منصة طبية عربية مهتمة بتقديم المحتوي الطبي الموثوق...
منصة طبية عربية مهتمة بتقديم المحتوي الطبي الموثوق...
الهيموفيليا ب اضطراب وراثي نادر يؤثر على تخثر الدم بسبب نقص عامل التخثر التاسع. يتسبب في نزيف مطول بعد الإصابات أو العمليات الجراحية، وقد يحدث تلقائيًا في الحالات الشديدة. يعتمد التشخيص على مستوى العامل التاسع في الدم. يهدف العلاج إلى وقف أو منع النزيف باستخدام العلاج التعويضي أو عوامل التخثر البديلة. الفحص الجيني يساعد في تحديد الأفراد الأكثر عرضة للخطر وتقديم المشورة الوراثية.
تحميل المقالة
الهيموفيليا ب هو اضطراب نزفي وراثي نادر حيث يعاني الأفراد المصابون من مستويات غير كافية من بروتين الدم يسمى العامل التاسع. العامل التاسع هو عامل تخثر. عوامل التخثر هي بروتينات متخصصة ضرورية لتخثر الدم، وهي العملية التي يختم بها الدم الجرح لوقف النزيف وتعزيز الشفاء. الأشخاص المصابون بالهيموفيليا ب لا ينزفون بسرعة أكبر من الأشخاص غير المصابين، لكنهم ينزفون لفترة أطول. هذا لأنهم يفتقرون إلى البروتين المشارك في تخثر الدم ولا يمكنهم إيقاف تدفق الدم من الجرح أو الإصابة أو موقع النزيف بشكل فعال. وهذا ما يسمى أحيانًا بالنزيف المطول أو النزيف.
يتم تصنيف الهيموفيليا ب على أنها خفيفة أو متوسطة أو شديدة بناءً على مستوى نشاط العامل التاسع. في الحالات الخفيفة، قد تحدث أعراض النزيف فقط بعد الجراحة أو الإصابة أو إجراء الأسنان. في بعض الحالات المتوسطة والأكثر شدة، قد تحدث أعراض النزيف بعد إصابة طفيفة أو تلقائيًا، أي دون سبب واضح.
تنتج الهيموفيليا ب عن تغييرات (طفرات) في جين العامل التاسع (F9) الموجود على الكروموسوم X. تؤثر الهيموفيليا ب بشكل رئيسي على الذكور، ولكن قد تعاني بعض الإناث اللائي يحملن الجين من أعراض نزيف خفيفة أو، في حالات نادرة، شديدة.
الهيموفيليا ب، والمعروفة أيضًا باسم نقص العامل التاسع أو مرض عيد الميلاد، هي ثاني أكثر أنواع الهيموفيليا شيوعًا. تم الإبلاغ عن الاضطراب لأول مرة في الأدبيات الطبية في عام 1952 في مريض يدعى ستيفن عيد الميلاد. كانت العائلة الأكثر شهرة المصابة بالهيموفيليا ب هي عائلة الملكة فيكتوريا ملكة إنجلترا. من خلال نسلها، تم نقل الاضطراب إلى العائلات المالكة في ألمانيا وإسبانيا وروسيا، وبالتالي تُعرف الهيموفيليا ب أيضًا باسم "المرض الملكي".
على الرغم من أن محور هذا التقرير هو الشكل الوراثي أو الوراثي للهيموفيليا ب، تجدر الإشارة إلى أنه يمكن تطوير شكل آخر يسمى الهيموفيليا ب المكتسبة، والأكثر شيوعًا في المراحل اللاحقة من الحياة. الشخص المصاب بالهيموفيليا ب المكتسبة لا يولد مصابًا بهذه الحالة. تحدث الهيموفيليا ب المكتسبة بسبب إنتاج الجسم للأجسام المضادة ضد بروتين العامل التاسع الخاص به. تدمر الأجسام المضادة للعامل التاسع العامل التاسع المنتشر في الدم وتسبب أعراض النزيف. الهيموفيليا ب المكتسبة نادرة للغاية؛ تحدث معظم حالات الهيموفيليا المكتسبة في الأشخاص المصابين بالهيموفيليا أ.
• مرض عيد الميلاد
• نقص العامل التاسع
• المرض الملكي
تختلف أعراض وشدة الهيموفيليا ب اختلافًا كبيرًا من شخص لآخر، حيث تتراوح بين الخفيفة والمتوسطة والشديدة، وتعتمد على مستوى العامل التاسع في الدم والتاريخ العائلي.
في الحالات الخفيفة من الهيموفيليا ب:
• قد يعاني الأشخاص من كدمات ونزيف بعد الجراحة أو إجراءات الأسنان أو الإصابات.
• قد يعاني الأشخاص من نوبات نزيف مطولة بعد الإصابات التي لا تسبب عادة الكثير من النزيف.
• قد لا يتم تشخيص الأشخاص المصابين بالهيموفيليا ب الخفيفة حتى يظهر نزيف بسبب إجراء جراحي أو إصابة.
• قد لا يعاني الأشخاص المصابون بالهيموفيليا الخفيفة من أول نوبة نزيف حتى مرحلة البلوغ.
• نوبات النزيف ليست متكررة جدًا وقد تمر سنوات عديدة بين نوبات النزيف.
في الحالات المتوسطة من الهيموفيليا ب:
• قد يعاني الأشخاص من نوبات عرضية من النزيف التلقائي (نزيف بدون سبب واضح) في الأنسجة العميقة مثل المفاصل والعضلات، ولكن هذه النوبات عادة ما تكون مرتبطة بإصابة أو حدث محفز.
• يكون الأشخاص المصابون بالهيموفيليا ب المتوسطة عرضة لخطر الإصابة بنزيف مطول بعد الجراحة أو الإصابة.
• عادة ما يتم التشخيص بين سن 5 و 6 سنوات.
• يختلف معدل تكرار نوبات النزيف التلقائي لدى الأشخاص المصابين بالهيموفيليا ب المتوسطة بشكل كبير.
في الحالات الشديدة من الهيموفيليا ب:
• نوبات النزيف المتكررة والتلقائية هي العرض الأكثر شيوعًا.
• قد تشمل نوبات النزيف التلقائي نزيفًا في العضلات والمفاصل (التهاب المفصل) مما يسبب الألم والتورم ويقيد حركة المفصل. إذا لم يتم علاج ذلك، فقد يؤدي ذلك إلى تلف طويل الأمد، بما في ذلك التهاب الغشاء المبطن للمفاصل (التهاب الغشاء المفصلي) وأمراض المفاصل (اعتلال المفصل)، وضعف و/أو تورم العضلات، وضيق وتقييد الحركة في المفصل المصاب، وقد يحدث تلف دائم في المفاصل. النزيف المفصلي التلقائي هو العرض الأكثر شيوعًا للهيموفيليا ب الحادة.
• تشمل الأعراض الإضافية التي تصيب الأشخاص المصابين بالهيموفيليا ب الحادة سهولة وسرعة الإصابة بكدمات ونزيف عضلي حاد، وبشكل أقل شيوعًا، نزيف في الأنف والجهاز الهضمي والجهاز العصبي المركزي.
من المهم معرفة أن الأشخاص المصابين بالشكل المعتدل أو الحاد من الهيموفيليا قد يعانون من نزيف تلقائي في أي عضو، بما في ذلك الكلى والمعدة والأمعاء والدماغ.
• قد يتسبب النزيف داخل الكلى أو المعدة والأمعاء في ظهور دم في البول، ويسمى بيلة دموية، وفي البراز، ويسمى ميلينا أو هيماتوشيزيا، على التوالي.
• قد يتسبب النزيف داخل الدماغ في حدوث صداع وتيبس في الرقبة وقيء وتشنجات وتغيرات في الحالة العقلية، بما في ذلك النعاس المفرط وعدم القدرة على الاستيقاظ، وقد يؤدي إلى الوفاة إذا لم يتم علاجه.
عادة ما تظهر الحالات الشديدة من الهيموفيليا ب في وقت مبكر خلال الرضاعة أو الطفولة، وبدون علاج وقائي (يسمى الوقاية)، قد يعاني الطفل الصغير من نوبتين إلى خمس نوبات من النزيف التلقائي شهريًا.
يتم تشخيص إصابة الرضع بالهيموفيليا ب بناءً على تاريخ عائلي معروف للإصابة بالهيموفيليا أو بعد إصابتهم بنزيف بعد الختان أو إجراء آخر لحديثي الولادة أو، في بعض الحالات، نزيف داخل الدماغ، يسمى نزيف داخل الجمجمة، نتيجة للولادة.
إذا لم يتم تشخيص إصابة الطفل عند الولادة، فيمكن الاشتباه في إصابته بالهيموفيليا إذا كان الطفل يعاني من كدمات مفرطة أو نزيف عميق في الأنسجة في مناطق مثل عضلات الأرداف بسبب السقوط أثناء تعلم المشي؛ نزيف في المفاصل؛ أو نزيف مطول في الفم بسبب إصابة مثل السقوط أو كدمات غير طبيعية أو نزيف مع اللقاحات.
هناك شكل غير عادي من نقص العامل التاسع يسمى الهيموفيليا ب ليدن. سميت الهيموفيليا ب ليدن على اسم المكان الموجود في هولندا حيث تم وصفها لأول مرة. اعتمادًا على طفرة ليدن الخاصة بالهيموفيليا ب الموجودة، توجد مستويات غير قابلة للكشف من العامل التاسع في المراحل المبكرة من الحياة والتي تزداد بمرور الوقت. في منتصف العمر، يكون لدى هؤلاء المرضى مستويات من العامل التاسع في الطرف الأدنى من المعدل الطبيعي، وبالتالي قد لا يحتاجون بعد الآن إلى علاج لنوبات النزيف. تمثل الهيموفيليا ب ليدن ما يقرب من 3% من جميع حالات الهيموفيليا ب.
تحدث الهيموفيليا ب بسبب طفرات في الجين F9. يوجد الجين F9 على الكروموسوم X، وبالتالي، يتم توريثه كصفة متنحية مرتبطة بالكروموسوم X. في حوالي 30% من الحالات الجديدة من الهيموفيليا ب، يظهر الجين المتغير بشكل عفوي دون تاريخ عائلي سابق.
يحتوي الجين F9 على تعليمات لإنشاء بروتين العامل التاسع. يمكن أن تؤدي الطفرات في الجين F9 إلى مستويات غير كافية من بروتين العامل التاسع الوظيفي. تحدث أعراض النزيف المرتبطة بالهيموفيليا ب بسبب هذا النقص.
الوراثة
الاضطرابات المتنحية المرتبطة بالكروموسوم X هي الحالات الناجمة عن جين متغير على الكروموسوم X. تمتلك الإناث اثنين من الكروموسومات X (XX). إذا كان أحد الكروموسومات X فقط يحتوي على اختلاف في الجين الذي يسبب المرض، فإنهن يطلق عليهن "حاملات" لهذا الاضطراب. قد تعاني النساء الحاملات للهيموفيليا من أعراض النزيف التي قد تكون مرتبطة بمستوى نشاط العامل التاسع لديهن؛ نظرًا لأن الحاملات لديهن نسخة طبيعية من الكروموسومات X الأخرى، فإن مستويات الحاملات تكون عادة أعلى من مستويات الذكور المصابين.
يمتلك الذكور كروموسوم X واحد وكروموسوم Y واحد (XY). لذلك، إذا ورث الرجل كروموسوم X من والدته يحتوي على جين يسبب الاضطراب، فسوف يصاب بالاضطراب. سينقل الرجال الذين لديهم كروموسوم X يحتوي على الجين الذي يسبب الاضطراب هذا الجين إلى جميع بناتهم. ستكون هؤلاء البنات حاملات إذا كان الكروموسوم X الذي يرثنه من والدتهن طبيعيًا أو سيصبن بالهيموفيليا إذا ورثن من والدتهن جينًا آخر مسببًا للاضطراب؛ هذا نادر. لا يمكن للرجل أن ينقل جينًا مرتبطًا بالكروموسوم X إلى أبنائه لأن الرجال ينقلون فقط كروموسوم Y الخاص بهم إلى أبنائهم. في كل حمل، يكون لدى النساء الحاملات لاضطراب مرتبط بالكروموسوم X فرصة بنسبة 25٪ في أن تكون كل ابنة حاملة؛ فرصة بنسبة 25٪ لإنجاب ابنة غير حاملة؛ فرصة بنسبة 25٪ لإنجاب ابن مصاب بالاضطراب؛ وفرصة بنسبة 25٪ لإنجاب ابن غير مصاب.
تحدث الهيموفيليا ب في حوالي 1 من كل 25000 مولود ذكر. وهي أقل انتشارًا من الهيموفيليا أ، التي تحدث في حوالي 1 من كل 5000 مولود ذكر. على الرغم من أن العديد من النساء الحاملات للهيموفيليا ب لا تظهر عليهن أعراض، تشير التقديرات إلى أن ما بين 10٪ و 25٪ منهن سيظهرن أعراضًا خفيفة، كما تم الإبلاغ عن نساء يعانين من أعراض متوسطة وشديدة. تتأثر جميع الأعراق والمجموعات العرقية على قدم المساواة.
عادةً ما يتم تشخيص الأشخاص المصابين بالهيموفيليا ب الحادة عند الولادة أو خلال أول سنة أو سنتين من العمر؛ أما أولئك الذين يعانون من الهيموفيليا ب المتوسطة، ففي سن الخامسة أو السادسة؛ وقد لا يتم تشخيص الأشخاص المصابين بالهيموفيليا ب الخفيفة حتى وقت لاحق من الحياة وحتى في مرحلة البلوغ.
قد تكون أعراض الاضطرابات التالية مماثلة لأعراض الهيموفيليا ب. يمكن أن تكون المقارنات مفيدة للتشخيص التفريقي.
الهيموفيليا أ والهيموفيليا ج: الهيموفيليا هو مصطلح عام لمجموعة من اضطرابات النزيف النادرة. معظم أشكال الهيموفيليا هي اضطرابات وراثية في تخثر الدم ناتجة عن بروتينات الدم غير النشطة أو الناقصة. هناك ثلاثة أشكال رئيسية من الهيموفيليا الوراثية: الهيموفيليا أ، والمعروفة أيضًا باسم الهيموفيليا الكلاسيكية، أو نقص العامل الثامن أو نقص الجلوبيولين المضاد للهيموفيليا [AHG])؛ والهيموفيليا ب والهيموفيليا ج، والمعروفة باسم نقص العامل الحادي عشر أو مرض روزنتال. يتم توارث الهيموفيليا أ وب كاضطرابات وراثية متنحية مرتبطة بالكروموسوم X، بينما يتم توارث الهيموفيليا ج كاضطراب وراثي جسمي متنحي. الاضطرابات الجسدية هي اضطرابات ناتجة عن اختلافات في الجينات الموجودة على الكروموسومات غير الجنسية (الكروموسومات الجنسية هي X و Y). في حين أن الهيموفيليا أ وب أكثر شيوعًا عند الذكور، إلا أن الهيموفيليا ج تصيب الذكور والإناث على حد سواء.
الهيموفيليا المكتسبة: الهيموفيليا المكتسبة هي نوع من اضطرابات المناعة الذاتية. تحدث اضطرابات المناعة الذاتية عندما يحدد الجهاز المناعي في الجسم خلايا أو أنسجة سليمة غريبة. تحدث الهيموفيليا المكتسبة عندما يطور الأشخاص الذين ليس لديهم تاريخ من النزيف أجسامًا مضادة لعامل التخثر، والأكثر شيوعًا هو العامل الثامن. قد يتسبب هذا في ظهور أعراض الهيموفيليا على الأشخاص المصابين، مثل نزيف الأنف والكدمات وتورم الأنسجة بسبب تراكم الدم المسمى بالورم الدموي والدم في البول أو النزيف من المعدة أو الأمعاء أو المنطقة البولية التناسلية. يمكن أن تسبب الهيموفيليا المكتسبة مضاعفات نزفية خطيرة ومهددة للحياة. في حوالي نصف جميع حالات الهيموفيليا المكتسبة، توجد حالة كامنة مرتبطة (على سبيل المثال، الحمل، واضطرابات المناعة الذاتية مثل الذئبة أو التهاب المفاصل الروماتويدي، واضطرابات التكاثر النخاعي، ومرض التهاب الأمعاء، وما إلى ذلك)؛ وفي النصف الآخر، لا يمكن تحديد أي سبب.
مرض فون ويلبراند: مرض فون ويلبراند (VWD) هو أكثر اضطرابات النزيف الوراثية شيوعًا في عامة السكان. وهو يصيب الذكور والإناث على حد سواء. هناك عدة أنواع من VWD (VWD من النوع 1، VWD من النوع 2، VWD من النوع 3، و Pseudo-VWD)، ولكل منها درجات متفاوتة من الشدة وأنماط الوراثة. يمكن تصنيف هذه الفئات الفرعية إلى أنواع فرعية. قد تكون الأنواع الأكثر شدة من EVW، مثل النوع 3، مماثلة للهيموفيليا وتتميز بنزيف مطول.
قد تشمل الأعراض نزيف الأنف ونزيف اللثة وظهور الكدمات بسهولة، وبشكل أقل تكرارًا، نزيف من المعدة والأمعاء. قد ينزف الأشخاص المصابون بسهولة بعد الإصابة أو الولادة و/أو الجراحة. غالبًا ما تعاني النساء والفتيات من نزيف حيض غزير أو نزيف مفرط بعد الولادة.
اضطرابات الفيبرينوجين الخلقية: اضطرابات الفيبرينوجين الخلقية هي مجموعة من اضطرابات النزيف النادرة التي تتميز بشذوذ أو نقص أو غياب بروتين معين، يسمى الفيبرينوجين أو عامل التخثر الأول. هذه الحالة موروثة، وبالتالي، فهي موجودة عند الولادة. الفيبرينوجين ضروري في عملية تخثر الدم. تم تحديد نوعين رئيسيين من اضطرابات الفيبرينوجين. النوع 1، أو التشوهات الكمية، يشمل نقص الفيبرينوجين و نقص الفيبرينوجين. تؤدي التشوهات الكمية إلى غياب أو كمية مخفضة من بروتين الفيبرينوجين. النوع 2، أو التشوهات النوعية، يشمل خلل الفيبرينوجين و نقص خلل الفيبرينوجين. قد يكون لدى الأفراد الذين يعانون من تشوهات نوعية مستويات كافية من الفيبرينوجين؛ ومع ذلك، فإن الفيبرينوجين الموجود لا يعمل بشكل صحيح. الأشخاص الذين يعانون من نقص الفيبرينوجين معرضون لنوبات نزفية خطيرة، وعادة ما تكون عند الولادة أو بعد إجراءات مثل الختان، ونزيف مطول من الجروح الطفيفة.
اضطرابات الصفائح الدموية: الصفائح الدموية هي خلايا صغيرة على شكل قرص تساعد على تجلط الدم. اضطرابات الصفائح الدموية هي اضطرابات قد تعرض الشخص لخطر الإصابة بنزيف مطول. يمكن تقسيم اضطرابات الصفائح الدموية إلى مجموعتين: اضطرابات الصفائح الدموية الكمية والنوعية. لا يتم إنتاج الصفائح الدموية بكميات كافية أو أن وظيفتها معيبة، وبالتالي، قد لا تكون كافية لوقف النزيف؛ بالإضافة إلى ذلك، ترتبط بعض الحالات بزيادة التدمير، مما يؤدي إلى عدد غير كافٍ عند الحاجة.
تشمل الأعراض الأكثر شيوعًا لاضطرابات الصفائح الدموية ظهور نمشات (بقع حمراء أو أرجوانية صغيرة على الجلد)، وكدمات، ونزيف متكرر في الأنف، ونزيف من الفم أو اللثة، وغزارة الطمث، ونزيف مفرط بعد الولادة، ونزيف بعد الجراحة أو غيرها من الطرق أو الإجراءات الغازية. تختلف شدة وأعراض الاضطراب حسب اضطراب الصفائح الدموية.
يمكن أيضًا مراعاة اضطرابات النزيف الأخرى لدى شخص يعاني من أعراض نزيف غير طبيعي أو كدمات، بما في ذلك نقص عوامل التخثر الأخرى، مثل العوامل السابع والعاشر والخامس والثاني والثالث عشر، وما إلى ذلك.
يتم تشخيص الهيموفيليا ب عن طريق إيلاء الاهتمام بما يلي: التاريخ الشخصي للنزيف لدى المريض، والتاريخ العائلي للنزيف ووراثة المريض، والاختبارات المعملية. هناك حاجة إلى عدة اختبارات متخصصة مختلفة لتأكيد تشخيص الهيموفيليا ب.
لتحديد ما إذا كان الشخص مصابًا بالهيموفيليا ب، يتم استخدام اختبارات تخثر الدم المتخصصة التي تقيس المدة التي يستغرقها الدم للتخثر. الاختبار الأولي هو وقت الثرومبوبلاستين الجزئي المنشط (aPTT). إذا كانت نتائج اختبار aPTT غير طبيعية، فيجب استخدام تحاليل دم أكثر تحديدًا لتحديد ما إذا كان سبب aPTT غير الطبيعي يرجع إلى نقص العامل التاسع/الهيموفيليا ب، أو العامل الثامن/الهيموفيليا أ، أو عامل تخثر آخر.
يحدد تحليل العامل المحدد أيضًا مستوى خطورة نقص العامل. وتجدر الإشارة إلى أن aPTT ليس حساسًا للكشف عن الهيموفيليا ب الخفيفة. إذا كان هذا التشخيص مشتبهًا به، فيجب إجراء مستوى نشاط محدد للعامل التاسع حتى في حالة aPTT الطبيعي.
بمجرد تشخيص إصابة شخص ما بالهيموفيليا ب، يمكن تحديد الطفرة المحددة في جين F9 المسؤول عن التسبب في الهيموفيليا. يمكن أن يساعد تحديد نوع الطفرة في تحديد خطر إصابة الفرد بمثبط، وهو أحد المضاعفات الخطيرة لدى الأشخاص المصابين بالهيموفيليا الحادة.
عندما يتعرض الأشخاص المصابون بالهيموفيليا لتركيزات عامل لاستبدال عامل التخثر، قد يرى الجهاز المناعي التركيزات كبروتين غريب عن الجسم (مستضدات) ويطور أجسامًا مضادة معادلة، تسمى مثبطات، ضد التركيزات، مما يؤدي إلى أن يكون تركيز عامل التخثر المستبدل غير فعال.
يمكن أن يساعد فهم الطفرة المحددة لجين F9 أيضًا في تحديد النساء الحاملات داخل العائلة، حيث أن مستويات العامل التاسع ليست مناسبة لتحديد حالة الناقل.
العلاج الأساسي للهيموفيليا ب هو استبدال العامل التاسع لتحقيق تخثر الدم الكافي ومنع المضاعفات المرتبطة بالاضطراب. حاليًا، يتم عادةً إجراء استبدال العامل التاسع للوصول إلى مستوى كافٍ باستخدام منتجات مؤتلفة أو منتجات مشتقة من دم أو بلازما بشرية. يفضل العديد من الأطباء والمنظمات الصحية التطوعية استخدام العامل التاسع المؤتلف لأنه لا يحتوي على بروتينات من دم الإنسان. تنطوي التبرعات بالدم البشري على خطر ضئيل للغاية من انتقال العدوى الفيروسية مثل التهاب الكبد وفيروس نقص المناعة البشرية؛ ومع ذلك، فإن التقنيات الأحدث للكشف عن التبرعات بالدم وعلاجها تجعل هذا الخطر منخفضًا جدًا أو غير مهم.
قد تحتاج النساء الحاملات اللائي يعانين من أعراض النزيف إلى العلاج باستبدال العامل بعد الولادة بسبب النزيف التالي للولادة أو لإجراءات الأسنان والجراحة اعتمادًا على مستوى نشاط العامل التاسع لديهن.
خيارات العلاج الحالية
العامل التاسع المؤتلف: العلاج بالعامل التاسع المؤتلف هو العلاج الموصى به للأشخاص المصابين بالهيموفيليا ب. يتم تصنيع منتجات العامل التاسع المؤتلف في المختبر. هذه المنتجات معدلة وراثيًا ولا تحتوي على بروتينات حيوانية أو بشرية ولا يتم اشتقاقها من دم الإنسان؛ ويعتبر أنه لا يوجد خطر من انتقال الأمراض الفيروسية مع هذا العلاج. في الولايات المتحدة، منتجات العامل التاسع المؤتلف المتوفرة حاليًا هي BeneFIX و Rixubis و Ixinity و Alprolix Idelvion و Rebinyn.
تركيزات العامل التاسع المشتقة من البلازما: هناك فئتان رئيسيتان من تركيزات العامل التاسع المشتقة من البلازما المتاحة؛ المنتجات المشتقة من البلازما عالية التنقية والمنتجات المشتقة من البلازما ذات النقاء المتوسط. تأتي المنتجات المشتقة من البلازما من التبرعات البشرية بالدم أو البلازما. المنتجات عالية التنقية خالية بشكل أساسي من بروتينات عوامل التخثر الأخرى ويتم إزالة أي فيروسات منها باستخدام طرق مختلفة. هناك منتجان عاليان النقاء متاحان في الولايات المتحدة، وهما AlphaNine SD و Mononine. تحتوي المنتجات ذات النقاء المتوسط على العامل التاسع وكميات متفاوتة من بروتينات عوامل التخثر الأخرى ويتم تعطيل الفيروسات فيها؛ ومع ذلك، نادرًا ما يتم استخدامها في الولايات المتحدة ولا يوصى بها لعلاج نقص العامل التاسع.
البلازما الطازجة المجمدة: يتم اشتقاق البلازما الطازجة المجمدة من دم الإنسان وتستخدم لعلاج المرضى الذين يعانون من نقص العامل التاسع فقط في حالة عدم توفر تركيز العامل التاسع. تحتوي البلازما الطازجة المجمدة على جميع عوامل تخثر الدم، ولكنها غير معطلة فيروسيًا، أي أنها قد تحتوي على فيروسات يمكن أن تنقل المرض. بالإضافة إلى ذلك، فإن البلازما الطازجة المجمدة غير فعالة في رفع نشاط العامل التاسع إلى مستوى الإرقاء.
العلاج الجيني: في عام 2022، وافقت إدارة الغذاء والدواء الأمريكية على علاج جيني يسمى etranacogene dezaparvovec (Hemgenix) لعلاج البالغين المصابين بالهيموفيليا ب الذين يستخدمون حاليًا علاج الوقاية بالعامل التاسع، أو لديهم نزيف حالي أو سابق حاد يهدد حياتهم، أو لديهم نوبات نزيف تلقائية حادة ومتكررة. هذا المنتج هو علاج يتم فيه إعطاء جين للعامل التاسع.
تقدم الوثيقة الموجودة في الرابط أدناه من المجلس الاستشاري الطبي والعلمي (MASAC) التابع لمؤسسة الهيموفيليا الوطنية توصيات لعلاج الهيموفيليا: (باللغة الإنجليزية)
https://www.hemophilia.org/sites/default/files/document/files/259_treatment.pdf
أنظمة العلاج للهيموفيليا
يمكن علاج الأشخاص المصابين بالهيموفيليا ب الخفيفة أو المتوسطة بعلاج الاستبدال حسب الحاجة لعلاج نوبة النزيف. وهذا ما يسمى بالعلاج بالتسريب العرضي ويستخدم لوقف النزيف الذي بدأ بالفعل. يمكن أن يتلقى الأشخاص المصابون بالهيموفيليا ب الحادة عمليات تسريب دورية لمنع نوبات النزيف. وهذا ما يسمى بالعلاج الوقائي ويهدف إلى منع النزيف قبل حدوثه. ثبت أن العلاج الوقائي يقلل من العديد من المضاعفات المرتبطة بالنزيف المتكرر، مثل تلف المفاصل ونزيف داخل الجمجمة لدى المرضى المصابين بالهيموفيليا أ وب الحادة. يمكن للوالدين والأشخاص المصابين تعلم كيفية إعطاء العامل التاسع في المنزل. العلاج المنزلي مهم بشكل خاص للأشخاص الذين يعانون من مرض حاد، ولكنه مهم أيضًا للهيموفيليا المتوسطة والخفيفة، حيث أن تسريب تركيز العامل التاسع يكون أكثر فعالية في الحد من النزيف عند إعطائه في غضون ساعة واحدة من بداية نوبة النزيف.
المضاعفات
ردود الفعل على التسريب: قد يعاني الأشخاص الذين يعانون من نقص العامل التاسع من حكة أو شرى أو احمرار في الجلد أو، نادرًا، أزيز أثناء أو بعد التسريب الاستبدالي باستخدام FIX مباشرة. غالبًا ما تُلاحظ ردود الفعل على التسريب بشكل متكرر لدى الأشخاص الذين يستخدمون البلازما الطازجة المجمدة، حيث يكون رد الفعل عادةً مشابهًا لرد فعل تحسسي تجاه جزء من دم المتبرع. يمكن عادةً علاج هذه التفاعلات بأدوية مضادات الهيستامين والكورتيكوستيرويدات؛ ومع ذلك، يجب دائمًا إخطار الطبيب.
قد يحدث تفاعل كبير مع التسريب في الهيموفيليا ب مع استخدام تركيزات العامل التاسع؛ هذه غير شائعة، ولكن يجب التعرف عليها بسرعة لسلامة المريض ومتابعته. إذا ظهرت الأعراض أو كانت شديدة، فيجب إيقاف التسريب ويجب على المريض إخطار طبيبه على الفور ويجب علاجه في غرفة الطوارئ. قد تكون التفاعلات تجاه التسريب لدى الأشخاص المصابين بنقص حاد في العامل التاسع مرتبطة بتطور المثبطات.
المثبطات: تشير التقديرات إلى أن < 5٪ من الأشخاص المصابين بالهيموفيليا ب الحادة يصابون بـ "مثبطات" ضد العلاج باستبدال العامل التاسع. المثبطات هي أجسام مضادة يتم إنشاؤها بواسطة الجهاز المناعي في الجسم لمكافحة المواد الغريبة أو الغازية، مثل السموم أو البكتيريا. قد يتعرف الجهاز المناعي على العامل التاسع البديل على أنه "غريب" ويقوم بإنشاء أجسام مضادة أو "مثبطات" ضده. تدمر هذه الأجسام المضادة العامل البديل وتؤثر على فعالية العلاج القياسي. في مثل هذه الحالات، يتم استخدام علاج بديل لعلاج النزيف. بالإضافة إلى ذلك، يمكن البدء في العلاج للقضاء على هذه الأجسام المضادة. يسمى العلاج بعلاج تحريض تحمل المناعة. يتم محاولة علاج تحريض تحمل المناعة بشكل أقل تكرارًا في المرضى الذين يعانون من الهيموفيليا ب والمثبطات مقارنة بالهيموفيليا أ مع المثبطات بسبب خطر الحساسية وأمراض الكلى ومعدل النجاح الأقل.
يعتبر تطور المثبطات المشكلة الأكثر خطورة في رعاية الهيموفيليا في الوقت الحاضر، لأنه يؤثر على علاج المريض، وخطر الإصابة بأمراض المفاصل، وتكلفة رعاية الهيموفيليا، والمراضة والوفيات. يمكن أن تساعد الاختبارات الجينية في تحديد ما إذا كان لدى الفرد المصاب بنقص العامل التاسع خطر أكبر للإصابة بمثبط. NovoSeven RT (عامل التخثر المؤتلف VIIa) هو منتج مؤتلف يستخدم لعلاج ومنع النزيف لدى الأشخاص الذين يعانون من نقص العامل التاسع ولا يحتوي على أي بروتين FIX.
في عام 2020، وافقت إدارة الغذاء والدواء الأمريكية على Sevenfact (عامل التخثر المؤتلف VIIa)، وهو منتج مؤتلف آخر لا يحتوي على بروتين FIX. تمت الموافقة على Sevenfact لعلاج والسيطرة على نوبات النزيف لدى البالغين والمراهقين الذين تبلغ أعمارهم 12 عامًا فما فوق المصابين بالهيموفيليا أ أو ب مع المثبطات.
مراكز علاج الهيموفيليا المعترف بها فيدراليًا: لقد أظهرت الأدلة أن الأشخاص المصابين بالهيموفيليا يستفيدون بشكل كبير من تلقي الرعاية من مركز علاج الهيموفيليا المعترف به فيدراليًا. تقدم هذه المراكز المتخصصة رعاية شاملة للأشخاص المصابين بالهيموفيليا، بما في ذلك تطوير خطط علاج محددة، ومراقبة ومتابعة الأشخاص المصابين، والرعاية الطبية الحديثة.
يضمن العلاج في مركز علاج الهيموفيليا أن يتلقى الأفراد وأفراد أسرهم الرعاية من فريق رعاية صحية محترف يضم أطباء وممرضات ومعالجين فيزيائيين وأخصائيين اجتماعيين ومستشارين وراثيين لديهم خبرة في علاج الأشخاص المصابين بالهيموفيليا. لتحديد موقع مركز علاج الهيموفيليا، تفضل بزيارة موقع الويب الخاص بمراكز السيطرة على الأمراض والوقاية منها على: https://www.cdc.gov/ncbddd/hemophilia/HTC.html
لمعرفة القليل عن تاريخ خيارات العلاج، اقرأ أدناه:
تاريخ خيارات العلاج
حتى الستينيات من القرن الماضي، لم يكن هناك علاج موثوق به للهيموفيليا. كان المرضى يعالجون بنقل الدم الكامل، والذي كان خيارًا علاجيًا غير فعال حيث أن الدم الكامل لا يحتوي على كميات كافية من عامل التخثر ولا يوقف النزيف. خلال هذا الوقت، كان الناس غالبًا ما يعانون من نزيف متكرر في المفاصل أو في الجهاز العصبي المركزي، مما يؤدي إلى تلف دائم في المفاصل، ونوبات صرع، ومجموعة متنوعة من الاضطرابات الفكرية والحركية الدائمة. كان متوسط العمر المتوقع لرجل مصاب بالهيموفيليا الحادة خلال هذا الوقت 12 عامًا.
الراسب البردي: في منتصف الستينيات من القرن الماضي، اكتشفت الدكتورة جوديث بول الراسب البردي، وهي مادة مشتقة من بلازما الدم البشري غنية بعامل التخثر الثامن، وهو عامل التخثر الناقص لدى الأشخاص المصابين بالهيموفيليا أ. يترسب الراسب البردي في قاع أوعية البلازما المجمدة عند إذابته في درجة حرارة الثلاجة وعند تسخينه إلى درجة حرارة الغرفة، يعود الراسب البردي إلى المحلول. في شكله المجمد، تم تخزين الراسب البردي في بنوك الدم وإعطاؤه للأشخاص المصابين بالهيموفيليا أ بدلاً من الدم الكامل أو البلازما. كان تأثير العامل الثامن الأكثر تركيزًا الموجود في الراسب البردي، مقارنة بالدم الكامل، هو تكوين أسرع للجلطات الدموية وتقليل المشاكل المرتبطة بنوبات النزيف. ومع ذلك، لا يحتوي الراسب البردي على العامل التاسع ولم يعد يوصى باستخدامه في الولايات المتحدة لعلاج الهيموفيليا.
تركيزات عوامل التخثر المشتقة من البلازما: في أواخر الستينيات وأوائل السبعينيات من القرن الماضي، أصبحت عوامل التخثر متاحة في أشكال أكثر تركيزًا ظلت مستقرة مثل المساحيق عند تخزينها في درجة حرارة الثلاجة. سمح ذلك لمرضى الهيموفيليا بتخزين وإعطاء عامل التخثر في المنزل دون إشراف طبي. كان أول منتج للعامل التاسع متاحًا بدرجة نقاء متوسطة (PCC) وتمت الموافقة على استخدامه في الولايات المتحدة في عام 1969.
كانت إحدى المشاكل الرئيسية في العلاج المبكر بالعوامل هي أن المنتجات المتاحة جاءت من بلازما بشرية. وهذا ينطوي على خطر انتقال الفيروسات مثل التهاب الكبد A و B و C وفيروس نقص المناعة البشرية (HIV) من المتبرع إلى المريض. حتى منتصف الثمانينيات من القرن الماضي، أصيب العديد من الأشخاص الذين يتلقون منتجات العوامل بواحد أو أكثر من هذه الفيروسات بسبب عدم القدرة على فحص المتبرعين بشكل فعال أو معالجة التركيز لتعطيل الفيروسات.
المنتجات المؤتلفة: لم يتم الإبلاغ عن فعالية المنتجات المؤتلفة للعوامل وتسويقها حتى أواخر الثمانينيات وأوائل التسعينيات. في عام 1992، وافقت إدارة الغذاء والدواء على أول تركيز للعامل الثامن المعدل وراثيًا. في عام 1997، أصبح أول منتج للعامل التاسع المؤتلف متاحًا. يمكن أن يؤدي استخدام تركيزات العوامل المعدلة وراثيًا إلى التخلص من خطر الإصابة بالعدوى المنقولة بالدم أو الأمراض المعدية اعتمادًا على طريقة التصنيع والتعرض أو استخدام البروتينات البشرية أو الحيوانية في عملية التصنيع. (انظر أعلاه خيارات العلاج الحالية).
