منصة طبية عربية مهتمة بتقديم المحتوي الطبي الموثوق...
منصة طبية عربية مهتمة بتقديم المحتوي الطبي الموثوق...
ورم غمد الوتر ذو الخلايا العملاقة هو ورم نادر يصيب الأغشية الزلالية والأكياس والأغماد الوترية، مما يؤدي إلى سماكة ونمو مفرط. قد تشمل الأعراض الألم والتورم والحد من الحركة، وتختلف شدتها حسب نوع الورم وموقعه. عادةً ما يكون العلاج الأولي جراحيًا، ولكن قد يعود الورم، خاصةً في الحالات المنتشرة. يمكن أن يؤدي عدم العلاج إلى تلف المفاصل والأنسجة المحيطة، ولكن في الحالات النادرة قد يتطلب الأمر البتر. تصنف منظمة الصحة العالمية هذه الأورام إلى نوعين: موضعي ومنتشر.
تحميل المقالة
أورام غمد الوتر ذات الخلايا العملاقة (TGCTs) هي مجموعة من الأورام النادرة التي لا تهدد الحياة بشكل عام وتؤثر على الغشاء الزلالي والأكياس وغمد الوتر. الزليل هو طبقة رقيقة من الأنسجة أو الغشاء الذي يغطي السطح الداخلي للمساحات المفصلية والأكياس والأغماد الوترية. الأكياس هي أكياس صغيرة مملوءة بالسوائل تعمل على توسيد العظام والأوتار والعضلات حول المفاصل. غمد الوتر هو طبقة غشائية تغطي الوتر. الأوتار هي أنسجة ليفية تربط العضلات بالعظام.
تتسبب هذه الأورام في زيادة سمك ونمو الغشاء الزلالي أو الأكياس أو الأغماد الوترية المصابة بشكل مفرط. وهي حميدة، مما يعني أنها ليست سرطانية ولا تنتشر إلى مناطق أخرى من الجسم (تنتشر). ومع ذلك، يمكن أن تنمو وتسبب تلفًا للأنسجة والهياكل المحيطة بالطرف المصاب.
قد تشمل الأعراض الألم والتورم والحساسية والحرارة في الموقع وتقييد حركة المفصل. يمكن أن تتأثر المفاصل الكبيرة أو الصغيرة اعتمادًا على النوع الفرعي للورم.
• في TGCT الموضعي، تميل المفاصل الأصغر إلى التأثر، مثل أصابع اليد وأجزاء من القدم.
• في TGCT المنتشر، تميل المفاصل الكبيرة إلى التأثر، وأكثرها شيوعًا الركبة.
عادة ما تكون الجراحة هي خيار العلاج الأولي. ومع ذلك، اعتمادًا على النوع الفرعي، قد يعود الورم، خاصةً في TGCT المنتشر، والذي كان يُعرف سابقًا باسم التهاب الزليل العقدي المصطبغ (PVNS). إذا تركت دون علاج أو إذا عاود الورم باستمرار، فقد يؤدي ذلك إلى تلف وتدهور المفصل المصاب والأنسجة أو الهياكل المحيطة. في بعض الأحيان، يمكن أن تسبب إعاقة كبيرة. في حالات نادرة جدًا، تكون هناك حاجة إلى البتر.
المصطلحات المستخدمة لوصف هذه الأورام في الأدبيات الطبية متنوعة ومربكة. صنفت منظمة الصحة العالمية (WHO) هذه الأورام في عام 2013 بتسمية "ورم غمد الوتر ذو الخلايا العملاقة". يحدد هذا التصنيف نوعين متميزين من ورم غمد الوتر ذو الخلايا العملاقة: الموضعي والمنتشر.
• ورم الخلايا العملاقة في غمد الوتر (GCTTS)
• خلية عملاقة من النوع المنتشر
• التهاب غمد الوتر العقدي
• التهاب الزليل العقدي المصطبغ (PVNS)
يمكن أن تختلف علامات وأعراض أورام غمد الوتر ذات الخلايا العملاقة (TGCT) اعتمادًا على موقع الورم والنوع الفرعي الموجود. تميل الأعراض إلى أن تكون غير محددة ويشكو معظم الأشخاص المصابين من الألم والتورم. تشمل الأعراض الأخرى تقييد نطاق الحركة والحساسية للمس والحرارة المنبعثة من المفصل وطقطقة المفصل والتصلب.
TGCT المنتشر (المعروف أيضًا باسم ورم الخلايا العملاقة من النوع المنتشر)
عادةً ما يؤثر TGCT المنتشر على مفصل كبير؛ الورم منتشر على نطاق واسع (منتشر) ويؤثر على المفصل بأكمله أو معظمه. TGCT هو مرض أحادي المفصل، مما يعني أنه لا يتأثر إلا مفصل واحد. الركبة هي الأكثر تضررًا، تليها الكاحل والورك. قد يتأثر الكوع أو الكتف أيضًا. في حالات نادرة، قد تتأثر المفاصل التي تربط عظام الفك بالجمجمة (المفاصل الصدغية الفكية) أو المفاصل التي تربط الفقرات (المفاصل الوجيهية في العمود الفقري).
عادة ما تكون الأعراض الأولية في المفصل المصاب هي:
• ألم
• تورم، والذي قد يكون غير مؤلم في بعض الحالات
• تصلب المفصل
• تقليل نطاق الحركة
• الشعور بالحرارة أو الحساسية في الجلد
• الشعور بالإغلاق أو الانحصار
• طقطقة
• عدم الاستقرار
قد تحدث الأعراض فجأة وعلى فترات وغالبًا ما يشار إليها باسم "النوبات".
يمكن أن يتطور TGCT المنتشر ويسبب تلفًا التهابيًا وتدهورًا في المفصل وتلفًا للغضروف والعظام المحيطة. إذا تركت دون علاج، يمكن أن يتسبب TGCT المنتشر في مرض مزمن وموهن وتدهور وظيفي في المفصل المصاب.
في الأشخاص الذين لا يعانون من أعراض، قد لا تكون هناك حاجة إلى العلاج، ويمكن ملاحظة ذلك باستراتيجية مراقبة نشطة بسبب ارتفاع معدل التكرار. تتضمن المراقبة النشطة فحوصات التصوير بالرنين المغناطيسي لمراقبة المرض وتقييم الأعراض.
TGCT الموضعي (يسمى أيضًا GCTTS داخل المفصل، سابقًا PVNS الموضعي؛ GCTTS خارج المفصل؛ سابقًا التهاب غمد الوتر العقدي)
عادةً ما يظهر TGCT الموضعي على شكل نمو أو كتلة من الأنسجة غير الطبيعية (عقيدات) أو على شكل نمو صغير متصل بالمنطقة المصابة بساق من الأنسجة غير الطبيعية (كتلة معنقة). عادةً ما تقتصر هذه الأورام على منطقة معينة من المفصل (موضعية)، وهي محددة جيدًا (مغلفة) وعادةً ما تصيب المفاصل الأصغر، مثل تلك الموجودة في اليدين وأصابع القدمين. ومع ذلك، يمكن أن يؤثر TGCT الموضعي على المفاصل الأخرى مثل الركبة. عادة ما تكون العلامة الأولية هي التورم وينمو الورم ببطء بمرور الوقت. قد تشمل الأعراض الأخرى في المفصل:
• ألم
• الشعور بأن المفصل المصاب "مغلق" أو "محشور"
• عدم استقرار المفصل.
على عكس الشكل المنتشر، من غير المحتمل أن تتسبب هذه الأورام في تغييرات مدمرة في المفصل أو المناطق المحيطة ومن غير المرجح أن تتكرر بعد العلاج. الجراحة هي الشكل الرئيسي للعلاج وغالبًا ما تكون علاجية.
تحمل أقلية من الخلايا التي تشكل TGCT (2%-16%) انتقالًا صبغيًا محددًا. تحتوي الكروموسومات، الموجودة في نواة جميع الخلايا البشرية، على معلومات وراثية لكل فرد. تحتوي كل خلية في جسم الإنسان عادةً على 46 كروموسومًا. يتم ترقيم أزواج الكروموسومات البشرية من 1 إلى 22 وتسمى الكروموسومات الجنسية X و Y. يمتلك الذكور كروموسوم X وكروموسوم Y وتمتلك الإناث كروموسومين X. يحتوي كل كروموسوم على ذراع قصير يسمى "p" وذراع طويل يسمى "q". تنقسم الكروموسومات إلى العديد من النطاقات المرقمة. على سبيل المثال، يشير "الكروموسوم 11p13" إلى النطاق 13 على الذراع القصير من الكروموسوم 11. تحدد النطاقات المرقمة موقع آلاف الجينات الموجودة على كل كروموسوم.
يحدث انتقال الكروموسوم عندما ينكسر جزء أو منطقة من كروموسومات معينة ويعاد ترتيبها، مما يؤدي إلى تغيير الجينات ومجموعة معدلة من الكروموسومات. في هذه الأورام، يوجد انتقال يتضمن مناطق معينة في الكروموسوم 1 والكروموسوم 2. تتم كتابة ذلك على النحو التالي [t (1؛2) (p13؛q37)]. تنتج الخلايا التي تحتوي على هذا الانتقال بكميات كبيرة نوعًا من البروتين يسمى العامل المحفز للمستعمرات 1 أو CSF-1. هذه الخلايا تشكل فقط جزءًا صغيرًا من خلايا الورم. ومع ذلك، نظرًا لأنها تنتج CSF-1 بكميات كبيرة، فإنها تجذب خلايا أخرى من الجسم، وتحديدًا الخلايا التي تحتوي على مستقبل CSF-1. المستقبل هو جزيء بروتيني على سطح الخلية يستقبل إشارات كيميائية من خارج الخلية. يرتبط CSF-1 بمستقبل CSF-1، مثل كرة البيسبول بالقفاز.
تشمل الخلايا التي تحتوي على مستقبلات LCR-1 نوعًا من خلايا الدم البيضاء يسمى البلاعم والعديد من الخلايا الأخرى. هذه الخلايا الأخرى هي التي تشكل الجزء الأكبر من ورم الخلايا العملاقة الزلالي. تستخدم خلايا TGCT CSF-1 لتجنيد خلايا الدم البيضاء لدمجها في الورم وتنميته. على الأرجح، تتسبب هذه الخلايا الأخرى في التغيرات الالتهابية المرتبطة بهذه الأورام.
لا يُعرف سبب الانتقال الذي يؤثر على الكروموسومات 1 و 2. قد يحدث بشكل عشوائي، دون سبب واضح. لا توجد عوامل خطر بيئية أو وراثية أو مهنية أو نمط حياة أو ديموغرافية أو إقليمية ثبت بشكل قاطع أنها متورطة في تطور هذه الأورام.
المرض غير موروث.
تؤثر أورام غمد الوتر ذات الخلايا العملاقة بشكل أساسي على الأشخاص الذين تتراوح أعمارهم بين 25 و 50 عامًا، بمتوسط عمر التشخيص 40 عامًا. ومع ذلك، يمكن أن تؤثر هذه الأورام أيضًا على كبار السن والأطفال الصغار. لقد تبين أن النساء يتأثرن أكثر بقليل من الرجال في النوع الموضعي. بالنسبة إلى TGCT المنتشر، يتأثر الرجال والنساء على حد سواء.
تم تقدير الإصابة العالمية بـ 43 حالة من TGCT لكل مليون شخص في عامة السكان. بالنسبة إلى TGCT الموضعي، يقدر بـ 39 حالة لكل مليون، بينما بالنسبة إلى TGCT المنتشر، يقدر بـ 4 حالات لكل مليون. تشير الإصابة إلى عدد الحالات الجديدة في مجتمع ما في فترة زمنية محددة. تم تقدير انتشار TGCT بـ 11 لكل 100000 شخص لـ TGCT المنتشر و 44 لكل 100000 شخص لـ TGCT الموضعي. يشير الانتشار إلى جميع الحالات التي تم تشخيصها، بغض النظر عن وقت تشخيصها.
نظرًا لوجود المزيد من الأشخاص الذين يعيشون مع TGCT على المدى الطويل مقارنة بأولئك الذين تم تشخيصهم حديثًا، فإن انتشار المرض أعلى من الإصابة به.
أعراض الاضطرابات التالية. قد تكون مشابهة لأعراض أورام غمد الوتر ذات الخلايا العملاقة (TGCT). يمكن أن تكون المقارنات مفيدة للتشخيص التفريقي.
هناك العديد من الأورام والحالات الأخرى التي قد تحتاج إلى تمييزها عن TGCTs، بما في ذلك الأورام الوعائية الزلالية، وتكاثر الغضروف الزلالي، والإصابات الرياضية مثل تمزق الشفا وال menisco، والأورام الليفية، والنقرس التوفي، والتهاب الزليل النزفي، والأكياس العقدية والأورام اللحمية الخبيثة. قد تتسبب بعض الاضطرابات في حدوث تغييرات في المفصل قد تشبه أورام غمد الوتر ذات الخلايا العملاقة، مثل السل (التهاب المفاصل السلي)، وداء النشواني والناعور (اعتلال المفاصل النزفي).
يعتمد تشخيص TGCT على تحديد الأعراض المميزة، والتاريخ التفصيلي للشخص المصاب، والتقييم السريري التفصيلي، ومجموعة متنوعة من الاختبارات المتخصصة. عادة ما تكون الأعراض الأولية لهذه الأورام غامضة وقد تمر دون أن يلاحظها أحد. ونتيجة لذلك، عادة ما يكون هناك تأخير كبير، يبلغ في المتوسط 3-4 سنوات، من ظهور الأعراض حتى إجراء التشخيص.
الاختبارات السريرية والتشخيص
يمكن أن تساعد الأشعة السينية في تشخيص الضرر الناتج عن الأورام. يمكن أن تساعد الأشعة السينية البسيطة، المسماة الأشعة السينية، في استبعاد الحالات الأخرى، وفي بعض الأحيان يمكن أن تظهر تلفًا أو تدهورًا في العظام أو الغضاريف المحيطة. لن تكون الأشعة السينية فعالة في المساعدة في تشخيص جميع المرضى الذين يعانون من هذه الأورام، خاصةً إذا لم تتسبب الأورام في تلف العظام أو الغضاريف المحيطة. يمكن أن تكون الأشعة السينية مفيدة في استبعاد الأمراض الأخرى، لكنها لا تثبت تشخيص TGCT.
تُعد تقنية التصوير المتخصصة التي تسمى التصوير بالرنين المغناطيسي أو التصوير بالرنين المغناطيسي هي الأكثر استخدامًا ويمكن أن يكون هذا الفحص فعالًا جدًا في المساعدة في تشخيص هذه الأورام. التصوير بالرنين المغناطيسي هو التقنية المفضلة للكشف عن TGCT وتوصيفه. يستخدم التصوير بالرنين المغناطيسي مجالًا مغناطيسيًا وموجات راديو لإنتاج صور مقطعية لأعضاء وأنسجة معينة في الجسم. يمكن استخدام التصوير بالرنين المغناطيسي مع وبدون عامل تباين، مما يسمح لأخصائي الأشعة بالحصول على مزيد من المعلومات حول الأوعية الدموية والأوعية الدموية الأخرى الخاصة بالمفصل ونمو الورم. يمكن أن يكشف التصوير بالرنين المغناطيسي عن تغييرات مميزة تشير إلى ورم غمد الوتر ذو الخلايا العملاقة، مثل ترسبات الهيموسيديرين (مركب يحتوي على الحديد يلون الأورام بلون مؤكسد) والتي تصبح واضحة في التصوير بالرنين المغناطيسي.
في بعض الأحيان، يأخذ الأطباء عينة من السائل الزلالي، وهو سائل لزج موجود في المفاصل الزلالية ويقلل الاحتكاك بين غضروف المفصل أثناء الحركة. مع TGCT، عادة ما يكون السائل الزلالي دمويًا وسيشير إلى الحاجة إلى مزيد من الاختبارات. في بعض الأحيان، قد يكون الاستئصال الجراحي والفحص المجهري للأنسجة المصابة (الخزعة) ضروريًا لتأكيد التشخيص. تسمح الخزعة للأطباء برؤية نوع الخلايا التي تشكل الورم. ومع ذلك، يتم تشخيص العديد من الأشخاص المصابين فقط بالتصوير بالرنين المغناطيسي نظرًا للتقدم في دقة التصوير.
من المهم التمييز بين TGCT المنتشر و TGCT الموضعي لأن التشخيص والعلاج لهذه الحالات قد يكونان مختلفين. لا يوجد فرق مجهري بين خصائص هذين النوعين الفرعيين؛ ومع ذلك، يمكن تحديد النوعين من خلال التصوير.
عادة ما تكون الجراحة هي خيار العلاج الأولي. ومع ذلك، لا يوجد حاليًا إجماع حول معيار الرعاية أو التقنية الجراحية المثلى.
تميل الجراحة لعلاج TGCT الموضعي إلى علاج المرض. ومع ذلك، هناك خطر من تكرار الإصابة (عودة المرض مرة أخرى 0 بنسبة تتراوح بين 10% و 15%.
يميل TGCT المنتشر إلى التدهور ببطء (مرض تدريجي) وغالبًا ما يعود بعد الجراحة في حوالي 50%-70% من الحالات. بعد التكرار الأول، قد يصل معدل التكرار اللاحق إلى 88%.
من المهم أن يتم علاج الأشخاص في مركز متخصص في علاج الأورام حتى تكون مخاطر التكرار أقل.
تعتمد التقنيات الجراحية المحددة التي سيستخدمها الجراح على عدة عوامل، بما في ذلك موقع ومدى المرض. عادة ما يتم علاج TGCT باستئصال الغشاء الزلالي، عن طريق إزالة المنطقة المصابة من البطانة. لا يوجد إجماع حول التقنية المثلى لاستئصال الغشاء الزلالي، سواء بالمنظار أو بالجراحة المفتوحة.
يتكون استئصال الغشاء الزلالي من الإزالة الكاملة للغشاء الزلالي المصاب (الغشاء الذي يبطن الجزء الداخلي من المفصل). قد لا يكون من الممكن دائمًا إزالة الغشاء الزلالي التالف تمامًا. أثناء الجراحة المفتوحة، سيقوم الجراح بعمل شق (فتحة كبيرة) يسمح له بالوصول الكامل إلى المفصل المصاب. سيسمح ذلك للجراح بإزالة الأنسجة المريضة. تتضمن جراحة تنظير المفصل عمل شق أصغر بكثير يتم من خلاله إدخال أدوات صغيرة جدًا. تتضمن هذه الأدوات كاميرا صغيرة تسمح للجراح برؤية الجزء الداخلي من المفصل المريض وإزالة الأنسجة المريضة جراحيًا.
لم يتم إجراء دراسات تقارن الجراحة المفتوحة مقابل جراحة تنظير المفصل. وفقًا لتقارير من الأدبيات الطبية، كانت لدى بعض الأطباء تجارب أفضل مع الجراحة المفتوحة، بينما حقق آخرون نتائج أفضل مع جراحة تنظير المفصل. يعتمد هذا على تفضيل الجراح. في بعض الأحيان، يمكن استخدام مزيج من جراحة تنظير المفصل والجراحة المفتوحة، خاصة في الركبة.
في الحالات الشديدة، تمت محاولة استبدال المفصل بالكامل لإصلاح الضرر الكبير الذي لحق بالعظام. ومع ذلك، لا يعالج الاستبدال الورم نفسه ويستخدم بالاشتراك مع استئصال الغشاء الزلالي لعلاج الأورام وتحسين صحة المفاصل. تتمتع عمليات استبدال المفاصل بمعدلات تكرار مماثلة لعمليات الجراحة المفتوحة.
تُعرف الإزالة الجراحية لجزء من المرض، وليس كله، باسم جراحة تقليل الخلايا.
تاريخيًا، تم استخدام العلاج الإشعاعي كعلاج تكميلي للجراحة، خاصة في الحالات التي يكون فيها الاستئصال (الاستئصال) غير الكامل للورم. ومع ذلك، هناك خطر الإصابة بالساركوما الثانوية الناجمة عن الإشعاع. نظرًا لهذا الخطر ولعدم وجود فعالية ثابتة، لا يوصى بالعلاج الإشعاعي ولا ينبغي استخدامه كبديل لعلاج دون المستوى الأمثل.
في عام 2019، تمت الموافقة على دواء يستهدف المرض، وتحديدًا CSF-1. تمت الموافقة على Pexidartinib (Turalio)، أول مثبط لـ LCR-1، من قبل إدارة الغذاء والدواء الأمريكية (FDA) لعلاج المرضى البالغين الذين يعانون من ورم غمد الوتر ذو الخلايا العملاقة المصحوب بأعراض المرتبط بالمرض الشديد أو القيود الوظيفية والذين لا يمكن تحسينهم بالجراحة.
غالبًا ما يستخدم Imatinib (Gleevec) و nilotinib (Tasigna) خارج التسمية لعلاج TGCT. لقد ثبت أن إيماتينيب يقلل بشكل كبير من حجم الورم لدى 33% من المرضى، ويقلص الورم جزئيًا لدى 27% منهم، ويعاني 4% منهم من مرض غير قابل للقياس. يتم حاليًا التحقيق في أدوية أخرى لقدرتها على تثبيط CSF-1 وتقليل الورم.
تمت دراسة العديد من الأدوية كعلاجات محتملة لـ TGCTs. اعتبارًا من سبتمبر 2023، تتم دراسة الأدوية التي تمنع نشاط مستقبل CSF1، المعروفة باسم مثبطات CSF1R، لعلاج هذه الأورام. تعالج هذه الأدوية المشكلة الأساسية (الإفراط في التعبير عن CSF1 وتقليل حجم المرض وأعراضه).
تخضع حاليًا لتجارب سريرية لتحديد سلامتها وفعاليتها على المدى الطويل بشكل أفضل. تتضمن هذه الأدوية vimseltinib و pimicotinib والأجسام المضادة وحيدة النسيلة emactuzumab و AMB-05X. الأجسام المضادة وحيدة النسيلة هي أجسام مضادة يتم إنشاؤها صناعيًا في المختبر لمهاجمة بروتين ذي أهمية، مثل CSF-1. يمكن إعطاء هذه الأدوية عن طريق الوريد أو في المنطقة الموضعية في المفصل. يتم تركيب الأدوية ذات الجزيئات الصغيرة مثل pexidartinib و vimseltinib بشكل مختلف ويمكن تناولها عن طريق الفم. يتم اختبار طرق مختلفة للإعطاء (في الوريد، مباشرة في المفصل وعن طريق الفم) لتحسين تحمل الدواء وانتقائيته، بالإضافة إلى تقليل الآثار الجانبية.
