منصة طبية عربية مهتمة بتقديم المحتوي الطبي الموثوق...
منصة طبية عربية مهتمة بتقديم المحتوي الطبي الموثوق...
متلازمة درافيت هي شكل حاد من الصرع يتميز بنوبات متكررة وطويلة الأمد غالبًا ما تثيرها درجة حرارة الجسم المرتفعة، وتأخر النمو، وضعف الكلام، والرنح، وانخفاض التوتر العضلي، واضطرابات النوم، ومشاكل صحية أخرى.
يعتبر هذا المرض اعتلال دماغي صرعي واعتلال قناة أيونية، حيث تساهم آثار الطفرة في قناة الصوديوم في هذا الاضطراب بشكل مستقل عن النوبات.
تبدأ المتلازمة خلال السنة الأولى من عمر الرضيع السليم، وعادةً ما تكون بنوبة ارتجاجية توترية عامة أو نصفية وغالبًا ما تكون مطولة (أكثر من 5 دقائق).
التشخيص يتم سريريًا، والعلاج يهدف إلى تقليل النوبات باستخدام الأدوية المناسبة واتباع نظام غذائي كيتوني، بالإضافة إلى تحفيز العصب المبهم.
المتابعة الدورية مع الفريق الطبي المختص ضرورية لتحسين جودة حياة المرضى.
متلازمة درافيت (DS) هي شكل حاد من الصرع يتميز بنوبات متكررة وطويلة الأمد غالبًا ما تثيرها درجة حرارة الجسم المرتفعة (فرط الحرارة)، وتأخر النمو، وضعف الكلام، والرنح، وانخفاض التوتر العضلي، واضطرابات النوم، ومشاكل صحية أخرى. يُعتقد أن DS يقع في الطرف الحاد من مجموعة من الاضطرابات المرتبطة بالتغيرات (الطفرات) في الجينات الخاصة بقناة أيونات الصوديوم. قناة أيونات الصوديوم هي هيكل مسامي بوابي في غشاء الخلية ينظم حركة أيونات الصوديوم داخل وخارج الخلية، مما يساعد على نشر الإشارات الكهربائية على طول الخلايا العصبية. تعتبر قنوات أيونات الصوديوم مكونات أساسية لأي نسيج يتطلب إشارات كهربائية بما في ذلك الدماغ والقلب. أكثر من 80% من مرضى متلازمة درافيت لديهم طفرة في جين SCN1A (Rosander 2015)، ولكن ليست كل طفرات SCN1A تؤدي إلى متلازمة درافيت. تعتبر DS اعتلال دماغي صرعي، أو اضطراب في الدماغ بسبب النوبات. بالإضافة إلى ذلك، يعتبر "اعتلال قناة" لأن آثار الطفرة على قناة الصوديوم يبدو أنها تساهم في الاضطراب بشكل مستقل عن النوبات.
تظهر DS خلال السنة الأولى من عمر الرضيع السليم، وعادةً ما تكون بنوبة ارتجاجية توترية عامة أو نصفية وغالبًا ما تكون مطولة (أكثر من 5 دقائق). الشلل التشنجي المستمر، أو النوبة التي تستمر لأكثر من 5 دقائق وأحيانًا 30 دقيقة أو أكثر، أمر شائع، خاصة في السنوات الأولى، ويتطلب تدخلًا طبيًا طارئًا. تظهر أنواع أخرى من النوبات بما في ذلك الرمع العضلي، والغياب اللانمطي، والنوبات الجزئية المعقدة قبل سن 5 سنوات (Wirrell 2017).
عادةً ما يكون تخطيط كهربية الدماغ (EEG) والتصوير والتطور طبيعيًا في البداية، ولكن غالبًا ما تظهر تخطيطات كهربية الدماغ غير الطبيعية والتأخرات التنموية في السنتين الثانية والثالثة من العمر (Wirrell 2017). يمكن أن يتراوح التأخير من خفيف (نادر) إلى متوسط/شديد (شائع)، ويعتمد معظم المرضى البالغين على مقدمي الرعاية (Catarino 2011).
غالبًا ما يكون عدم التناسق (الرنح) وانخفاض قوة العضلات (نقص التوتر) واضحًا في السنوات الأولى ويظل سمة مميزة للمتلازمة طوال الحياة (Villas 2017). قد تتفاقم المشية بمرور الوقت مما يؤدي إلى انخفاض القدرة على الحركة في فترة المراهقة. غالبًا ما يُلاحظ تأخر الكلام قبل سن عامين. يوصى بالعلاج الطبيعي والمهني وعلاج النطق (Wirrell 2017). تشمل الخصائص الشائعة الأخرى والمشاكل الصحية مشاكل سلوكية ومشاكل في النمو والتغذية واضطرابات في الجهاز العصبي اللاإرادي الذي ينظم أشياء مثل درجة حرارة الجسم والتعرق (Lagae 2018).
معدل الوفيات مرتفع في متلازمة درافيت مقارنة بالموجود في عموم السكان من مرضى الصرع. تتراوح تقديرات الوفيات من 15% إلى 20% بحلول مرحلة البلوغ. الموت المفاجئ غير المتوقع في الصرع (SUDEP) هو السبب الأكثر شيوعًا للوفاة ويحدث عادةً أثناء النوم. السبب الثاني الأكثر شيوعًا للوفاة هو الشلل التشنجي المستمر (SE) والمضاعفات الناتجة عن SE (Cooper 2016).
• كاربامازيبين
• أوكسكاربازيبين
• لاموتريجين
• فيجاباترين
• الفينيتوين (يجب تجنبه كدواء يومي ولكن قد يكون مفيدًا في علاج الشلل التشنجي المستمر)
تشمل الحالات الأخرى التي يُعتقد أنها تقع على طيف الاضطرابات المرتبطة بـ SCN1A (بترتيب زيادة الشدة):
• النوبات الحموية (FS)
• النوبات الحموية زائد (FS+)
• الصرع العام (أحيانًا وراثي) مع النوبات الحموية زائد (GEFS+)
• صرع الطفولة المستعصي مع النوبات الارتجاجية التوترية المعممة (ICE-GTC)
• متلازمة درافيت
متوسط العمر عند بدء النوبة هو 5.2 أشهر، بمدى يتراوح بين 1-18 شهرًا، ولكن غالبًا ما يكون أقل من 12 شهرًا (Cetica 2017، Wirrell 2017). غالبًا ما تكون النوبة الأولى مطولة، إما من النوع الارتجاجي التوتري العام أو النصفية، وقد تكون مصحوبة أو غير مصحوبة بالحمى. قد تحدث أيضًا نوبات أقصر. فرط الحرارة، أو ارتفاع درجة الحرارة، هو محفز شائع للنوبات في DS، ويظهر المرضى حساسية متزايدة تجاه الحمامات الدافئة والحمى والجهد وأشكال أخرى من ارتفاع درجة الحرارة (Wirrell 2017).
تظهر النوبات الرمعية العضلية، عندما تحدث، عادةً بحلول سن عامين ولكنها ليست مطلوبة للتشخيص. تحدث عمومًا نوبات غير تشنجية (حالة انسداد) ونوبات بؤرية مع ضعف الوعي ونوبات غياب غير نمطية بعد عامين. نوبات الغياب النموذجية والتشنجات الصرعية غير شائعة. غالبًا ما يكون تخطيط كهربية الدماغ الأولي والتصوير المقطعي المحوسب والتصوير بالرنين المغناطيسي والبزل الشوكي طبيعيًا، على الرغم من أن التباطؤ في الخلفية قد يكون واضحًا إذا تم إجراؤه بعد النوبة. قد تُظهر تخطيطات كهربية الدماغ اللاحقة تباطؤًا منتشرًا و/أو تفريغات معممة بينما يظل التصوير الآخر طبيعيًا. قد يُظهر التصوير بالرنين المغناطيسي ضمورًا معمماً خفيفًا أو تصلبًا في الحصين لاحقًا في الحياة. عادةً ما يكون النمو على المسار الصحيح خلال السنة الأولى ولكن غالبًا ما يظهر التأخير في السنتين الثانية والثالثة من العمر وعادة ما يكون واضحًا بحلول سن 18-60 شهرًا (Wirrell 2017).
في الأطفال الأكبر سنًا والبالغين، تستمر النوبات، على الرغم من أن الشلل التشنجي المستمر يصبح أقل تكرارًا مع مرور الوقت. التأخر في النمو، وضعف الكلام، والمشية المنحنية، ونقص التوتر، ونقص التنسيق، وضعف البراعة واضح.
يجب أن يخضع أي مريض لديه تاريخ سريري يوحي بـ DS لاختبارات جينية لـ SCN1A و/أو جينات أخرى متعلقة بالصرع. يمكن أن يساعد وجود طفرة SCN1A في تأكيد التشخيص، ولكن وجود طفرة وحده لا يكفي للتشخيص، ولا يستبعد غياب الطفرة التشخيص. يعتقد معظم الخبراء أن الرضيع الذي يعاني من نوبتين ارتجاجيتين توتريتين معممتين أو نصفيتين مطولتين مع أو بدون حمى قبل سن 12 شهرًا يجب أن يخضع لاختبارات جينية (Wirrell 2017).
ترتبط متلازمة درافيت بطفرة في جين SCN1A في 80-90% من الحالات (Rosander 2015). يستمر تحسين الاختبارات الجينية بما في ذلك تحديد الازدواجية والحذف والفسيفساء في زيادة هذه النسبة (Djemie 2016). تم ربط الطفرات الخاطئة (40%) والهراء (20%) والتحول الإطاري (20%) والتكرارات/الحذف (7%) وطفرات موقع الربط (10%) بمتلازمة درافيت. (يتوفر وصف لأنواع مختلفة من الطفرات الجينية هنا: https://ghr.nlm.nih.gov/primer/mutationsanddisorders/possiblemutations)
غالبًا ما ترتبط العروض التقديمية الأخف (الأنماط الظاهرية) للحالات المرتبطة بـ SCN1A بطفرات خاطئة، ولكن لا يرتبط نوع الطفرة ولا الموقع على الجين بالشدة السريرية لـ DS. (gzneurosci.com/scn1adatabase/by_im_phenotype.php)
يبدو أن 90% من الطفرات تظهر من جديد، أو جديدة على الطفل وليست موروثة من أحد الوالدين. في الحالات الموثقة لطفرات SCN1A الموروثة، يكون لدى الوالد شكل أخف من الصرع أو لا تظهر عليه أعراض عصبية، بينما يظهر على الطفل DS. اكتشف الاختبار المحسن طفرات الفسيفساء في الآباء الذين كانت نتائج اختبارهم سلبية سابقًا لطفرة SCN1A. الفسيفساء هي حالة تختلف فيها بعض الخلايا داخل الشخص وراثيًا عن الخلايا الأخرى داخل نفس الشخص. يمكن أن يحدث هذا بعد الإخصاب بفترة وجيزة، عندما تخضع خلية واحدة داخل مجموعة من الخلايا لطفرة عفوية. فقط الخلايا المنحدرة من تلك الخلية المتحولة ستحمل الطفرة: ستؤدي الخلايا غير المتحولة إلى ظهور خلايا صحية، وبالتالي قد يكون لدى الفرد المتطور تركيبة مختلفة قليلاً لخلاياه.
خطر التكرار هو 50% في العائلات التي لديها طفرات SCN1A موروثة. نظرًا لتحديد الفسيفساء وإمكانية حدوث طفرات في خلايا البويضات أو الحيوانات المنوية (طفرات الخط الجنسي)، فإن خطر التكرار حتى للطفرات التي تظهر من جديد ظاهريًا مرتفع فوق ذلك الموجود لدى عامة الناس، وبالتالي يوصى بالاستشارة الوراثية.
تم ربط جينات أخرى بـ DS بما في ذلك SCN2A وSCN8A وGABRA1 وGABARG2 وPCDH19 وSTXBP1 وSCN1B، ولكن العرض السريري في هذه الحالات غالبًا ما يكون غير نمطي إلى حد ما بالنسبة لـ DS (Wirrell 2017).
تصيب متلازمة درافيت ما يقدر بنحو 1:15,700 فرد في الولايات المتحدة، أو 0.0064% من السكان (Wu 2015). ما يقرب من 80-90% من هؤلاء، أو 1:20,900 فرد، لديهم طفرة SCN1A وتشخيص سريري لـ DS. يمثل هذا ما يقدر بنحو 0.17% من جميع حالات الصرع.
قد يتم تشخيص مرضى متلازمة درافيت بشكل خاطئ على أنهم مصابون بالصرع الرمعي العضلي، ومتلازمة لينوكس-غاستو، والصرع الرمعي العضلي للرضع، والصرع الوراثي مع النوبات الحموية زائد، والنوبات الحموية غير النمطية، واضطرابات الميتوكوندريا. بالإضافة إلى ذلك، قد يتم تشخيص بعض الأطفال بالصرع البؤري. على العكس من ذلك، قد يتم تشخيص مرضى الصرع الرمعي العضلي، والصرع الرمعي العضلي للرضع، والصرع المرتبط بـ PCDH19 بشكل خاطئ على أنهم مصابون بمتلازمة درافيت (Wirrell 2017). يعد الفحص الدقيق للتاريخ السريري والتقدم المميز لمتلازمة درافيت أمرًا مهمًا لإجراء تشخيص تفريقي.
تم الإبلاغ عن العديد من الجينات بما في ذلك SCN2A وSCN8A وGABRA1 وGABARG2 وSTXBP1 وPCDH19 وSCN1B في مرضى DS الذين كانت نتائج اختبارهم سلبية لطفرات SCN1A. ومع ذلك، فإن العرض السريري في معظم هذه الحالات غير نمطي بالنسبة لـ DS (Wirrell 2017).
متلازمة درافيت هي تشخيص سريري. العرض فريد ومميز، ووفقًا لإجماع عام 2017 لعلماء الأعصاب في أمريكا الشمالية ذوي الخبرة في DS، يشمل:
• بداية نموذجية بين 1 و 18 شهرًا، غالبًا <12 شهرًا، بمتوسط 5.2 (Cetica 2017، Wirrell 2017)
• نوبات ارتجاجية توترية أو نصفية متكررة، غالبًا ما تكون مطولة ولكن قد تكون قصيرة
• ظهور نوبات رمعية عضلية بحلول سن عامين، تليها حالة انسداد، ونوبات بؤرية مع ضعف الوعي، ونوبات غياب غير نمطية.
• يؤدي فرط الحرارة إلى تحفيز النوبات لدى معظم المرضى (بسبب المرض والتطعيم والحمامات الدافئة والجهد وما إلى ذلك) قد تشمل المحفزات الأخرى أنماطًا بصرية أو حساسية للضوء وتناول الطعام وحركات الأمعاء
• نمو طبيعي وفحص عصبي وتصوير بالرنين المغناطيسي ونتائج تخطيط كهربية الدماغ طبيعية أو غير محددة عند البدء
في الأطفال الأكبر سنًا والبالغين:
• استمرار النوبات، التي قد تكون أو لا تكون مطولة. يصبح الشلل التشنجي المستمر أقل تكرارًا مع مرور الوقت وقد لا يكون واضحًا بحلول مرحلة الشباب
• قد ينخفض فرط الحرارة كمحفز للنوبات مع تقدم عمر المريض
• تفاقم النوبات مع استخدام عوامل قناة الصوديوم
• إعاقة ذهنية واضحة بحلول 18-60 شهرًا
• مشية منحنية ونقص توتر وعدم تنسيق وضعف البراعة
• قد يكون التصوير بالرنين المغناطيسي طبيعيًا أو يُظهر ضمورًا معمماً خفيفًا و/أو تصلبًا في الحصين
• قد يُظهر تخطيط كهربية الدماغ تباطؤًا منتشرًا في الخلفية مع تفريغات بين النوبات متعددة البؤر و/أو معممة.
العلاج على الرغم من عدم وجود علاج لمتلازمة درافيت، إلا أن معظم العلاجات تهدف إلى تقليل النوبات. تشمل أدوية الخط الأول المضادة للنوبات كلوبازام (أونفي، فريزيوم) وحمض فالبرويك (ديباكوت، ديباكين). تشمل علاجات الخط الثاني ستيريبينتول (دياكوميت)، وتوبيرامات (توباماكس)، والنظام الغذائي الكيتوني. قد تكون الاختلافات في النظام الغذائي الكيتوني بما في ذلك نظام أتكنز المعدل مفيدة أيضًا في DS. تشمل علاجات الخط الثالث كلونازيبام (كلونوبين)، وليفيتيراسيتام (كيبرا)، وزونيساميد (زونيجران)، وإيثوسوكسيميد (زارونتين)، ومحفز العصب المبهم (VNS) (Wirrell 2017).
في عام 2018، تمت الموافقة على Epidiolex (كانابيديول أو CBD) من قبل إدارة الغذاء والدواء الأمريكية (FDA) لعلاج النوبات المرتبطة بمتلازمة درافيت في المرضى الذين تتراوح أعمارهم بين عامين وما فوق. كان Epidiolex هو أول منتج معتمد من إدارة الغذاء والدواء الأمريكية لعلاج متلازمة درافيت. أيضًا في عام 2018، تمت الموافقة على Dicomit (ستيريبينتول) لعلاج النوبات المرتبطة بمتلازمة درافيت في المرضى الذين تتراوح أعمارهم بين عامين وما فوق والذين يتناولون أيضًا كلوبازام.
في الآونة الأخيرة، في عام 2020، تمت الموافقة على Fintepla (فينفلورامين) لعلاج النوبات المرتبطة بمتلازمة درافيت في المرضى الذين تتراوح أعمارهم بين عامين وما فوق.
تشمل الأدوية التي لا ينبغي استخدامها في DS حاصرات قنوات الصوديوم مثل كاربامازيبين (تيجريتول)، أوكسكاربازيبين (تريليبتال)، لاموتريجين (لاميكتال)، فيجاباترين (سابريل)، روفيناميد (بانزل)، فينيتوين (ديلانتين)، فوسفيينيتوين (سيريبيكس، بروديلانتين). لاحظ أنه يجب تجنب الفينيتوين والفوسفيينيتوين كدواء يومي ولكن فعاليتهما في العلاج الطارئ للشلل التشنجي المستمر غير واضحة.
الشلل التشنجي المستمر شائع في DS ويجب تدريب مقدمي الرعاية على إعطاء الأدوية في المنزل لوقف النوبات المطولة. غالبًا ما يستخدم الديازيبام الشرجي وميدازولام الشدقي (عن طريق الفم) أو داخل الأنف (عن طريق الأنف).
