منصة طبية عربية مهتمة بتقديم المحتوي الطبي الموثوق...
منصة طبية عربية مهتمة بتقديم المحتوي الطبي الموثوق...
متلازمة انضغاط الرباط المقوس المتوسط هي حالة نادرة تسبب ألماً مزمناً في البطن نتيجة لضغط الشريان البطني والأعصاب المحيطة به. يتم التشخيص بناءً على الأعراض والفحوصات الإشعاعية، وقد يشمل العلاج إجراءً جراحياً لتخفيف الضغط. تشمل الأعراض الشائعة ألماً في الجزء العلوي من البطن يزداد سوءاً مع الأكل، وفقدان الوزن، والغثيان. قد يكون لها تأثير كبير على نوعية حياة المرضى، مما يؤدي إلى تشخيصات خاطئة في بعض الأحيان. يتطلب العلاج فريقاً متعدد التخصصات لضمان أفضل النتائج.
تحميل المقالة
متلازمة انضغاط الرباط المقوس المتوسط (MALS) هي حالة نادرة حيث يضغط الرباط المقوس المتوسط، وهو شريط من الأنسجة تحت الحجاب الحاجز، على الشريان البطني والأعصاب المحيطة به، مما يسبب ألماً مزمناً في البطن.
الشريان البطني، المعروف أيضاً باسم الجذع البطني، هو شريان رئيسي ينشأ من الأبهر البطني ويزود الدم إلى العديد من الأعضاء في الجزء العلوي من البطن، بما في ذلك المعدة والكبد والطحال والبنكرياس والاثني عشر. وهو أول فرع حشوي من الأبهر البطني وينقسم إلى ثلاثة فروع رئيسية: الشريان الكبدي الأصلي، والشريان الطحالي، والشريان المعدي الأيسر.
قد يسبب انضغاط الشريان البطني و/أو الضفيرة البطنية بواسطة الحجاب الحاجز ألماً يزداد سوءاً مع الأكل أو، في بعض الأحيان، مع ممارسة الرياضة. تشمل الأعراض الأخرى الغثيان وفقدان الوزن. في بعض الأشخاص، قد تكون الأعراض مدمرة وتؤدي إلى تشخيصات خاطئة لاضطرابات الأكل أو الحالات النفسية أو آلام البطن الوظيفية (مثل متلازمة القولون العصبي، والصداع النصفي البطني). يؤثر على الأطفال والبالغين على حد سواء.
يعتمد التشخيص على مجموعة من الأعراض السريرية والتصوير الإشعاعي. قد يشمل العلاج إجراءً جراحياً.
• متلازمة انضغاط الشريان البطني
• متلازمة دنبار
• MALS
• متلازمة الرباط المقوس المتوسط
تنتج علامات وأعراض متلازمة الرباط المقوس المتوسط عن انضغاط الشريان البطني والأعصاب المحيطة به. قد تشمل العلامات والأعراض الشائعة:
• ألم في الجزء العلوي من البطن (غالباً ما يزداد سوءاً مع الأكل)
• فقدان الوزن
• غثيان
• تقيؤ
في بعض الأحيان، قد يسمع الطبيب صوتاً خفيفاً (نفخة) باستخدام سماعة الطبيب على الجزء العلوي من البطن، مما قد يشير إلى انسداد وعائي. قد يعاني بعض الأشخاص المصابين بهذه الحالة والذين يمارسون الرياضة من ألم متكرر في الجزء العلوي من البطن بسبب تمارين القلب والأوعية الدموية المعتدلة إلى الشديدة.
تشمل الأعراض الإضافية المرتبطة بالتشخيص، ولكنها غالباً ما تشير إلى مشاكل طبية أخرى، الخفقان (سماع أو الشعور بضربات القلب)، وألم في الصدر، وإسهال، وإمساك، وصعوبة في النوم.
ألم البطن المزمن شائع جداً ويمكن أن يسبب مشاكل عاطفية طويلة الأجل، بما في ذلك زيادة خطر القلق، والغياب عن المدرسة والعمل، وانخفاض القدرة الوظيفية، وسوء نوعية الحياة.
الرباط المقوس المتوسط هو شريط من الأنسجة يتشكل حيث يلتقي جانبا الحجاب الحاجز ويحيطان بالأبهر أثناء مروره من الصدر إلى البطن. تحدد علاقته التشريحية بمنشأ الشريان البطني ما إذا كان يحدث انضغاط أم لا؛ فإذا كان الشريان البطني ينشأ فوق الحجاب الحاجز، فقد يضغطه الرباط؛ وإذا نشأ تحته، فلن يحدث انضغاط.
على الرغم من أن الدراسات تظهر أن ما بين 13% و 50% من الأشخاص يعانون من درجة معينة من انضغاط الشريان البطني، إلا أن عدداً صغيراً فقط من هؤلاء الأشخاص يصاب بأعراض MALS.
وقد أدى ذلك إلى نقاش مستمر بين الأطباء حول ما إذا كان MALS موجوداً بالفعل كحالة متميزة، وما الذي يسبب الأعراض بالضبط، وما هو أفضل علاج. قد ينتج الانزعاج في MALS عن عاملين رئيسيين، أو عن مزيج من الاثنين:
• انخفاض تدفق الدم: عندما يضيق الشريان البطني، قد يتحول الدم من الشريان المساريقي العلوي لإرواء المعدة والكبد بعد تناول الطعام. قد يسبب هذا التحويل (المسمى "ظاهرة السرقة") ألماً وانزعاجاً في البطن.
• تهيج الأعصاب: قد تتهيج الضفيرة البطنية، وهي شبكة من الأعصاب حول الشريان، بسبب نفس الانضغاط. قد يؤدي ذلك إلى تقلصات (تقلصات مفاجئة) في الشرايين الصغيرة التي تروي المعدة والأمعاء الدقيقة أو تغيير إشارات الألم بين الأمعاء والدماغ، مما يزيد من الحساسية والألم.
تقليدياً، كان الجراحون يعتقدون أن ألم الجهاز الهضمي المزمن الناتج عن ضعف الدورة الدموية يحدث فقط عندما يتم انسداد اثنين من الشرايين البطنية الرئيسية الثلاثة. الشرايين البطنية الرئيسية الثلاثة التي تخرج من الأبهر البطني هي الجذع البطني (الذي ينقسم إلى 3 شرايين، الشريان الكبدي الأصلي (الذي يروي الكبد)، والشريان الطحالي (الذي يروي الطحال)، والشريان المعدي الأيسر، الذي يروي المعدة)، والشريان المساريقي العلوي والشريان المساريقي السفلي.
ومع ذلك، يدرك العديد من المتخصصين الآن أن الأعراض قد تنشأ عن مزيج من العوامل الوعائية (تدفق الدم) والعصبية (الأعصاب)، حتى لو تأثر وعاء واحد فقط.
تؤثر متلازمة الرباط المقوس المتوسط على ما يقرب من 2 من كل 100,000 شخص. وعادة ما تصيب الشابات أكثر، كما هو الحال مع حالات أخرى من آلام البطن المزمنة. ومع ذلك، نظراً لأن انضغاط الشريان البطني يمكن العثور عليه في مجموعة واسعة من السكان، فإن المتلازمة تصيب الشباب والكبار على حد سواء، والنساء والرجال.
علامات وأعراض MALS غير محددة وتتداخل مع العديد من التشخيصات الطبية الشائعة والنادرة (انظر الجدول 1).
الجدول 1. أسباب آلام البطن المزمنة العلوية
وبالمثل، فإن الأعراض الوظيفية لـ MALS تشبه الحالات الأخرى:
• عسر الهضم الوظيفي
• الصداع النصفي البطني
• متلازمة القولون العصبي (IBS)
• متلازمة الاجترار
يشير الجمع بين آلام البطن العلوية وانضغاط الشريان البطني في الدراسات الإشعاعية إلى تشخيص MALS.
MALS هو تشخيص استبعاد، أي أنه لا يتم إلا بعد استبعاد الأسباب الأخرى للأعراض. نظراً لأن العديد من الأشخاص يعانون من انضغاط الشريان البطني بدون أعراض وهناك أسباب متعددة لآلام البطن، فمن المهم إجراء تقييم مفصل لجميع الأسباب الشائعة قبل تشخيص MALS.
يوصى بإجراء تقييم كامل يتضمن:
• تحاليل الدم: تعداد الدم الكامل، وكيمياء الدم، واختبارات وظائف الكبد، والأميلاز، والليباز، وعلامات الالتهاب (معدل ترسيب كرات الدم الحمراء، والبروتين التفاعلي C)، والبريبومين، واختبارات الغدة الدرقية.
• دراسات تصوير الجهاز الهضمي العلوي: عبور الأمعاء الدقيقة، والموجات فوق الصوتية على البطن، والتنظير العلوي مع الخزعة، وتقييم مرض التهاب الأمعاء ومرض الاضطرابات الهضمية.
• الفحص المزدوج المساريقي: تشير السرعات المرتفعة في الشريان البطني (PSV > 200 سم/ث، EDV > 55 سم/ث) والتطبيع مع الشهيق العميق إلى الانضغاط.
• التأكيد باستخدام التصوير المقطعي المحوسب أو التصوير بالرنين المغناطيسي (أو تصوير الأوعية الرقمي) في المراحل الشهيقية والزفيرية.
بمجرد استبعاد الأسباب الأخرى وتأكيد الانضغاط، من الضروري تقييم ما إذا كان هناك مؤشر لإجراء الجراحة. تشمل الخصائص التي ارتبطت بنتائج أفضل في الجراحة آلام البطن المستمرة بعد الأكل، وأن يكون العمر بين 40 و 60 عاماً، وفقدان الوزن ≥ 9 كجم. عادة ما تكون الجراحة أقل فائدة في الحالات التي يكون فيها الألم غير نمطي، وفترات الهدوء، والأعمار > 60 عاماً، وتاريخ تعاطي الكحول وفقدان الوزن < 9 كجم.
يوصى أيضاً بإجراء تقييمات نفسية وتقييمات للألم المزمن في التقييمات قبل الجراحة وبعدها، نظراً للعلاقة بين الألم الجسدي والنفسي. قبل الجراحة، يجب على فريق متعدد التخصصات (يتكون من متخصصين في الجراحة العامة وجراحة الأوعية الدموية والطب النفسي وخدمة الألم) مراجعة كل حالة والموافقة بالإجماع على إجراء الجراحة قبل المتابعة.
يحتاج الأشخاص المصابون بـ MALS إلى تقييم من قبل العديد من المتخصصين الذين يجب أن يعملوا معاً كفريق واحد. تبدأ الإدارة بتقييم متعدد التخصصات، يشمل جراحة الأوعية الدموية والجراحة العامة وأخصائيي الألم والأشعة التداخلية. يمكن أن يكون لحصار الضفيرة البطنية، وحقن مخدر موضعي أو عامل تحلل عصبي (يقلل من إشارات الألم، مثل الكحول أو الفينول أو الجلسرين) في الضفيرة العصبية تحت التوجيه التصويري، فائدة في تخفيف الألم مؤقتاً وتأكيد التشخيص. الأشخاص الذين لديهم تخفيف مؤقت هم أكثر عرضة للاستفادة من الجراحة.
العلاج القياسي لمتلازمة انضغاط الشريان البطني هو إجراء جراحة يتم فيها تحرير الشريان البطني من الانضغاط مع الاستئصال المتزامن للأعصاب التي يتم ضغطها أيضاً. هناك ثلاث تقنيات جراحية رئيسية يمكن إجراؤها، الجراحة المفتوحة التقليدية وجراحة المناظير وجراحة الروبوت، وقد ثبت أن هذه التقنيات الثلاث آمنة وفعالة، مع عدم وجود دليل واضح على أن إحدى التقنيات تتفوق على الأخرى.
بشكل أساسي، أثناء الجراحة، يتم قطع الرباط المقوس المتوسط مع أي أنسجة رخوة وعقد ليمفاوية فوقه لتخفيف الضغط على الشريان. في بعض الحالات، تتم أيضاً إزالة أجزاء من الحزمة العصبية القريبة (الضفيرة البطنية). لتأكيد النجاح، يستخدم بعض الجراحين الموجات فوق الصوتية أثناء العملية، بينما يبحث آخرون عن تغيير واضح في شكل الشريان.
بالمقارنة مع الجراحة المفتوحة، عادةً ما يوفر تحرير المناظير ألماً أقل بعد الجراحة وإقامة أقصر في المستشفى وتعافي أسرع ونتائج تجميلية أفضل. يمكن أن تساعد الروبوتات في تحسين الدقة والتصوير ثلاثي الأبعاد، لكنها قد تزيد التكاليف وتتطلب منافذ أكبر وتقيد الوصول اليدوي للجراح.
لا يوصى بإجراء رأب الأوعية الدموية للشريان البطني قبل الجراحة، لأن هذه الدعامات عادة ما تفشل بسبب الضغط الخارجي للرباط المقوس المتوسط. الدعامة في الشريان عبارة عن أنبوب شبكي معدني صغير يتم وضعه داخل الشريان لإبقائه مفتوحاً والسماح بتدفق دم أفضل.
بعد تخفيف الضغط، يمكن التفكير في رأب الأوعية أو وضع الدعامة في حالات التضيق المستمر. لا يُشار إلى الأدوية المضادة للصفيحات والأدوية المخفضة للكوليسترول إلا عند إجراء إعادة التوعية.
تمنع الأدوية المضادة للصفيحات الصفائح الدموية، وهي خلايا دم ضرورية لتخثر الدم، وبالتالي تمنع الصفائح الدموية من التجمع وتكوين جلطات.
يذكر معظم الأشخاص أنهم يشعرون بتخفيف كبير للألم بعد جراحة التحرير، حيث يتخلص 60% - 80% من الأعراض. عادة ما تتحسن المضاعفات الطفيفة، مثل الإسهال والغثيان والتهاب البنكرياس العابر، لاحقاً.
الشاغل الرئيسي هو استمرار أو تكرار آلام البطن. غالباً ما يعكس الألم المستمر إما تضيقاً وعائياً متبقياً أو ألماً وظيفياً (غير وعائي)، ومن الضروري إجراء إعادة تقييم. لا تعالج الجراحة القلق أو الاكتئاب المصاحب، مما قد يؤثر على التعافي.
إذا استمر الألم أو عاود الظهور، فقد يحتاج الأطباء إلى إعادة فحص تدفق الدم للبحث عن تضيق جديد بسبب الأنسجة الندبية أو التشريح الطبيعي، غالباً باستخدام الموجات فوق الصوتية. إذا لوحظت سرعات تدفق عالية وتغيرات متعلقة بالتنفس في الموجات فوق الصوتية، يتم إجراء رأب الأوعية بالبالون، وهو إجراء لتوسيع الشريان يتم فيه استخدام قسطرة ببالون في الطرف لتوسيع الشريان وتحسين تدفق الدم.
إذا بدا تدفق الدم طبيعياً، فيمكن إجراء فحص تصويري يسمى تصوير الأوعية المقطعي المحوسب، حيث يتم حقن صبغة تباين في الوريد لجعل الأوعية الدموية أكثر وضوحاً في الأشعة السينية، لاستبعاد مشاكل البطن الأخرى. إذا كانت الصور واضحة، يتم تقديم حصار عصبي للضفيرة البطنية لتقييم إمكانية وجود ألم وظيفي في البطن (ألم بدون سبب وعائي).
هناك جدل مستمر حول سبب تسبب انضغاط الشريان البطني في الألم: يعتقد بعض الخبراء أنه بسبب انخفاض إمدادات الدم (نقص التروية) وتوسيع أو تهيج الألياف العصبية. تحت المجهر، لوحظت تغييرات مثل سماكة جدار الشريان واضطراب طبقاته. كان يعتقد أن ألم الأمعاء يحدث فقط عندما تتأثر اثنان من الشرايين البطنية الرئيسية الثلاثة. اليوم، يتفق معظمهم على أن عوامل متعددة، بما في ذلك العناصر العصبية، تساهم في الأعراض.
نظراً لأن العديد من الأشخاص يعانون من انضغاط في الصور دون أي ألم، ولا يتحسن الجميع بعد الجراحة، فمن المقترح أنه قد تكون هناك عوامل أخرى.
إن البحث المستمر حول اختيار المرضى والتقنيات والنتائج طويلة الأجل ضروري لتحسين رعاية هذه الحالة المعقدة.
تم اقتراح مسار للتشخيص والعلاج مؤخراً: تقييم وإدارة MALS المشتبه به
• تقييم أولي
• العرض الرئيسي: ألم مزمن في الجزء العلوي من البطن
• التحقيقات الأساسية:تحاليل الدم: تعداد الدم الكامل، واختبارات وظائف الكلى (U&Es) والكبد (LFTs)إنزيمات البنكرياس: أميلاز/ليباززراعة البول والبرازاختبار الحمل (في النساء)الموجات فوق الصوتية على البطن (القناة الصفراوية)التصوير المقطعي المحوسب للبطن (مقطعي)
• تحاليل الدم: تعداد الدم الكامل، واختبارات وظائف الكلى (U&Es) والكبد (LFTs)
• إنزيمات البنكرياس: أميلاز/ليباز
• زراعة البول والبراز
• اختبار الحمل (في النساء)
• الموجات فوق الصوتية على البطن (القناة الصفراوية)
• التصوير المقطعي المحوسب للبطن (مقطعي)
• تفسير النتائج المبكرةنتائج غير طبيعية: الإحالة إلى الأخصائي أو العلاج المناسب حسب الشذوذ.نتائج طبيعية باستثناء انضغاط الشريان البطني في الصور: الإحالة إلى أخصائي أمراض الجهاز الهضمي.
• نتائج غير طبيعية: الإحالة إلى الأخصائي أو العلاج المناسب حسب الشذوذ.
• نتائج طبيعية باستثناء انضغاط الشريان البطني في الصور: الإحالة إلى أخصائي أمراض الجهاز الهضمي.
• التقييم من قبل أخصائي أمراض الجهاز الهضميالفحوصات بالمنظار (العلوي والسفلي)دراسات حركة الجهاز الهضميبطاقات حساسية الطعام واختبارات بكتيريا هيليكوباكتر بيلوريإذا ظهر تشخيص آخر، عالج بشكل مناسبإذا كانت جميع اختبارات الجهاز الهضمي طبيعية ولكن الصور لا تزال تظهر انضغاطاً بطنياً: تابع تقييم جراحة الأوعية الدموية.
• الفحوصات بالمنظار (العلوي والسفلي)
• دراسات حركة الجهاز الهضمي
• بطاقات حساسية الطعام واختبارات بكتيريا هيليكوباكتر بيلوري
• إذا ظهر تشخيص آخر، عالج بشكل مناسب
• إذا كانت جميع اختبارات الجهاز الهضمي طبيعية ولكن الصور لا تزال تظهر انضغاطاً بطنياً: تابع تقييم جراحة الأوعية الدموية.
• استشارة جراحة الأوعية الدمويةمراجعة جميع الاختبارات والصور السابقةالحصول على دراسات وعائية محددة:الموجات فوق الصوتية دوبلر للشريان البطني (الشهيق والزفير)تصوير الأوعية المقطعي المحوسب أو تصوير الأوعية بالرنين المغناطيسي (وإذا لزم الأمر، تصوير الأوعية بالطرح الرقمي)(اختياري) قياس توتر المعدة أثناء التمرينالحصار التشخيصي/قبل الجراحة الاختياريحصار الضفيرة البطنية: بتوجيه من الصور، يقوم أخصائي الألم بحقن مخدر (أو عامل عصبي) حول الضفيرة البطنية. التفسير:تخفيف الألم: مؤشر قوي على الفائدة الجراحيةعدم الارتياح: من غير المرجح أن تساعد الجراحة
• مراجعة جميع الاختبارات والصور السابقة
• الحصول على دراسات وعائية محددة:الموجات فوق الصوتية دوبلر للشريان البطني (الشهيق والزفير)تصوير الأوعية المقطعي المحوسب أو تصوير الأوعية بالرنين المغناطيسي (وإذا لزم الأمر، تصوير الأوعية بالطرح الرقمي)(اختياري) قياس توتر المعدة أثناء التمرين
• الموجات فوق الصوتية دوبلر للشريان البطني (الشهيق والزفير)
• تصوير الأوعية المقطعي المحوسب أو تصوير الأوعية بالرنين المغناطيسي (وإذا لزم الأمر، تصوير الأوعية بالطرح الرقمي)
• (اختياري) قياس توتر المعدة أثناء التمرين
• الحصار التشخيصي/قبل الجراحة الاختياريحصار الضفيرة البطنية: بتوجيه من الصور، يقوم أخصائي الألم بحقن مخدر (أو عامل عصبي) حول الضفيرة البطنية. التفسير:تخفيف الألم: مؤشر قوي على الفائدة الجراحيةعدم الارتياح: من غير المرجح أن تساعد الجراحة
• حصار الضفيرة البطنية: بتوجيه من الصور، يقوم أخصائي الألم بحقن مخدر (أو عامل عصبي) حول الضفيرة البطنية. التفسير:تخفيف الألم: مؤشر قوي على الفائدة الجراحيةعدم الارتياح: من غير المرجح أن تساعد الجراحة
• تخفيف الألم: مؤشر قوي على الفائدة الجراحية
• عدم الارتياح: من غير المرجح أن تساعد الجراحة
• التدخل الجراحيتحرير الرباط المقوس المتوسط: يتم تقسيم الرباط وأي نسيج فوقهقطع العقدة البطنية: إزالة الألياف العصبية المضغوطة لتقليل الألمإعادة بناء الشرايين: يتم إجراؤها إذا لزم الأمر لاستعادة تدفق الدم
• تحرير الرباط المقوس المتوسط: يتم تقسيم الرباط وأي نسيج فوقه
• قطع العقدة البطنية: إزالة الألياف العصبية المضغوطة لتقليل الألم
• إعادة بناء الشرايين: يتم إجراؤها إذا لزم الأمر لاستعادة تدفق الدم
• التقييم بعد الجراحةالموجات فوق الصوتية دوبلر للشريان البطنيزوال الأعراض وتدفق طبيعي: لا يلزم اتخاذ مزيد من الإجراءاتأعراض مستمرة وتضيق متبقي في الموجات فوق الصوتية: رأب الأوعية بالبالون (± دعامة)أعراض مستمرة على الرغم من التدفق الطبيعي: تقييم جديد (على سبيل المثال، تصوير الأوعية المقطعي المحوسب) وإمكانية تكرار حصار الضفيرة البطنية.
• الموجات فوق الصوتية دوبلر للشريان البطني
• زوال الأعراض وتدفق طبيعي: لا يلزم اتخاذ مزيد من الإجراءات
• أعراض مستمرة وتضيق متبقي في الموجات فوق الصوتية: رأب الأوعية بالبالون (± دعامة)
• أعراض مستمرة على الرغم من التدفق الطبيعي: تقييم جديد (على سبيل المثال، تصوير الأوعية المقطعي المحوسب) وإمكانية تكرار حصار الضفيرة البطنية.
