منصة طبية عربية مهتمة بتقديم المحتوي الطبي الموثوق...
منصة طبية عربية مهتمة بتقديم المحتوي الطبي الموثوق...
متلازمة أندرسن-طويل هي اضطراب وراثي نادر يتميز بنوبات ضعف العضلات والشلل، بالإضافة إلى تشوهات في نظام القلب الكهربائي، مما يؤدي إلى عدم انتظام ضربات القلب وملامح وجه وهيكل عظمي مميزة. تتفاوت الأعراض والشدة بشكل كبير بين الأفراد، وحتى بين أفراد الأسرة الواحدة. قد لا تظهر جميع السمات المميزة على بعض الأشخاص، وقد تكون السمات الوجهية خفيفة بحيث لا يمكن ملاحظتها في بعض الأحيان. في بعض الحالات، تنجم المتلازمة عن تغيرات في جين KCNJ2، وقد تحدث هذه التغيرات بشكل عشوائي أو تورث بطريقة وراثية سائدة. يُعرف هذا المتلازمة أيضًا باسم متلازمة QT الطويلة النوع 7، ولكن الأبحاث الحديثة أظهرت أن فترة QT قد لا تكون مطولة بشكل ملحوظ في معظم الحالات، بينما قد يكون الفاصل الزمني Q-U هو الأكثر وضوحًا.
تحميل المقالة
متلازمة أندرسن-طويل هي اضطراب وراثي نادر يتميز بنوبات من ضعف العضلات والشلل الدوري، وتشوهات في النظام الكهربائي للقلب التي قد تسبب اضطرابات في ضربات القلب (عدم انتظام ضربات القلب)، ومجموعة متنوعة من السمات الوجهية والهيكلية المميزة. يمكن أن تختلف الأعراض المحددة وشدتها بشكل كبير من شخص لآخر، حتى بين أفراد نفس العائلة. قد لا تظهر جميع العلامات المميزة على بعض الأشخاص. قد تكون السمات الوجهية المميزة خفيفة جدًا بحيث لا يتم ملاحظتها في بعض الأحيان. في بعض الحالات، تحدث متلازمة أندرسن-طويل بسبب تغيرات (متغيرات أو طفرات) في جين KCNJ2.
قد تحدث الطفرات في جين KCNJ2 بشكل عشوائي (طفرة جديدة) دون أن يتم توارثها أو قد يتم توارثها بطريقة وراثية سائدة.
تسمى متلازمة أندرسن-طويل أحيانًا بمتلازمة QT الطويلة النوع 7 لأن بعض الأشخاص الذين تم الإبلاغ عنهم في التقارير الأولى عن الاضطراب كان لديهم فترة QT طويلة، والتي يتم قياسها على مخطط كهربية القلب وتشير إلى أن عضلة القلب تستغرق وقتًا أطول من المعتاد لإعادة الشحن بين النبضات. ومع ذلك، أظهرت التقارير السريرية اللاحقة أن فترة QT ليست طويلة أو طويلة بشكل طفيف فقط في معظم الحالات.
بدلاً من ذلك، تكون فترة Q-U طويلة بشكل ملحوظ. يسجل مخطط كهربية القلب (EKG أو ECG) النشاط الكهربائي للقلب ويتكون من موجات وفترات زمنية تمثل مراحل مختلفة من الدورة القلبية. تعكس الفترة P-R الوقت الذي يستغرقه الدافع الكهربائي للانتقال من الأذينين إلى البطينين. يمثل مركب QRS إزالة الاستقطاب البطيني، أي تقلص البطينين. تقيس الفترة QT من بداية مركب QRS إلى نهاية الموجة T، وتشمل كلاً من إزالة الاستقطاب وإعادة استقطاب البطينين. في بعض الحالات، تظهر موجة U بعد الموجة T، ولا يزال السبب الدقيق لها غير معروف، على الرغم من أنها مرتبطة بإعادة الاستقطاب المتأخرة لبعض الألياف البطينية. تمتد الفترة Q-U، إذن، من بداية الموجة Q إلى نهاية الموجة U، وتمثل النشاط الكهربائي البطيني بأكمله، بما في ذلك المراحل المتأخرة من إعادة الاستقطاب. هذه الفترة الزمنية لها أهمية في أمراض مثل متلازمة أندرسن-طويل، حيث تكون الموجة U بارزة وقد تبدو فترة QT طبيعية، مما يخفي إعادة الاستقطاب غير الطبيعية التي لا تظهر إلا عند قياس الفترة Q-U. انظر إلى الشكل الذي يوضح الفترات الزمنية والموجات الموجودة في مخطط كهربية القلب.
بالإضافة إلى ذلك، ترتبط متلازمة أندرسن-طويل بأعراض إضافية بخلاف اضطرابات النظام الكهربائي للقلب. على الرغم من تصنيفها كشكل من أشكال متلازمة QT الطويلة، إلا أنها انفصلت حاليًا عن متلازمات QT الطويلة التقليدية.
يمكن أيضًا تصنيف متلازمة أندرسن-طويل كشكل من أشكال الشلل الدوري، وهي مجموعة من الاضطرابات العصبية والعضلية النادرة التي تتميز بنوبات من الضعف أو الشلل. تُستخدم المصطلحات متلازمة أندرسن-طويل من النوع 1 أو النوع 2 أيضًا في الأدبيات الطبية. يشير النوع 1 إلى الحالات التي تسببها متغير معروف من جين KCNJ2؛ يشير النوع 2 إلى الحالات التي لا يوجد بها متغير محدد في KCNJ2.
• متلازمة أندرسن
• ATS
• متلازمة QT الطويلة النوع 7
• LQTS7
تتميز متلازمة أندرسن-طويل بثلاث خصائص رئيسية (أي الثالوث السريري): الشلل الدوري، تشوهات القلب وعدم انتظام ضربات القلب، والخصائص الجسدية المميزة. ومع ذلك، فإن هذا الاضطراب شديد التباين ولا يصاب جميع الأشخاص المصابين بالأعراض الثلاثة المميزة. يمكن أن تختلف المتلازمة بشكل كبير في الأعراض وفي شدتها من شخص لآخر، حتى بين أفراد نفس العائلة.
على الرغم من أن الباحثين قد وضعوا متلازمة واضحة بأعراض مميزة أو "أساسية"، إلا أن الكثير عن هذا الاضطراب لا يزال غير مفهوم تمامًا. تمنع عدة عوامل، مثل العدد الصغير من الحالات التي تم تحديدها، ونقص الدراسات السريرية الشاملة، وإمكانية وجود جينات أخرى تؤثر في هذا الاضطراب، الأطباء من تطوير صورة كاملة للأعراض المرتبطة والتشخيص. لذلك، من المهم الإشارة إلى أن الأفراد المصابين قد لا تظهر عليهم جميع الأعراض الموصوفة أدناه. يجب على الآباء التحدث مع طبيب أطفالهم حول حالتهم المحددة والأعراض المرتبطة والتشخيص العام.
قد تشمل العلامات والأعراض:
• نوبات مؤقتة من ضعف العضلات الرخوة أو الشلل، والمعروفة باسم الشلل الدوري. الساقان هما الأكثر شيوعًا، ويمكن أن تتراوح الشدة من ضعف خفيف إلى عدم القدرة على المشي دون مساعدة. الأذرع واليدين والساقين والقدمين تتأثر بشكل شائع. يختلف تكرار النوبات ومدتها بين الأشخاص وبين النوبات لدى نفس الشخص. قد تستمر بعض النوبات لبضع دقائق أو ساعات فقط؛ وقد يستمر البعض الآخر لأيام. قد تحدث النوبات دون سابق إنذار (تلقائيًا)، ولكنها قد تحدث أيضًا بعد ممارسة التمارين الرياضية لفترة طويلة، أو الراحة لفترة طويلة (على سبيل المثال، عند الاستيقاظ في الصباح)، أو الراحة بعد ممارسة الرياضة، أو قضاء الكثير من الوقت دون تناول الطعام، أو تناول وجبة كبيرة، أو الإجهاد العاطفي. قد يختلف التكرار من مرة واحدة في اليوم إلى مرة واحدة في السنة. ضعف خفيف ولكنه دائم بين النوبات يتقدم ببطء مع تقدم العمر.
• الساقان هما الأكثر شيوعًا، ويمكن أن تتراوح الشدة من ضعف خفيف إلى عدم القدرة على المشي دون مساعدة
• الأذرع واليدين والساقين والقدمين تتأثر بشكل شائع
• يختلف تكرار النوبات ومدتها بين الأشخاص وبين النوبات لدى نفس الشخص. قد تستمر بعض النوبات لبضع دقائق أو ساعات فقط؛ وقد يستمر البعض الآخر لأيام
• قد تستمر بعض النوبات لبضع دقائق أو ساعات فقط؛ وقد يستمر البعض الآخر لأيام
• قد تحدث النوبات دون سابق إنذار (تلقائيًا)، ولكنها قد تحدث أيضًا بعد ممارسة التمارين الرياضية لفترة طويلة، أو الراحة لفترة طويلة (على سبيل المثال، عند الاستيقاظ في الصباح)، أو الراحة بعد ممارسة الرياضة، أو قضاء الكثير من الوقت دون تناول الطعام، أو تناول وجبة كبيرة، أو الإجهاد العاطفي
• قد يختلف التكرار من مرة واحدة في اليوم إلى مرة واحدة في السنة
• ضعف خفيف ولكنه دائم بين النوبات يتقدم ببطء مع تقدم العمر.
في معظم الحالات، قد يرتبط الشلل الدوري بانخفاض مستويات البوتاسيوم في الدم (نقص بوتاسيوم الدم)، وهي نتيجة شائعة في الأشكال الأخرى من الشلل الدوري. ومع ذلك، فقد كان لدى بعض الأشخاص الذين يعانون من الشلل الدوري مستويات طبيعية أو حتى مرتفعة من البوتاسيوم (فرط بوتاسيوم الدم). يمكن أن تؤثر المستويات المنخفضة من البوتاسيوم أيضًا على وظيفة خلايا عضلة القلب.
قد يعاني الأشخاص المصابون من اضطرابات في النظم الطبيعي للقلب (عدم انتظام ضربات القلب)، والتي قد تشمل نبضات سريعة بشكل غير طبيعي تنشأ في الحجرة السفلية من القلب (تسرع القلب البطيني). بشكل عام، قد لا يسبب هذا أعراضًا (بدون أعراض) أو يسبب ضيقًا في التنفس أو خفقانًا. في بعض الحالات، قد تسبب هذه الاضطرابات في النظم نوبات من الإغماء أو فقدان الوعي (الإغماء). في الحالات الشديدة، هناك احتمال حدوث سكتة قلبية وموت مفاجئ. على الرغم من أن الموت المفاجئ بسبب تشوهات القلب قد حدث في متلازمة أندرسن-طويل، إلا أنه نادر للغاية.
قد يعاني بعض الأشخاص المصابين أيضًا من خصائص جسدية مميزة تشمل:
• ملامح وجه مميزة، مثل جبهة عريضة، وآذان منخفضة، وعيون متباعدة أكثر من المعتاد (تباعد العينين)، وفك صغير (صغر الفك السفلي)، بالإضافة إلى أنف مستدير (منتفخ)، وشفة علوية رقيقة، ووجه على شكل مثلث، وحنك مقوس بشدة، وشق في الحنك، وتخلف في عظام الوجنتين (نقص تنسج الوجنة)
• اندماج (ارتفاق الأصابع) للأصابع الثانية و/أو الثالثة من القدم
• أصابع الخنصر في وضع ثابت ومنحني (انحراف الأصابع)
• أصابع اليدين والقدمين صغيرة بشكل غير متناسب (قصر الأصابع)
• أيدي وأقدام صغيرة
• مفاصل رخوة
• انحناء جانبي غير طبيعي في العمود الفقري (الجنف)
• تشوهات الأسنان مثل فقدان الأسنان اللبنية أو "اللبنية" المتأخر (بقاء الأسنان اللبنية)، والعديد من الأسنان المفقودة (قلة الأسنان)، وتزاحم الأسنان بشكل غير طبيعي.
مع نمو الأطفال المصابين، قد يصبح قصر القامة واضحًا، ويُعرَّف بأنه ارتفاع أقل بكثير من المتوقع بالنسبة للعمر والجنس.
يعاني بعض الأشخاص المصابين بمتلازمة أندرسن-طويل من مشاكل عصبية ونفسية مثل صعوبات التعلم الخفيفة والاكتئاب وعجز في الوظائف التنفيذية والتفكير المجرد. يتم التعرف بشكل متزايد على الخلل التنفيذي والاكتئاب وسمات مماثلة لاضطراب نقص الانتباه مع فرط النشاط (ADHD) أو طيف التوحد. قد يعاني بعض الرضع من نوبات تشنجية بدون حمى (نوبات حموية).
في حوالي 60٪ من الحالات، تحدث متلازمة أندرسن-طويل بسبب طفرة أو متغير في جين KCNJ2. في الـ 40٪ المتبقية، لا يتم العثور على الطفرة الكامنة، مما يشير إلى وجود جينات أخرى لم يتم تحديدها بعد تسبب أيضًا في هذا الاضطراب. تم الإبلاغ عن حالات يبدو أنها ناجمة عن طفرات في جين KCNJ5، ولكن لم يتم تأكيد أنها سبب للمتلازمة بعد.
توفر الجينات تعليمات لإنشاء البروتينات التي تلعب دورًا مهمًا في العديد من وظائف الجسم. عندما تحدث طفرة في الجين، قد يكون المنتج البروتيني معيبًا أو غير فعال أو غائبًا. اعتمادًا على وظائف هذا البروتين، قد يؤثر ذلك على العديد من أنظمة الجسم.
ينتج جين KCNJ2 (يشفر) بروتينًا ضروريًا لتطوير الأداء السليم لبعض القنوات الأيونية. هذه القنوات عبارة عن مسام في أغشية الخلايا تنظم حركة الجسيمات المشحونة كهربائيًا المسماة الأيونات (مثل أيونات البوتاسيوم والصوديوم) داخل خلايا العضلات، بما في ذلك عضلة القلب وعضلات الأطراف. تنقل هذه الأيونات نبضات كهربائية ضرورية للوظيفة الطبيعية للخلايا المعنية. تؤدي طفرة في جين KCNJ2 إلى خلل في عمل القنوات الأيونية، وبالتالي تؤثر على الأداء والتطور السليم للعضلات الهيكلية والنظام الكهربائي للقلب. لا يُعرف على وجه الدقة كيف تؤثر هذه الطفرة على تطور العظام أو كيف تسبب ملامح الوجه والخصائص الهيكلية المميزة الأخرى المرتبطة بمتلازمة أندرسن-طويل.
الوراثة
في حوالي 50٪ من الحالات، تحدث طفرة جين KCNJ2 بشكل متقطع (de novo)، مما يعني أنه في تلك الحالات المحددة، حدثت الطفرة في وقت تكوين البويضة أو الحيوانات المنوية لذلك الطفل بالذات، ولن يتأثر أي فرد آخر من أفراد الأسرة. عادة لا يتم توارث المتلازمة أو "حملها" من قبل أحد الوالدين الأصحاء. عندما تحدث في العائلات، يتم توارث الطفرات بطريقة وراثية سائدة.
تحدث الاضطرابات الوراثية السائدة عندما تكون نسخة واحدة فقط من الجين غير الطبيعي كافية للتسبب في المرض. يمكن أن يتم توارث الجين غير الطبيعي من أحد الوالدين أو قد ينتج عن طفرة (تغيير) في الفرد المصاب. خطر نقل الجين غير الطبيعي من أحد الوالدين المصابين إلى ذريتهم هو 50٪ في كل حمل. الخطر هو نفسه بالنسبة للرجال والنساء.
تؤثر متلازمة أندرسن-طويل على الرجال والنساء على حد سواء. إن المعدل أو الانتشار الدقيق للاضطراب غير معروف. تم الإبلاغ عن أكثر من 100 حالة في الأدبيات الطبية. نظرًا لعدم تشخيص العديد من الحالات أو تشخيصها بشكل خاطئ، فمن الصعب تحديد التكرار الفعلي للمتلازمة في عامة السكان.
قد تكون أعراض الاضطرابات التالية مشابهة لأعراض متلازمة أندرسن-طويل. يمكن أن تكون المقارنات مفيدة للتشخيص التفريقي.
يجب تمييز متلازمة أندرسن-طويل عن الأشكال الأخرى من الشلل الدوري، بما في ذلك الشلل الدوري بنقص بوتاسيوم الدم، والشلل الدوري بفرط بوتاسيوم الدم، والشلل الدوري الدرقي. يجب أيضًا استبعاد الحالات الأخرى التي تسبب فترة QT طويلة أو إغماء، بما في ذلك إغماء وعائي مبهمي، انخفاض ضغط الدم الانتصابي، اعتلال عضلة القلب الضخامي، اعتلال عضلة القلب البطيني الأيمن المحدث لعدم انتظام ضربات القلب، وتسرع القلب البطيني المتعدد الأشكال الكاتيكولاميني.
يعتمد تشخيص متلازمة أندرسن-طويل على تحديد الأعراض المميزة (مثل الشلل الدوري، وعدم انتظام ضربات القلب المصحوب بأعراض و/أو ملامح الوجه والهيكل العظمي المميزة)، والتاريخ الطبي والعائلي المفصل، والتقييم السريري الكامل، ومجموعة متنوعة من الاختبارات المتخصصة.
الاختبارات والتقييمات السريرية
نظرًا لأن مستويات البوتاسيوم قد تنخفض أثناء نوبة الشلل الدوري، فقد يكون اختبار الدم لتحديد مستويات البوتاسيوم في الدم أثناء النوبة مفيدًا في تشخيص الاضطراب في بعض الحالات.
تم استخدام دراسات توصيل الأعصاب مع ممارسة التمارين الرياضية لفترة طويلة للمساعدة في تشخيص الأفراد المصابين بمتلازمة أندرسن-طويل. خلال هذا الاختبار، يقوم الشخص بتقلصات عضلية إرادية لعضلة صغيرة على الجانب الزندي (من جانب إصبع الخنصر) من راحة اليد لمدة 2 إلى 5 دقائق تقريبًا. يسمح هذا الاختبار للطبيب بتقييم وظيفة العضلات وقد تشير نتائجه المحددة إلى الشلل الدوري.
يسجل مخطط كهربية القلب أو EKG النبضات الكهربائية للقلب ويمكن أن يكشف عن أنماط كهربائية غير طبيعية أو نشاط مرتبط بشكل شائع بمتلازمة أندرسن-طويل، بما في ذلك موجات U البارزة، وفترات QU الطويلة، وفترات QT الطويلة، وتقلصات البطين المبكرة، أو تسرع القلب البطيني المتعدد الأشكال.
قد يخضع بعض الأشخاص لمراقبة هولتر لمدة 24 ساعة، حيث يرتدي الشخص جهازًا صغيرًا لمدة 24 ساعة. من خلال الأقطاب الكهربائية المتصلة بالصدر، يسجل هذا الجهاز باستمرار إيقاع القلب للكشف عن وجود تسرع القلب البطيني وأعراض أخرى وتكرارها ومدتها.
يوصى غالبًا بإجراء مخطط كهربية القلب السنوي ومراقبة هولتر، حتى في الحالات الخفيفة أو بدون أعراض.
يمكن للاختبارات الجينية تأكيد تشخيص متلازمة أندرسن-طويل في بعض الحالات. يمكن لهذه الاختبارات الكشف عن الطفرات في جين KCNJ2 المعروفة بأنها تسبب هذا الاضطراب.
يوجه علاج متلازمة أندرسن-طويل نحو الأعراض المحددة التي تظهر على كل شخص. غالبًا ما يحتاج الأشخاص المصابون إلى استشارة ومتابعة من قبل فريق من المتخصصين يجب أن يعملوا بطريقة منسقة. قد يشمل فريق المتخصصين أطباء الأطفال وأطباء الأعصاب ذوي الخبرة في علاج الشلل الدوري وأطباء القلب ذوي الخبرة في علاج عدم انتظام ضربات القلب ومتلازمة QT الطويلة أو المشاكل المماثلة وغيرهم من المهنيين الصحيين للتخطيط بشكل منهجي وشامل لعلاج الطفل المصاب.
لا توجد بروتوكولات أو إرشادات علاجية موحدة للأشخاص المصابين. بسبب ندرة هذا الاضطراب، لم يتم إجراء تجارب سريرية على مجموعات كبيرة من المرضى. تم الإبلاغ عن علاجات مختلفة في الأدبيات الطبية كجزء من تقارير الحالات الفردية أو سلسلة صغيرة من المرضى. ستكون التجارب السريرية مفيدة للغاية لتحديد السلامة والفعالية على المدى الطويل للأدوية والعلاجات المحددة للأشخاص المصابين بمتلازمة أندرسن-طويل.
يوصى بأن يتجنب الأشخاص المصابون المحفزات المحتملة للشلل الدوري (على سبيل المثال، الراحة بعد ممارسة الرياضة أو ممارسة الرياضة لفترة طويلة). يوصى أيضًا بتجنب الأدوية التي قد تطيل فترة QT.
عندما يرتبط الشلل الدوري بانخفاض مستويات البوتاسيوم، فقد يكون العلاج بمكملات البوتاسيوم عن طريق الفم مفيدًا. في الأشخاص المعرضين لانخفاض مستويات البوتاسيوم، يمكن النظر في تناول مكملات البوتاسيوم اليومية. يمكن أن يؤدي تناول المكملات أيضًا إلى تقصير فترة QT، مما قد يكون مفيدًا لأولئك الذين يعانون أيضًا من فترة QT طويلة.
عادةً ما يتم حل نوبة الشلل الدوري التي تحدث عندما تكون مستويات البوتاسيوم مرتفعة من تلقاء نفسها في غضون 60 دقيقة. ومع ذلك، فإن تناول الكربوهيدرات أو الاستمرار في ممارسة التمارين الخفيفة قد يقصر من مدة النوبة.
تستخدم أدوية معينة تعرف باسم مثبطات الأنهيدراز الكربوني، مثل أسيتازولاميد وديكلورفيناميد، لعلاج الشلل الدوري لدى الأشخاص المصابين بمتلازمة أندرسن-طويل. أظهرت التجارب السريرية في أشكال أخرى من الشلل الدوري أن ديكلورفيناميد يقلل من تكرار وشدة النوبات وهو الآن معتمد من قبل إدارة الغذاء والدواء (FDA) لعلاج الشلل الدوري.
على الرغم من ارتفاع وتيرة عدم انتظام ضربات القلب البطيني في متلازمة أندرسن-طويل، إلا أن عدم انتظام ضربات القلب نادرًا ما يكون خطيرًا. لا تسبب العديد من اضطرابات النظم أعراضًا وتختفي من تلقاء نفسها دون مشاكل (أي أنها محدودة ذاتيًا). تم استخدام أدوية مختلفة، ولكن لم يتم وضع علاج قياسي وفعال. أظهرت الأدوية الحاجبة لمستقبلات بيتا الأدرينالية (حاصرات بيتا)، والأدوية التي تثبط اضطرابات النظم القلبي غير الطبيعية (مضادات اضطراب النظم) مثل فليكاينيد أو أميودارون، أو حاصرات قنوات الكالسيوم مثل فيراباميل بعض التأثير. تستخدم حاصرات بيتا بشكل شائع لعلاج اضطرابات النظم القلبي غير الطبيعية. تعمل هذه الأدوية، التي تشمل بروبرانولول وأتينولول وميتوبرولول ونادولول، على تقليل عبء العمل على القلب عن طريق تقليل التحفيز الكهربائي للقلب، مما يبطئ معدل ضربات القلب ويمنع ظهور الأعراض. يمكن استخدام حاصرات بيتا مع فليكاينيد. قد يؤدي بعض الأدوية المضادة لاضطراب النظم إلى تفاقم الأعراض العصبية والعضلية ويجب استخدامها بحذر في الأشخاص المصابين بمتلازمة أندرسن-طويل.
العلاج بجهاز تنظيم ضربات القلب القابل للزرع أو جهاز تنظيم ضربات القلب ضروري في حالات نادرة. يتم النظر في أجهزة تنظيم ضربات القلب للأشخاص الذين يعانون من اضطرابات نظم القلب الخطيرة والمصحوبة بأعراض. يتم زرع هذه الأجهزة الصغيرة تحت جلد الصدر. يكتشف الجهاز تلقائيًا النبض غير الطبيعي ويوفر بشكل انتقائي نبضة كهربائية لاستعادة معدل ضربات القلب المناسب. العلاج بجهاز تنظيم ضربات القلب هو علاج مدى الحياة له آثار كبيرة، بما في ذلك خطر حدوث مضاعفات، خاصة عند الشباب، ولا ينبغي الشروع فيه إلا بعد التشاور مع الطاقم الطبي المناسب وإجراء تقييم دقيق للمخاطر والفوائد.
يوصى بالاستشارة الوراثية للأفراد المصابين وعائلاتهم.
