منصة طبية عربية مهتمة بتقديم المحتوي الطبي الموثوق...
منصة طبية عربية مهتمة بتقديم المحتوي الطبي الموثوق...
التصلب الجانبي الضموري (ALS) هو اضطراب عصبي تدريجي يؤدي إلى ضعف العضلات وفقدان وظيفتها، مما يؤثر على الحركة والكلام والتنفس. يشمل العلاج إدارة الأعراض والرعاية الداعمة لتحسين نوعية حياة المرضى. تتسبب الحالة في تلف الخلايا العصبية في الدماغ والحبل الشوكي، مما يؤدي إلى صعوبات متزايدة في التحكم بالعضلات الإرادية. الأبحاث مستمرة لتطوير علاجات فعالة تبطئ تقدم المرض.
يُعرف ALS بتأثيره على الخلايا العصبية الحركية، مما يؤدي إلى تحديات كبيرة في الحركة والتنفس.
تحميل المقالة
التصلب الجانبي الضموري (ALS) هو اضطراب عصبي تنكسي يتميز بالتدهور التدريجي وموت الخلايا العصبية في الدماغ وجذع الدماغ والحبل الشوكي. تسهل الخلايا العصبية المشاركة في ALS التواصل بين الجهاز العصبي والعضلات الإرادية في الجسم (الخلايا العصبية الحركية).
عادة، ترسل الخلايا العصبية الحركية في الدماغ (الخلايا العصبية الحركية العلوية) رسائل إلى الخلايا العصبية الحركية في الحبل الشوكي وجذع الدماغ (الخلايا العصبية الحركية السفلية) التي تنقل الرسالة بعد ذلك إلى عضلات مختلفة. يؤثر ALS على كل من الخلايا العصبية الحركية العلوية والسفلية بحيث يتم interrupted انتقال الرسائل، وتضعف العضلات تدريجيًا وتتلاشى. ونتيجة لذلك، يتم فقدان القدرة على بدء الحركة الإرادية والتحكم فيها. يؤثر ALS على العضلات اللازمة لتحريك الذراعين والساقين، والتحدث والبلع، ودعم الرقبة والجذع، والتنفس.
تتطور أعراض ALS بمرور الوقت، وفي النهاية يؤدي المرض إلى فشل الجهاز التنفسي لأن الأفراد المصابين يفقدون القدرة على التحكم في عضلات الصدر والحجاب الحاجز. بالنسبة لمعظم أشكال ALS، فإن العلاجات المتاحة لإبطاء تقدم المرض (العلاج المعدل للمرض) لها تأثيرات متواضعة. يتركز الدعامة الأساسية لعلاج ALS على الرعاية متعددة التخصصات والسيطرة على الأعراض والرعاية الداعمة.
يسبب ALS مجموعة من أمراض الخلايا العصبية الحركية العلوية والسفلية، وتختلف الأعراض اعتمادًا على العضلات التي تتحكم فيها الخلايا العصبية المصابة وما إذا كانت الخلايا العصبية الحركية العلوية أو السفلية هي المتضررة في الغالب.
تشمل المظاهر الرئيسية لأمراض الخلايا العصبية الحركية العلوية ضعف العضلات، وزيادة قوة العضلات وتيبسها (التشنج)، وزيادة ردود الفعل (فرط المنعكسات)، والكلام والبلع غير الطبيعي. تسبب أمراض الخلايا العصبية الحركية السفلية ضعف العضلات وهزالها (الضمور)، وانخفاض قوة العضلات، وانخفاض ردود الفعل (نقص المنعكسات)، وارتعاش ألياف العضلات (الحزم)، وتشنجات العضلات، وتشوهات في الكلام والبلع والتنفس.
عندما يؤثر ALS على عضلات الأطراف والجذع، فإنه يؤدي إلى أعراض مثل صعوبة المشي أو السقوط وصعوبة أداء أنشطة الحياة اليومية. عندما يؤثر ALS على أعصاب الرأس والرقبة (الأعصاب القحفية)، فإنه يمكن أن يؤدي إلى أعراض bulbar، والتي تشمل صعوبة البلع (عسر البلع) أو التحدث (عسر التلفظ) وضعف عضلات الوجه أو اللسان. يمكن أن يؤدي عسر البلع إلى مضاعفات مثل صعوبة التغذية، والاختناق، وزيادة اللعاب أو سيلانه وفقدان الوزن. يمكن أن يؤدي عسر البلع أيضًا إلى الالتهاب الرئوي بسبب شفط محتويات الطعام (الالتهاب الرئوي الشفطي)، عندما يدخل الطعام أو السوائل إلى مجرى الهواء بسبب خلل وظيفي في البلع. يمكن أن تشمل أعراض Bulbar أيضًا عدم الثبات العاطفي الذي يتميز بنوبات من الضحك أو البكاء المفاجئ وغير المنضبط وغير المناسب (تأثير pseudobulbar).
على الرغم من أن أعراض ALS يمكن أن تبدأ في أي وقت في مرحلة البلوغ، إلا أنها تظهر بشكل شائع في الأفراد الذين تتراوح أعمارهم بين 55 و 75 عامًا. الأشكال الوراثية من ALS مع بداية الطفولة نادرة جدًا. في المراحل المبكرة من المرض، يمكن أن يعاني المرضى من أعراض الخلايا العصبية الحركية العلوية والسفلية أو كليهما. تبدأ الأعراض بشكل شائع في الأطراف (ALS ذو البداية الشوكية). يمكن أن تؤثر الأعراض التي تتطور في الأطراف على الأطراف العلوية والسفلية أو كليهما، وعادة ما تكون أكثر وضوحًا على جانب واحد (غير متماثل) في البداية. في وقت مبكر، يمكن أن تكون أعراض ALS خفية وتشمل ضعفًا طفيفًا في العضلات، وحركات اليد الخرقاء و/أو صعوبة في أداء المهام التي تتطلب حركات دقيقة للأصابع و/أو اليدين. قد يسبب ضعف العضلات في الساقين التعثر والسقوط.
يعاني حوالي ثلث المرضى في البداية من أعراض bulbar سائدة (ALS ذو البداية البصلية). في حالات أكثر ندرة، قد يعاني المرضى في البداية من أعراض تنفسية مثل ضيق التنفس (ضيق التنفس) بسبب ضعف عضلات الجهاز التنفسي. ALS هو مرض تنكسي عصبي، لذلك تتطور الأعراض وتزداد سوءًا بمرور الوقت؛ تصبح العضلات أكثر تضررًا وتشارك عضلات إضافية. قد يتطور المرض بسرعة أو ببطء. مع تقدم ALS، عادةً على مدار ثلاث إلى خمس سنوات، سيفقد الفرد تدريجيًا القدرة على الوقوف أو المشي. بمرور الوقت، سيحتاج العديد من المرضى إلى مساعدة ميكانيكية للتنفس ويكونون أكثر عرضة لخطر فشل الجهاز التنفسي. تعاني نسبة صغيرة من الأشخاص المصابين بـ ALS من استقرار تدريجي للأعراض وقد يحافظون على هذا المستوى (الاستقرار) لعدة أشهر أو نادرًا لسنوات.
على الرغم من أن ALS يُنظر إليه في الغالب على أنه مرض يصيب الخلايا العصبية الحركية، إلا أنه يمكن ملاحظة أعراض غير حركية في ما يصل إلى نصف الأفراد المصابين. في الواقع، يعاني حوالي 10% من المرضى في الوقت نفسه من مرض يُعرف باسم الخرف الجبهي الصدغي المتغير السلوكي (bvFTD) ويمكن أن يصابوا بضعف إدراكي وأعراض سلوكية مثل إزالة التثبيط والإفراط في تناول الطعام والسلوك القهري أو غير المناسب. تشمل الأعراض الأخرى غير الحركية التي يمكن رؤيتها في ALS ضعفًا إدراكيًا وتغيرات سلوكية تكون عادةً أقل وضوحًا من تلك الموجودة في المرضى الذين يعانون من FTD، وتغيرات مزاجية مثل الاكتئاب وتأثير pseudobulbar (كما هو موضح أعلاه). بالإضافة إلى ذلك، قد يكون المرضى الذين يعانون من ALS أكثر عرضة لخطر الإصابة بجلطات الدم بسبب انخفاض الحركة.
السبب الكامن وراء ALS السلبي للجينات (الذي يسمى غالبًا متقطعًا) غير معروف. يُعتقد أن الخلل الوظيفي في مجموعة متنوعة من الآليات الجزيئية المترابطة يساهم في المرض. تشمل هذه الآليات خلل وظيفي في توازن البروتين وطيّه ونقله، والتحفيز المفرط للخلايا العصبية (السمية المثيرة)، والإجهاد التأكسدي، والالتهاب العصبي، وخلل وظيفي في الميتوكوندريا (“محطة توليد الطاقة في الخلية”). في النهاية، تؤدي هذه التشوهات إلى تلف وموت الخلايا العصبية الحركية، وبالتالي تؤدي إلى أعراض ALS. العمر والتاريخ العائلي هما فقط من عوامل الخطر المؤكدة لـ ALS.
ما يقرب من 10 في المائة من جميع حالات ALS هي عائلية (وراثية) أو بسبب متغير جيني معين في جين مرتبط بـ ALS. تم ربط أكثر من 25 جينًا بالمرض. تتبع معظم الحالات العائلية نمطًا وراثيًا سائدًا، على الرغم من أن أنماط الوراثة المتنحية أو المرتبطة بـ X ممكنة أيضًا. ومع ذلك، فإن بعض الأفراد الذين لديهم متغير جيني مسبب للمرض (ممرض) لن يصابوا بالمرض (نفاذية غير كاملة). غالبًا لا يمكن التنبؤ بدقة بعمر الظهور وخصائص المرض بناءً على وجود متغير جيني معروف.
ينتج ALS العائلي بشكل شائع عن متغيرات في جين C9ORF72 في المجتمعات القوقازية. يمكن أن تسبب هذه المتغيرات ALS أو الخرف الجبهي الصدغي (FTD) أو كليهما. السبب الثاني الأكثر شيوعًا لـ ALS العائلي هو بسبب متغيرات في جين SOD1. ما يقرب من نصف حالات ALS العائلية ناتجة عن متغيرات في جيني SOD1 و C9ORF72، وينتج 20% أخرى عن متغيرات في الجينات المعروفة باسم TARDBP و FUS. ترتبط المتغيرات في هذه الجينات جميعها بأشكال سائدة من ALS العائلي.
تحدث الاضطرابات الوراثية السائدة عندما تكون نسخة واحدة فقط من متغير جيني مسبب للمرض ضرورية للتسبب في المرض. يمكن أن يكون المتغير الجيني موروثًا من أحد الوالدين أو يمكن أن يكون نتيجة لـ (de novo) متغير جيني جديد في الفرد المصاب لا يتم توارثه. خطر نقل المتغير الجيني من أحد الوالدين المصابين إلى الطفل هو 50% لكل حمل. الخطر هو نفسه بالنسبة للذكور والإناث.
ALS هو اضطراب نادر يتطور في 1.5 إلى 3 لكل 100000 شخص كل عام في أمريكا الشمالية وأوروبا. يتأثر ما يقرب من 30000 شخص في الولايات المتحدة، مع تقدير تشخيص 5000 حالة جديدة كل عام. يؤثر ALS على الذكور أكثر من الإناث، حيث أن حوالي 60% من الأفراد المصابين هم من الذكور. هناك حاجة إلى مزيد من البحث حول علم الأوبئة لـ ALS، حيث يتركز الغالبية العظمى من أبحاث علم الأوبئة على أمريكا الشمالية والسكان الأوروبيين.
متغيرات ALS
هناك العديد من الأنواع الفرعية لأمراض الخلايا العصبية الحركية التي تشترك في بعض الميزات المتداخلة وعلم الأمراض مع ALS. ترتبط أمراض الخلايا العصبية الحركية هذه عادةً بتشخيص أفضل مقارنةً بـ ALS الكلاسيكي. من الناحية البيولوجية، من غير الواضح ما إذا كانت هذه الكيانات موجودة على سلسلة متصلة مع ALS أو ما إذا كانت تمثل أمراضًا مختلفة بشكل واضح.
التصلب الجانبي الأولي (PLS) هو اضطراب عصبي نادر يتميز بفقدان تدريجي للخلايا العصبية الحركية العلوية. يسبب فقدان الخلايا العصبية الحركية العلوية تشنجًا وضعفًا في عضلات الذراعين والساقين، والتي يمكن أن تظهر على شكل مشي غير مستقر أو تعثر أو صعوبة في استخدام اليدين أو الذراعين. يسبب فقدان الخلايا العصبية الحركية العلوية في عضلات bulbar تشوهات في الكلام والبلع، على الرغم من أن أعراض bulbar ليست عادةً العرض الأولي لـ PLS. يؤدي PLS إلى إعاقة تدريجية ولكنه يتطور عادةً بشكل أبطأ بكثير من ALS. على عكس ALS، لا تتأثر الخلايا العصبية الحركية السفلية في PLS.
يشتمل الضمور العضلي التدريجي (PMA) على فقدان تدريجي للخلايا العصبية الحركية السفلية فقط. يتميز هذا المرض بضعف وضمور العضلات، وخاصة الساقين. يلاحظ انخفاض قوة العضلات وردود الفعل في الفحص. إذا لم تظهر أعراض الخلايا العصبية الحركية العلوية في غضون عامين، فمن غير المرجح أن يتطور ALS في المستقبل.
يؤثر الضمور البؤري أو أحادي الأطراف على الخلايا العصبية الحركية السفلية في منطقة واحدة فقط من الجسم، والأكثر شيوعًا في عضلات اليد والذراع. تتطور العضلات المصابة إلى ضمور وضعف. عادة ما يحدث الظهور في مرحلة البلوغ المبكرة. غالبًا ما يتطور المرض على مدى عدة أشهر ثم يترك المريض مع ضعف ثابت في الوظيفة.
اضطرابات أخرى ذات صلة
يمكن أن تظهر أعراض الاضطرابات التالية في بعض الأحيان بميزات مماثلة لـ ALS. قد تكون المقارنات مفيدة للتشخيص التفريقي.
ضمور العضلات الشوكي (SMA) هو مجموعة من الاضطرابات العصبية الوراثية النادرة التي تحدث في أغلب الأحيان في مرحلة الرضاعة وتتميز بالتدهور التدريجي للخلايا العصبية الحركية السفلية. يظهر SMA بشكل شائع في مرحلة الرضاعة أو الطفولة، ولكن يمكن اعتبار SMA الذي يظهر في مرحلة البلوغ في التشخيص التفريقي للمرضى الذين يعانون بشكل أساسي من أمراض الخلايا العصبية الحركية السفلية في الأطراف.
اعتلال الأعصاب الحركية متعدد البؤر (MMN) هو اضطراب نادر يتميز بخلل وظيفي في الخلايا العصبية الحركية السفلية، وخاصة في الذراعين والساقين. يعتبر الاضطراب وسيطًا مناعيًا، مما يعني وجود التهاب ناتج عن خلل في وظائف الجهاز المناعي ووجود أجسام مضادة ذاتية محددة تستهدف بروتينًا معينًا في الجسم. يعني مصطلح "متعدد البؤر" "ناشئ من موقعين تشريحيين أو أكثر". يتم اكتساب الاضطراب في مرحلة ما من حياة الشخص؛ لا يولد الشخص مصابًا بالاضطراب. عادةً ما يستجيب اعتلال الأعصاب الحركية متعدد البؤر للعلاج بالغلوبولين المناعي الوريدي (IVIG). يتم النظر في MMN في التشخيص التفريقي للمرضى الذين يعانون من ضعف الأطراف، وخاصة في اليدين، والنتائج التي تتفق مع خلل وظيفي في الخلايا العصبية الحركية السفلية في الفحص.
الشلل التشنجي الوراثي (HSP) هو مجموعة كبيرة من الاضطرابات الوراثية التي تؤثر بشكل أساسي على الخلايا العصبية الحركية العلوية. العرض الرئيسي لـ HSP هو صعوبة المشي بسبب ضعف العضلات والتشنج في الساقين. هناك أكثر من 80 نوعًا وراثيًا مختلفًا من HSP. قد يكون هناك اختلاف كبير في شدة ضعف الساق (يتراوح من لا شيء إلى ملحوظ)، ودرجة التشنج (تتراوح من الحد الأدنى إلى الشديد) وحدوث أعراض عصبية أخرى بين الأنواع الوراثية المختلفة من HSP، بالإضافة إلى الاختلافات في طبيعة وشدة الأعراض بين الأفراد الذين لديهم نفس النوع الوراثي من HSP. يتم النظر في HSP في التشخيص التفريقي للمرضى الذين يعانون من غلبة أعراض الخلايا العصبية الحركية العلوية، وخاصة في الساقين.
مرض كينيدي أو ضمور العضلات الشوكي البصلي هو اضطراب نادر مرتبط بـ X يسبب مرض الخلايا العصبية الحركية السفلية التدريجي وأعراض خلل وظيفي الأندروجين في الذكور البالغين.
ALS هو تشخيص سريري. هذا يعني أنه لا يوجد اختبار واحد يمكن أن يشخص المرض بشكل موثوق. لذلك يتركز تشخيص ALS على تاريخ المريض والفحص العصبي الدقيقين. قد تكون الاختبارات المعملية والتصويرية مفيدة لاستبعاد الحالات الأخرى اعتمادًا على العرض السريري. يتطلب تشخيص ALS تاريخًا من ضعف العضلات التدريجي المنتشر إلى منطقة تشريحية واحدة أو أكثر ودليل سريري على مرض الخلايا العصبية الحركية العلوية والسفلية، على الرغم من أن نوعًا واحدًا فقط من خلل الخلايا العصبية الحركية قد يكون سائدًا في المراحل المبكرة من مسار المرض (انظر قسم العلامات والأعراض أعلاه لمزيد من التفاصيل حول المظاهر السريرية لمرض الخلايا العصبية الحركية العلوية والسفلية).
يمكن للدراسات التشخيصية الكهربية مثل تخطيط كهربية العضل (EMG) ودراسات توصيل الأعصاب (NCS)، التي تقيم انتقال الدافع العصبي إلى العضلات وتوصيل الدافع العصبي عبر الخلايا العصبية، أن تكمل الفحص البدني وتظهر المزيد من الأدلة على خلل الخلايا العصبية الحركية. غالبًا ما يتم إجراء تصوير للدماغ، مثل التصوير بالرنين المغناطيسي (MRI)، في المرضى الذين يشتبه في إصابتهم بـ ALS. على الرغم من أنه يمكن رؤية بعض مستويات ضمور الدماغ في ALS، إلا أن التصوير يتم إجراؤه في الغالب لاستبعاد الأسباب الأخرى لمرض الخلايا العصبية الحركية. الاختبارات الجينية مفيدة بشكل خاص في حالات ALS العائلي المشتبه بها. يجب تقديم الاختبارات الجينية لجميع الأفراد الذين تم تشخيص إصابتهم بـ ALS. التأخير في التشخيص هو مشكلة شائعة في ALS، بمتوسط تأخير في التشخيص لمدة عام واحد من ظهور الأعراض.
يتطلب علاج ALS عمومًا اتباع نهج متعدد التخصصات ويجب أن يشمل بشكل خاص أطباء الأعصاب وأخصائيي العلاج الطبيعي وأخصائيي أمراض النطق وأطباء الرئة ومعالجي الرئة والأخصائيين الاجتماعيين الطبيين وأخصائيي التغذية وعلماء النفس والممرضات المتخصصات. ترتبط الرعاية متعددة التخصصات لـ ALS بتحسين البقاء على قيد الحياة ورضا المرضى.
هناك مكونان رئيسيان لعلاج ALS: العلاج الذي يبطئ تقدم المرض (العلاج المعدل للمرض) والعلاج الذي يساعد في إدارة الأعراض وتحسين نوعية الحياة (العلاج الداعم). لسوء الحظ، لا يوجد علاج لـ ALS.
العلاج المعدل للمرض
كان عقار ريلوزول (Rilutek) أول دواء يتم الموافقة عليه من قبل إدارة الغذاء والدواء الأمريكية (FDA) لعلاج ALS. في التجارب السريرية، تبين أن ريلوزول يطيل البقاء على قيد الحياة بمتوسط ثلاثة إلى خمسة أشهر، على الرغم من أنه لم يؤخر بشكل كبير تدهور العضلات.
تمت الموافقة على إيدارافون (Radicava) كعلاج معدل للمرض في بعض البلدان. أظهرت إحدى الدراسات أنه أبطأ معدل التدهور الوظيفي في المرضى الذين يعانون من ALS المبكر، على الرغم من أن نتائج الدراسات التأكيدية الأكبر لم تكرر هذه النتيجة.
في عام 2023، تمت الموافقة على توفيرسين (Qalsody) من قبل إدارة الغذاء والدواء الأمريكية لعلاج المرضى الذين يعانون من متغير مسبب للمرض في جين ديسموتاز الفائق الأكسيد 1 (SOD1) (SOD1-ALS). ثبت أن هذا الدواء يبطئ التدهور الوظيفي ويمكن أن يثبت المرض على المدى الطويل.
العلاج العرضي
يتكون العلاج العرضي لـ ALS من مكونين رئيسيين: الأدوية والإدارة غير الدوائية.
يمكن استخدام العديد من الأدوية للمساعدة في تخفيف أعراض ALS. يمكن التحكم في تشنج العضلات والوخز العضلي باستخدام مرخيات العضلات مثل باكلوفين أو تيزانيدين أو ديازيبام. في بعض المرضى الذين يعانون من تشنج شديد ومعيق، يمكن إعطاء باكلوفين مباشرة في القناة الشوكية (الإعطاء داخل القراب) بجهاز يعرف باسم مضخة داخل القراب. قد يستفيد بعض الأفراد الذين يعانون من التشنج أيضًا من العلاج بالقنب. يمكن علاج تشنجات العضلات، التي قد تكون مؤلمة، بأدوية مثل كبريتات الكينين أو ليفيتيراسيتام أو ميكسيليتين. قد يصاب بعض المرضى الذين يعانون من ALS بفرط إفراز اللعاب (سيلان اللعاب) ويكونون غير قادرين على إدارة تجمع الإفرازات؛ يمكن التحكم في ذلك باستخدام أدوية مثل الأتروبين أو سكوبولامين أو أميتريبتيلين أو جليكوبيرولات أو حقن توكسين البوتولينوم. يمكن أن تكون أجهزة الشفط الفموية مفيدة أيضًا. يمكن التحكم في التغيرات المزاجية مثل الاكتئاب أو الأعراض السلوكية المتعلقة بالخرف الجبهي الصدغي باستخدام مضادات الاكتئاب مثل مثبطات استرداد السيروتونين الانتقائية (SSRIs). قد يعاني بعض المرضى الذين يعانون من ALS من الألم لأسباب مختلفة، والتي يمكن إدارتها باستخدام العديد من الأدوية اعتمادًا على نوع الألم.
العلاج الطبيعي والمهني مهم جدًا ويجب أن يتكون من تمارين يومية لمدى الحركة. يمكن أن تساعد هذه التمارين في الحفاظ على مرونة المفاصل المصابة ومنع تثبيت العضلات (التقلصات). من الضروري أيضًا أن يحافظ الأشخاص المصابون بـ ALS على التغذية السليمة. يعتبر فقدان الوزن مؤشرًا مستقلاً على سوء التشخيص في ALS. يجب اختيار الأطعمة اللينة بعناية للمرضى الذين يعانون من عسر البلع. عندما لا يمكن الحفاظ على التغذية والسوائل الكافية بسبب عسر البلع، يمكن التفكير في أنبوب تغذية المعدة. يمكن أن يكون علاج النطق وأجهزة الاتصال المعززة مفيدًا للأفراد الذين يعانون من عسر التلفظ.
بمجرد أن يصاب الأفراد بضعف في عضلات الجهاز التنفسي، يكون التهوية بالضغط الإيجابي غير الغازي (NIPPV) مفيدًا للمساعدة في التنفس. أجهزة المساعدة على السعال مفيدة أيضًا لإزالة الإفرازات. في النهاية، يتطور ضعف الجهاز التنفسي إلى درجة لا يستطيع فيها المرضى التنفس بمفردهم ويختار بعض المرضى متابعة فغر الرغامي والتهوية الميكانيكية الدائمة. بالنسبة للمرضى الذين يقررون عدم الخضوع للتهوية الميكانيكية، يمكن لخدمات الرعاية التلطيفية المنزلية توفير الرعاية الداعمة والمساعدة في إجراءات الراحة.
