منصة طبية عربية مهتمة بتقديم المحتوي الطبي الموثوق...
منصة طبية عربية مهتمة بتقديم المحتوي الطبي الموثوق...
البورفيريا الكوبروبورفيرينية الوراثية هي اضطراب أيضي نادر ناتج عن نقص إنزيم الكوبروبورفيرينوجين أوكسيديز، مما يؤدي إلى تراكم سلائف البورفيرين في الجسم. تتطلب ظهور الأعراض عوامل إضافية مثل التغيرات الهرمونية أو تناول بعض الأدوية. قد يعاني المصابون من نوبات حادة تختلف في شدتها، وفي الحالات الشديدة قد تهدد الحياة. ينتقل هذا الاضطراب وراثيًا كصفة جسمية سائدة. تنتمي البورفيريا الكوبروبورفيرينية الوراثية إلى مجموعة البورفيريات، وتصنف كشكل حاد وكبدي من هذا المرض.
تحميل المقالة
البورفيريا الكوبروبورفيرينية الوراثية (HCP) هي اضطراب أيضي نادر يتميز بنقص إنزيم الكوبروبورفيرينوجين أوكسيديز. يؤدي هذا النقص في الإنزيم إلى تراكم سلائف البورفيرين في الجسم. ينتج هذا النقص في الإنزيم عن طفرة في جين CPOX. ومع ذلك، فإن النقص وحده لا يكفي لإحداث أعراض المرض، ومعظم الأفراد الذين لديهم طفرة في جين CPOX لا تظهر عليهم أعراض البورفيريا الكوبروبورفيرينية الوراثية. هناك حاجة إلى عوامل إضافية مثل عوامل الغدد الصماء (مثل التغيرات الهرمونية) واستخدام بعض الأدوية والإفراط في استهلاك الكحول والالتهابات والصيام أو التغيرات الغذائية لتحفيز ظهور الأعراض. يعاني بعض الأفراد المصابين من نوبات أو حلقات حادة تتطور على مدى عدة أيام. يختلف مسار وشدة النوبات اختلافًا كبيرًا من شخص لآخر. في بعض الحالات، وخاصة تلك التي لا يتم تشخيصها وعلاجها بشكل صحيح، يمكن أن يتسبب الاضطراب في مضاعفات تهدد الحياة. يتم توريث طفرة CPOX كصفة جسمية سائدة.
تنتمي البورفيريا الكوبروبورفيرينية الوراثية إلى مجموعة من الاضطرابات المعروفة باسم البورفيريات. تتميز هذه المجموعة بمستويات عالية بشكل غير طبيعي من سلائف البورفيرين، وفي كثير من الحالات، البورفيرينات، بسبب نقص بعض الإنزيمات الضرورية لتكوين (تخليق) الهيم، وهو جزء من الهيموجلوبين والبروتينات الهيمية الأخرى. هناك ثمانية إنزيمات في مسار صنع الهيم وعلى الأقل ثمانية أشكال رئيسية من البورفيريا. تختلف الأعراض المرتبطة بأشكال البورفيريا المختلفة. من المهم ملاحظة أن الأشخاص الذين يعانون من نوع واحد من البورفيريا لا يصابون بأي من الأنواع الأخرى. تصنف البورفيريات عمومًا إلى مجموعتين: الأنواع الكبدية وأنواع تكوين الكريات الحمر. تنشأ البورفيرينات وسلائف البورفيرين والمواد ذات الصلة بكميات زائدة بشكل أساسي من الكبد في الأنواع الكبدية ومعظمها من نخاع العظام في أنواع تكوين الكريات الحمر. يشار أحيانًا إلى البورفيريات التي تظهر عليها أعراض جلدية باسم البورفيريات الجلدية. يستخدم مصطلح البورفيريا الحادة لوصف البورفيريات التي يمكن أن تكون مرتبطة بنوبات مفاجئة من الألم وأعراض عصبية أخرى. معظم أشكال البورفيريا هي أخطاء وراثية خلقية في التمثيل الغذائي. البورفيريا الكوبروبورفيرينية الوراثية هي شكل كبدي حاد من البورفيريا.
عادة ما تتطور النوبات التي تميز البورفيريا الكوبروبورفيرينية الوراثية على مدار عدة ساعات أو بضعة أيام. عادة ما يتعافى الأفراد المصابون من النوبة في غضون أيام. ومع ذلك، إذا لم يتم تشخيص وعلاج النوبة الحادة على الفور، فقد يستغرق التعافي وقتًا أطول، حتى أسابيع أو شهور. لا تظهر على معظم الأفراد المصابين أي أعراض بين النوبات. عادة ما يحدث ظهور النوبات في العشرينات أو الثلاثينيات من العمر، ولكن قد يحدث في سن البلوغ أو بعده مباشرة. الظهور قبل سن البلوغ نادر للغاية. النوبات أكثر شيوعًا عند النساء منها عند الرجال.
قد يحدث ألم متقطع ومتكرر في الجسم، وعادة ما يؤثر على البطن وأسفل الظهر بشكل مزمن. غالبًا ما يكون الألم في هذه المناطق هو العلامة الأولية للنوبة. عادة ما يبدأ الألم كألم خفيف وغير واضح في البطن ويزداد ببطء على مدى بضعة أيام مما يؤدي في النهاية إلى ألم شديد في البطن. قد ينتشر الألم ليؤثر على أسفل الظهر أو الرقبة أو الأرداف أو الذراعين والساقين. عادة ما يكون الألم غير محدد جيدًا، ولكن في بعض الحالات يمكن الخلط بينه وبين التهاب المرارة أو الزائدة الدودية أو أي عضو آخر داخل البطن. في أقلية من الحالات، يؤثر الألم بشكل أساسي على الظهر والذراعين والساقين وعادة ما يوصف بأنه عميق ومؤلم. غالبًا ما يوصف ألم البطن بأنه مغص وعادة ما يرتبط بالغثيان والقيء. قد يكون القيء شديدًا لدرجة أن الأفراد المصابين يتقيأون بعد تناول أو شرب أي طعام أو سائل. قد يتم ملاحظة غياب أصوات الأمعاء (العلوص)، مما يشير إلى نقص النشاط المعوي. قد يحدث أيضًا الإمساك ويمكن أن يكون شديدًا (إمساك شديد). قد يعاني الأفراد المصابون أيضًا من سرعة ضربات القلب بشكل أسرع من المعتاد (تسرع القلب) وارتفاع ضغط الدم (ارتفاع ضغط الدم) وعدم انتظام ضربات القلب (عدم انتظام ضربات القلب) وانخفاض مفاجئ في ضغط الدم عند الوقوف (انخفاض ضغط الدم الانتصابي). قد يستمر ارتفاع ضغط الدم بين النوبات الحادة.
قد ترتبط الأعراض العصبية، بما في ذلك النوبات، بالبورفيريا الكوبروبورفيرينية الوراثية. في بعض الحالات، قد تكون النوبات التي تظهر حديثًا هي العلامة الأولية للاضطراب. قد يحدث انخفاض غير طبيعي في مستويات الصوديوم في الدم (نقص صوديوم الدم) أثناء النوبة ويساهم في ظهور النوبات. قد يصاب الأفراد المصابون أيضًا بتلف في الأعصاب في الأطراف (اعتلال الأعصاب المحيطية). قد يسبق اعتلال الأعصاب المحيطية فقدان ردود الفعل الوترية العميقة. يتميز اعتلال الأعصاب المحيطية بالخدر أو الوخز وأحاسيس الحرق التي تبدأ عادة في البورفيريا الكوبروبورفيرينية الوراثية في الجزء العلوي من الساقين والذراعين. قد يصاب الأفراد المصابون بضعف في العضلات في البداية في القدمين والساقين والذي يتطور ليؤثر ويشل جميع الأطراف وجذع الجسم (شلل حركي) وعضلات الجهاز التنفسي (شلل وفشل الجهاز التنفسي).
يعاني بعض الأفراد من أعراض نفسية، على الرغم من أن هذه الأعراض تختلف اختلافًا كبيرًا. يمكن أن تشمل هذه الأعراض التهيج والاكتئاب والقلق والأرق. في كثير من الأحيان، يمكن أن تتطور أعراض نفسية أكثر حدة بما في ذلك الهلوسة والارتياب والارتباك والتشوش الذهني والهذيان والذهان.
في بعض الحالات، قد يصاب الأفراد المصابون بآفات جلدية (جلدية) تصيب المناطق المعرضة للشمس من الجلد مثل اليدين والوجه. قد يعاني الأفراد المصابون من ألم شديد وحرق وحكة في هذه المناطق (حساسية للضوء). في النهاية، قد يصبح الجلد هشًا وتتطور بثور مملوءة بالسوائل (فقاعات). قد تظهر المناطق المصابة أيضًا ندوب متغيرة اللون (مفرطة التصبغ) ونمو مفرط للشعر.
يتم توارث طفرة جين CPOX التي تهيئ الأفراد للإصابة بالبورفيريا الكوبروبورفيرينية الوراثية كصفة جسمية سائدة. يتم تحديد الأمراض الوراثية من خلال مزيج من الجينات لصفة معينة موجودة على الكروموسومات المستلمة من الأب والأم. تحدث الاضطرابات الوراثية السائدة عندما تكون نسخة واحدة فقط من الجين غير الطبيعي ضرورية لظهور المرض. يمكن أن ينتقل الجين غير الطبيعي من أحد الوالدين، أو يمكن أن يكون نتيجة لطفرة جديدة (تغير في الجين) في الفرد المصاب. خطر تمرير الجين غير الطبيعي من الوالد المصاب إلى النسل هو 50٪ لكل حمل بغض النظر عن جنس الطفل الناتج.
توفر الجينات تعليمات لإنشاء البروتينات التي تلعب دورًا حاسمًا في العديد من وظائف الجسم. عندما تحدث طفرة في الجين، قد يكون المنتج البروتيني معيبًا أو غير فعال أو غائبًا. اعتمادًا على وظائف البروتين المعين، يمكن أن يؤثر ذلك على العديد من أجهزة الجسم. يقوم جين CPOX بإنشاء (تشفير) إنزيم كوبروبورفيرينوجين-III أوكسيديز (CPO). هذا الإنزيم هو الإنزيم السادس في عملية التخليق الحيوي للهيم. تؤدي الطفرات في جين CPOX إلى نقص نشاط CPO في الجسم (حوالي 50٪ انخفاض)، والذي بدوره يؤدي إلى عدم كفاية إنتاج الهيم وأحيانًا إلى تراكم سلائف CPO في الكبد.
العديد من محفزات النوبة الحادة تعمل عن طريق زيادة الطلب على الهيم، مما يجعل نقص CPO أكثر أهمية. على سبيل المثال، هناك حاجة إلى تخليق الهيم لاستقلاب أدوية معينة. ومع ذلك، فإن الطفرة الوراثية الكامنة في البورفيريا الكوبروبورفيرينية الوراثية تحد من إنتاج الهيم وتزيد من تراكم سلائف البورفيرين في الجسم. بالإضافة إلى ذلك، لا يتم استقلاب الدواء المخالف وإزالته من الجسم، وبالتالي يتسبب في حدوث نوبة حادة. الأسباب الدقيقة الكامنة وراء ظهور الأعراض في بعض الأفراد المصابين وليس في غيرهم غير مفهومة تمامًا. هناك حاجة إلى مزيد من البحث لتحديد الآليات الكامنة المحددة التي تشارك في تطور الحلقات المصحوبة بأعراض.
البورفيريا الكوبروبورفيرينية الوراثية هي اضطراب نادر يمكن أن يصيب الذكور والإناث بأعداد متساوية، على الرغم من أن الأعراض أكثر انتشارًا بين الإناث. إن الإصابة والانتشار الدقيقان للبورفيريا الكوبروبورفيرينية الوراثية غير معروفين.
يمكن أن تكون أعراض الاضطرابات التالية مشابهة لأعراض البورفيريا الكوبروبورفيرينية الوراثية. قد تكون المقارنات مفيدة للتشخيص التفريقي.
يعتمد تشخيص البورفيريا الكوبروبورفيرينية الوراثية على تحديد الأعراض المميزة والتاريخ المرضي المفصل للمريض والعائلة والتقييم السريري الشامل ومجموعة متنوعة من الاختبارات المتخصصة. إن ملاحظة البول البني المحمر الخالي من الدم يدل على البورفيريا الحادة، ولكنه ليس قاطعًا. إن عدم تحمل الأدوية مثل موانع الحمل عن طريق الفم يشير أيضًا إلى البورفيريا الحادة.
الاختبارات السريرية والفحص
يمكن أن تساعد اختبارات الفحص في تشخيص البورفيريا الكوبروبورفيرينية الوراثية عن طريق قياس مستويات بعض سلائف البورفيرين (مثل البورفيروبيلينوجين [PBG] وحمض دلتا أمينوليفولينيك [ALA] في البول. دائمًا ما تصاحب النوبات الحادة زيادة ملحوظة في إفراز PBG. أثناء النوبة الحادة المحتملة في فرد يشتبه في إصابته بالبورفيريا الحادة، يمكن اختبار عينة بول عشوائية (موضعية). إذا زاد PBG البولي بشكل كافٍ، فيجب إجراء تحليل بولي نوعي لمدة 24 ساعة لكل من PBG و ALA ومقارنته بنتائج عينة البول من عندما لم تظهر على الفرد أعراض. على الرغم من أن PBG و ALA قد يزيدان أثناء النوبة الحادة، إلا أنهما يعودان إلى طبيعتهما عند التعافي.
قد يكون لدى الأفراد المصابين بالبورفيريا الكوبروبورفيرينية الوراثية مستويات مرتفعة من البورفيرين مثل الكوبروبورفيرين في البول، ولكن هذه النتيجة غير محددة (على سبيل المثال، يمكن أن تكون مرتبطة أيضًا بحالات أخرى) وبالتالي لا تؤكد بشكل قاطع تشخيص البورفيريا الكوبروبورفيرينية الوراثية.
هناك حاجة إلى مزيد من الاختبارات لاستبعاد البورفيريا الكوبروبورفيرينية الوراثية من البورفيريا المتباينة أو البورفيريا المتقطعة الحادة. يمكن أن يكون تحليل CP البرازي مفيدًا للغاية في الحصول على التشخيص. يمكن أن يكشف هذا الاختبار عن مستويات مرتفعة بشكل ملحوظ من الكوبروبورفيرين في عينات البراز، وهو ما يميز البورفيريا الكوبروبورفيرينية الوراثية.
يمكن أن يؤكد الاختبار الجيني الجزيئي التشخيص. يمكن أن يكشف الاختبار الجيني الجزيئي عن طفرات في جين CPOX. يمكن عرض الاختبار على أفراد عائلة الفرد الإيجابي لطفرة CPOX للكشف عن هذه الطفرة. يتوفر الاختبار الجيني الجزيئي في بعض المختبرات المتخصصة في تشخيص البورفيريا.
يجب تقديم المشورة للأفراد وأفراد الأسرة الذين ورثوا البورفيريا الكوبروبورفيرينية الوراثية حول كيفية الحد من خطر تعرضهم لأي نوبات حادة في المستقبل. يجب أن يتضمن ذلك معلومات حول البورفيريا الكوبروبورفيرينية الوراثية وما الذي يسبب النوبات وكيفية التحقق مما إذا كان الدواء الموصوف آمنًا أم غير آمن وتفاصيل مجموعات دعم المرضى ذات الصلة. إن عضوية مؤسسة البورفيريا الأمريكية مفيدة جدًا للأفراد المصابين.
يوجه علاج البورفيريا الكوبروبورفيرينية الوراثية نحو الأعراض المحددة التي تظهر في كل فرد. قد يتطلب العلاج جهودًا منسقة لفريق من المتخصصين. قد يحتاج أطباء الأطفال وأطباء الأعصاب وأطباء أمراض الدم وأطباء الجلد وأطباء الكبد والأطباء النفسيون وغيرهم من متخصصي الرعاية الصحية إلى التخطيط بشكل منهجي وشامل لعلاج الشخص المصاب. قد تفيد الاستشارة الوراثية الأفراد المصابين وعائلاتهم.
تشمل خطوات العلاج الأولية إيقاف أي أدوية يمكن أن تؤدي إلى تفاقم البورفيريا الكوبروبورفيرينية الوراثية أو تسبب نوبة. يجب تحديد جميع العوامل المحفزة، إن أمكن، وإيقافها. بالإضافة إلى ذلك، فإن ضمان تناول كمية مناسبة من الكربوهيدرات، سواء عن طريق الفم أو عن طريق الوريد، أمر ضروري.
تتطلب النوبة العصبية الحشوية الحادة دخول المستشفى والعلاج بالهيماتين. في الولايات المتحدة، يمكن علاج الأفراد المصابين بـ Panhematin (هيمين للحقن)، وهو مثبط إنزيم مشتق من خلايا الدم الحمراء وهو فعال في قمع النوبات الحادة من البورفيريا. يعيد Panhematin دائمًا تقريبًا مستويات البورفيرين وسلائف البورفيرين إلى القيم الطبيعية. وافقت إدارة الغذاء والدواء الأمريكية (FDA) في الأصل على Panhematin لعلاج النوبات المتكررة من البورفيريا المتقطعة الحادة المرتبطة بالدورة الشهرية لدى النساء المعرضات للإصابة. تحسنت العديد من الأعراض بما في ذلك الألم وارتفاع ضغط الدم وتسرع القلب وتغير الحالة العقلية والعلامات العصبية لدى الأفراد المصابين بالبورفيريا الحادة بعد العلاج بـ Panhematin. نظرًا لفعاليته، يتم إعطاؤه عادةً بعد تجربة الكربوهيدرات عالية الجرعة من أي نوع، بما في ذلك العلاج بالجلوكوز، ويجب أن يتم إعطاؤه فقط من قبل الأطباء ذوي الخبرة في إدارة البورفيريا في المستشفى.
في عام 2019، وافقت إدارة الغذاء والدواء الأمريكية على Givlaari (givosiran) لعلاج البالغين المصابين بالبورفيريا الكبدية الحادة، بما في ذلك البورفيريا الكوبروبورفيرينية الوراثية. يهدف Givlaari إلى منع حدوث النوبات.
Normosang (أرجينات الهيم) هو مستحضر هيم آخر يمكن استخدامه لعلاج الأفراد المصابين بالبورفيريا الكوبروبورفيرينية الوراثية. أرجينات الهيم غير متوفر في الولايات المتحدة ولكنه يستخدم غالبًا في بلدان أخرى.
قد يستفيد بعض الأفراد الذين يعانون من نوبات متكررة من التسريب المزمن للهيماتين. يوصى بذلك أحيانًا للنساء اللاتي يعانين من أعراض حادة خلال فترة الحيض.
قد يشمل علاج البورفيريا الكوبروبورفيرينية الوراثية أيضًا أدوية لعلاج أعراض معينة مثل بعض مسكنات الألم وأدوية مضادة للقلق وأدوية مضادة لارتفاع ضغط الدم وأدوية لعلاج الغثيان والقيء وتسرع القلب أو الأرق. قد تكون الأدوية لعلاج أي التهابات قد تحدث في نفس وقت النوبة (العدوى المتداخلة) ضرورية أيضًا. قد تتطلب النوبات علاجًا بأدوية مضادة للنوبات (مضادات الاختلاج)، ولكن العديد من الخيارات الشائعة يمكن أن تؤدي إلى تفاقم النوبة وهي موانع للاستعمال. يمكن التوصية بالبنزوديازيبين قصير المفعول أو المغنيسيوم. يعتبر جابابنتين والبروبوفول فعالين وآمنين للسيطرة المطولة على النوبات.
على الرغم من أن العديد من أنواع الأدوية يعتقد أنها آمنة للأفراد المصابين بالبورفيريا الكوبروبورفيرينية الوراثية، إلا أن التوصيات بشأن الأدوية لعلاج البورفيريا الكوبروبورفيرينية الوراثية تستند إلى الخبرة والدراسة السريرية. نظرًا لعدم اختبار العديد من الأدوية شائعة الاستخدام لمعرفة آثارها على البورفيريا، فيجب تجنبها قدر الإمكان. إذا نشأ سؤال حول سلامة الدواء، فيجب الاتصال بطبيب أو مركز طبي متخصص في البورفيريا. يمكن الحصول على قائمة بهذه المؤسسات من مؤسسة البورفيريا الأمريكية (انظر قسم الموارد في هذا التقرير). تحتفظ المؤسسة أيضًا بقاعدة بيانات أدوية البورفيريا الحادة (https://www.porphyriafoundation.com/drug-database)
يشمل العلاج الإضافي للأفراد الذين يخضعون لنوبة مراقبة ضعف العضلات ومشاكل الجهاز التنفسي ومراقبة توازن السوائل والكهارل. على سبيل المثال، إذا أصيب الأفراد المصابون بنقص صوديوم الدم، مما قد يؤدي إلى حدوث نوبات، فيجب علاجهم عن طريق تقييد تناول الماء (الحرمان من الماء). إذا انخفض صوديوم المصل بشدة، على سبيل المثال من طبيعي (134 ملي مكافئ/ديسيلتر) إلى منخفض جدًا (100-115 ملي مكافئ/ديسيلتر)، فإنه يشار إلى ضخ المحلول الملحي.
غالبًا ما تحل نوبات ما قبل الحيض بسرعة مع بداية الحيض. قد يكون التلاعب بالهرمونات فعالًا في منع مثل هذه النوبات. تم علاج بعض النساء المصابات بنظائر الهرمون المطلق لموجهة الغدد التناسلية لقمع الإباضة ومنع النوبات الدورية المتكررة.
في بعض الحالات، تترسب النوبة بسبب انخفاض تناول الكربوهيدرات. وبالتالي، فإن الاستشارة الغذائية مهمة جدًا. يجب على الأفراد المصابين المعرضين للنوبات تناول نظام غذائي طبيعي من الكربوهيدرات ويجب ألا يقيدوا بشدة تناولهم للكربوهيدرات أو السعرات الحرارية، حتى لفترات قصيرة من الزمن.
بالنسبة للأفراد الذين يصابون بمضاعفات جلدية، سيكون تجنب أشعة الشمس مفيدًا ويمكن أن يشمل استخدام طبقات مزدوجة من الملابس والأكمام الطويلة والقبعات ذات الحواف العريضة والقفازات والنظارات الشمسية. واقيات الشمس الموضعية غير فعالة بشكل عام. سيستفيد الأفراد المصابون أيضًا من تظليل النوافذ واستخدام الفينيل أو الأفلام لتغطية نوافذ منازلهم وسياراتهم. يمكن أن يؤدي تجنب أشعة الشمس إلى نقص فيتامين د وقد يحتاج بعض الأفراد إلى مكملات فيتامين د.
تم استخدام زراعة الكبد لعلاج بعض الأفراد المصابين بأشكال حادة من البورفيريا، وتحديدًا الأفراد المصابين بمرض شديد والذين فشلوا في الاستجابة لخيارات العلاج الأخرى. تعتبر زراعة الكبد للأفراد المصابين بالبورفيريا الكوبروبورفيرينية الوراثية خيارًا أخيرًا.
يُنصح بارتداء سوار Medic Alert أو استخدام بطاقة المحفظة للأفراد المصابين بالبورفيريا الكوبروبورفيرينية الوراثية.
