منصة طبية عربية مهتمة بتقديم المحتوي الطبي الموثوق...
منصة طبية عربية مهتمة بتقديم المحتوي الطبي الموثوق...
ألم العصب الثلاثي التوائم هو اضطراب يصيب العصب القحفي الخامس، ويتميز بنوبات ألم حادة أو مزمنة في الوجه. يمكن أن يكون الألم ناتجًا عن ضغط الأوعية الدموية على العصب أو أسباب أخرى مثل التصلب المتعدد. تشمل الأعراض ألمًا حادًا يشبه الصدمات الكهربائية، وقد يكون مصحوبًا بألم مستمر. يعتمد التشخيص على التاريخ الطبي والفحص السريري، وقد يتطلب التصوير بالرنين المغناطيسي. تشمل العلاجات الأدوية والجراحة لتخفيف الألم وتحسين نوعية حياة المريض.
تحميل المقالة
ألم العصب الثلاثي التوائم (TN)، المعروف أيضًا باسم تشنج الوجه المؤلم، هو اضطراب يصيب العصب القحفي الخامس (العصب الثلاثي التوائم). يتم تقسيم هذا الاضطراب أحيانًا إلى النوع الأول والنوع الثاني. يتميز النوع الأول (TN1) بنوبات من الألم الحاد الشديد الذي يؤثر على الفم والخد والأنف و/أو مناطق أخرى على جانب واحد من الوجه. يتميز النوع الثاني (TN2) بألم أقل حدة، ولكنه ألم مستمر باهت أو حارق. يمكن أن يحدث كلا النوعين من الألم في نفس الشخص، حتى في نفس الوقت. في بعض الحالات، يمكن أن يكون الألم مبرحًا ومعيقًا. إذا لم يتم علاجه، يمكن أن يكون لألم العصب الثلاثي التوائم تأثير عميق على نوعية حياة الشخص. في معظم الحالات، يتطور النوع الأول بسبب ضغط الأوعية الدموية على العصب الثلاثي التوائم، ولكن في بعض الأحيان لا يمكن تحديد سبب أساسي (مجهول السبب). يمكن أن يكون النوع الثاني مجهول السبب أو بسبب ضغط العصب الثلاثي التوائم، أو يمكن أن يحدث بسبب سبب أساسي معروف مثل ورم أو التصلب المتعدد. ليس من المعروف لماذا تظهر على شخص ما أعراض النوع الأول مقابل النوع الثاني؛ قد يكون ذلك بسبب عدد الأوعية الدموية (مثل الشرايين والأوردة) أو درجة الضغط. يمكن عادةً إدارة ألم العصب الثلاثي التوائم من خلال الأدوية أو الجراحة أو الحقن.
لا يوجد إجماع أو نظام تصنيف متفق عليه لألم العصب الثلاثي التوائم. يُعرف النوع الأول أيضًا باسم ألم العصب الثلاثي التوائم الكلاسيكي. كان النوع الثاني يُعرف سابقًا باسم ألم العصب الثلاثي التوائم غير النمطي أو العرضي. ومع ذلك، فقد تم استخدام مصطلح "ألم العصب الثلاثي التوائم غير النمطي" بشكل غير متسق للأفراد الذين ليس لديهم النوع الأول، ولا يزال مصطلحًا غامضًا وغير محدد. ونتيجة لذلك، دعا العديد من الباحثين والمرضى إلى إلغاء مصطلح "ألم العصب الثلاثي التوائم غير النمطي"، والذي لا يزال تشخيصًا "مهملًا" لا يخدم أي غرض مفيد وغالبًا ما يكون بمثابة إجحاف للمرضى. غالبًا ما يتم حجز ألم العصب الثلاثي التوائم العرضي للحالات التي تتطور بسبب التصلب المتعدد. يمكن استخدام مصطلح ألم الوجه الاعتلال العصبي الثلاثي التوائم للألم الناتج عن إصابة غير مقصودة للعصب الثلاثي التوائم، والتي يمكن أن تنتج عن مجموعة متنوعة من الحالات بما في ذلك صدمة الوجه أو جراحة الفم أو جراحة الأذن والأنف والحنجرة أو السكتة الدماغية.
• ألم العصب الثلاثي التوائم النوع الأول (TN1)
• ألم العصب الثلاثي التوائم النوع الثاني (TN2)
العرض الأكثر أهمية لألم العصب الثلاثي التوائم هو نوبات متكررة من التشنجات الشديدة قصيرة الأمد للألم في الجزء السفلي من الوجه والفك. الأنف يتأثر في كثير من الأحيان. في كثير من الأحيان، تتأثر العينين والجبهة بشكل أقل. في معظم الحالات، يقتصر الألم على جانب واحد من الوجه (من جانب واحد). وقد قورن الألم بسلسلة من "الصدمات الكهربائية" يتبعها ألم باهت مستمر. غالبًا ما يبدأ الألم ويتوقف بسرعة. عادة ما يقل الألم الشديد بسرعة (عادة في غضون عدة ثوانٍ)، ولكن الألم الباهت التالي قد يستمر لمدة تصل إلى دقيقة أو دقيقتين. بالنسبة للعديد من الأفراد، يختفي الألم تمامًا بين النوبات. ومع ذلك، بالنسبة لبعض الأفراد، حتى بعض الأفراد المصابين بالنوع الأول، قد يستمر بعض الألم.
قد ينجم الألم عن محفزات لمسية خفيفة بما في ذلك تنظيف الأسنان وغسل الوجه والحلاقة وشرب المشروبات الساخنة أو الباردة والمضغ والتحدث ونفخ الأنف ونسيم بارد أو لمسة خفيفة على الوجه. قد تحدث بعض النوبات دون وجود محفز واضح (تلقائيًا). ونتيجة لذلك، يمكن أن تحدث النوبات بشكل متكرر طوال اليوم. نادرًا ما تحدث النوبات أثناء النوم. يمكن أن يختلف تكرار وشدة ألم العصب الثلاثي التوائم بشكل كبير من شخص لآخر. قد يعاني شخص واحد من ما يصل إلى مائة نوبة في يوم واحد بينما قد يعاني شخص آخر من نوبة عرضية فقط. تتوقف الهجمات عادة لفترة من الوقت ثم تعود. بمرور الوقت، يميل الألم إلى التفاقم مع فترات خالية من الألم أقل.
قد يتسبب الألم في قيام الأفراد المصابين بالعبوس أو التراجع أو ثني رؤوسهم. قد يصبح الجلد على الجانب المصاب من الوجه متوردًا وقد تدمع العين. يعاني بعض الأفراد أيضًا من إفراط في إفراز اللعاب.
مع النوع الثاني، يكون ألم الوجه إحساسًا باهتًا أو حارقًا مستمرًا ويميل إلى التأثير على جزء أوسع من الوجه مقارنة بالنوع الأول. في بعض الأفراد، لن يزول الألم حتى لفترات قصيرة من الزمن. تميل أعراض النوع الثاني إلى أن تكون أكثر صعوبة في العلاج.
يمكن أن يكون الألم المرتبط بألم العصب الثلاثي التوائم شديدًا لدرجة أن الأفراد المصابين يتجنبون الأنشطة البسيطة مثل تنظيف الأسنان و/أو يتجنبون المواقف الاجتماعية خوفًا من هجوم وشيك. يمكن أن يسبب هذا الاضطراب آثارًا نفسية عميقة مثل الاكتئاب والقلق.
السبب الدقيق لألم العصب الثلاثي التوائم غير مفهوم تمامًا. في معظم الحالات، ينتج الاضطراب عن ضغط وعاء دموي على العصب الثلاثي التوائم بالقرب من قاعدة الدماغ. قد يؤدي هذا الضغط إلى تلف العصب والتسبب في اندفاعات مفرطة من النشاط العصبي. السبب في انتهاء الأمر بضغط وعاء دموي على العصب الثلاثي التوائم غير مفهوم تمامًا.
يعتقد بعض الباحثين أن الإصابة المحددة للعصب الثلاثي التوائم تتضمن تلفًا أو فقدانًا للغشاء المياليني من الألياف العصبية (إزالة الميالين) يسبب الأعراض. الغشاء المياليني هو الغطاء الدهني للخلايا والألياف العصبية. يعتقد بعض الباحثين أن تلف الغشاء المياليني يؤدي إلى زيادة النشاط الكهربائي في العصب الثلاثي التوائم، مما يؤدي إلى تشغيل مناطق الألم في الدماغ.
في حالات نادرة، قد تضغط الأورام على العصب الثلاثي التوائم. يُذكر التصلب المتعدد أيضًا أحيانًا كسبب لألم العصب الثلاثي التوائم بسبب تدهور الغشاء المياليني. في كثير من الحالات، لا يمكن تحديد سبب أساسي لألم العصب الثلاثي التوائم (مجهول السبب).
العصب الثلاثي التوائم هو أحد الأزواج الـ 12 من الأعصاب التي تنشأ من الجانب السفلي من الدماغ. يحتوي العصب الثلاثي التوائم على ثلاثة فروع رئيسية. ينقسم كل فرع من هذه الفروع الثلاثة أيضًا إلى فروع أصغر متعددة. يوفر الفرع العيني أو العلوي إحساسًا بمنطقة العينين والجبهة ومقدمة الرأس وفروة الرأس. يوفر الفرع الفكي العلوي أو الأوسط إحساسًا بالخدين وحول الأنف والشفة العلوية والفك العلوي والأسنان واللثة. يوفر الفرع الفكي السفلي أو السفلي إحساسًا بالشفة السفلية والفك السفلي والأسنان واللثة. يمكن أن ينتج ألم العصب الثلاثي التوائم عن واحد أو أكثر من هذه الفروع الثلاثة. ومع ذلك، يتأثر الفرع الأوسط أو السفلي في كثير من الأحيان أكثر من الفرع العلوي.
يؤثر ألم العصب الثلاثي التوائم على الإناث في كثير من الأحيان أكثر بقليل من الذكور. على الرغم من أن الإصابة الدقيقة غير معروفة، إلا أن ما يقرب من 10000-15000 حالة جديدة تحدث كل عام في الولايات المتحدة. يصيب هذا الاضطراب في أغلب الأحيان الأفراد الذين تزيد أعمارهم عن 50 عامًا. ومع ذلك، يمكن أن تحدث الحالات في البالغين الأصغر سنًا أيضًا. في الأفراد الأصغر سنًا، غالبًا ما يكون السبب مجهول السبب، ولكن بالمقارنة مع حالات البالغين الأكبر سنًا، فمن المرجح أن يكون ناتجًا عن تلف في الجهاز العصبي المركزي كما هو الحال في الأفراد المصابين بالتصلب المتعدد. على الرغم من ندرته الشديدة، يمكن أن يحدث ألم العصب الثلاثي التوائم في الأطفال.
يمكن أن تكون أعراض الاضطرابات التالية مشابهة لأعراض ألم العصب الثلاثي التوائم. قد تكون المقارنات مفيدة للتشخيص التفريقي.
يمكن أن تسبب مجموعة متنوعة من الحالات أعراضًا مشابهة لتلك التي تظهر في ألم العصب الثلاثي التوائم. تشمل هذه الحالات الصداع العنقودي والصداع النصفي وألم الأسنان والتهاب الشرايين العملاقة والتهاب العصب اللساني البلعومي والألم العصبي التالي للهربس والألم العصبي القذالي والتهابات الجيوب الأنفية (التهاب الجيوب الأنفية) والتهابات الأذن الوسطى (التهاب الأذن الوسطى) ومتلازمة المفصل الفكي الصدغي.
يعتمد تشخيص ألم العصب الثلاثي التوائم على تحديد الأعراض المميزة والتاريخ المرضي المفصل للمريض والتقييم السريري الشامل. يجب الاشتباه في ألم العصب الثلاثي التوائم لدى الأفراد الذين يعانون من ألم في الوجه يؤثر على جانب واحد من الوجه. نظرًا لعدم وجود اختبار تشخيصي محدد لألم العصب الثلاثي التوائم، يعتمد الأطباء على التاريخ الشخصي للفرد ووصف الأعراض عند التفكير في تشخيص ألم العصب الثلاثي التوائم.
إحدى مجموعات الإرشادات المنشورة لتشخيص ألم العصب الثلاثي التوائم هي من الجمعية الدولية للصداع.
بالنسبة لألم العصب الثلاثي التوائم الكلاسيكي:
• نوبات ألم انتيابية تستمر من جزء من الثانية إلى دقيقتين، وتؤثر على واحد أو أكثر من فروع العصب الثلاثي التوائم، وتستوفي المعيارين 2 و 3.
• يحتوي الألم على واحدة على الأقل من الخصائص التالية: شديد أو حاد أو سطحي أو طاعن، يترسب من مناطق الزناد أو عن طريق عوامل الزناد
• شديد أو حاد أو سطحي أو طاعن
• يترسب من مناطق الزناد أو عن طريق عوامل الزناد
• الهجمات نمطية في المريض الفردي
• لا يوجد عجز عصبي واضح سريريًا
• لا يُنسب إلى اضطراب آخر
بالنسبة لألم العصب الثلاثي التوائم العرضي:
• نوبات ألم انتيابية تستمر من جزء من الثانية إلى دقيقتين، مع أو بدون استمرار الألم بين النوبات، وتؤثر على واحد أو أكثر من فروع العصب الثلاثي التوائم، وتستوفي المعيارين 2 و 3.
• يحتوي الألم على واحدة على الأقل من الخصائص التالية: شديد أو حاد أو سطحي أو طاعن، يترسب من مناطق الزناد أو عن طريق عوامل الزناد.
• شديد أو حاد أو سطحي أو طاعن
• يترسب من مناطق الزناد أو عن طريق عوامل الزناد.
• الهجمات نمطية في المريض الفردي
• تم إثبات وجود آفة سببية، بخلاف الضغط الوعائي، عن طريق تحقيقات خاصة و/أو استكشاف الحفرة الخلفية.
يمكن استخدام تقنيات التصوير معينة مثل التصوير بالرنين المغناطيسي (MRI) لتقييم أو استبعاد الأسباب الكامنة وراء ألم العصب الثلاثي التوائم بما في ذلك الأورام أو التصلب المتعدد. يستخدم التصوير بالرنين المغناطيسي مجالًا مغناطيسيًا وموجات راديوية لإنتاج صور مقطعية للأعضاء والأنسجة الجسدية الخاصة. ومع ذلك، من الصعب رؤية وعاء دموي يضغط على جذر العصب الثلاثي التوائم من خلال التصوير بالرنين المغناطيسي "الروتيني".
قد يطلب خبراء ألم الوجه التصوير بالرنين المغناطيسي "الموجه"، مما يعني عادةً استخدام التصوير بالرنين المغناطيسي عالي الدقة (3T)، مع إيلاء اهتمام خاص للعصب الثلاثي التوائم. يمكن إجراء هذا الاختبار مع أو بدون الغادولينيوم، وهو عامل تباين يستخدم لتحسين نتائج الفحص وتوفير صورة أكثر تفصيلاً للأنسجة مثل الدماغ أو الأوعية الدموية. في بعض أجهزة التصوير بالرنين المغناطيسي، يُطلق على هذا اسم تسلسلات FIESTA. هذا يعني أنه يتم أخذ أقسام رقيقة بسمك 1 مليمتر، في مستوى إكليلي، دون أي تخطي بين الصور، عبر المسار الكامل للعصب الثلاثي التوائم. يؤدي هذا إلى زيادة احتمالية العثور على الوعاء المخالف. غالبًا ما تسفر هذه الطريقة المستهدفة عن سبب محدد حتى لدى الأفراد الذين قيل لهم أن لديهم تصوير بالرنين المغناطيسي طبيعي (دراسة روتينية).
قد تختلف الإجراءات والتدخلات العلاجية المحددة لألم العصب الثلاثي التوائم، اعتمادًا على عوامل عديدة، مثل شدة المرض؛ السبب الأساسي (إذا كان معروفًا)؛ وجود أو عدم وجود أعراض معينة؛ عمر الفرد وصحته العامة؛ و/أو عناصر أخرى. يجب أن يتخذ الأطباء وغيرهم من أعضاء فريق الرعاية الصحية قرارات بشأن استخدام أنظمة الأدوية الخاصة و/أو العلاجات الجراحية و/أو العلاجات الأخرى بالتشاور الدقيق مع المريض بناءً على تفاصيل حالته أو حالتها؛ مناقشة شاملة للفوائد والمخاطر المحتملة، بما في ذلك الآثار الجانبية المحتملة والآثار طويلة المدى؛ تفضيل المريض؛ وعوامل أخرى مناسبة.
عادةً ما يكون العلاج الأولي للأفراد المصابين بألم العصب الثلاثي التوائم هو استخدام الأدوية، وخاصة الأدوية المضادة للنوبات (مضادات الاختلاج)، كاربامازيبين أو أوكسي كاربازيبين. عند استخدامها في المراحل المبكرة، تكون هذه الأدوية فعالة بشكل عام في تقليل ألم الأفراد المصابين. يبدأ معظم الناس بجرعة منخفضة تزداد تدريجيًا حتى يختفي الألم. تختلف الجرعة الدقيقة اللازمة لكل فرد. على الرغم من فعاليتها الأولية، إلا أن فوائد هذه الأدوية قد تقل بمرور الوقت. كما هو الحال مع معظم الأدوية، يمكن أن يرتبط كاربامازيبين بآثار جانبية. يرتبط أوكسي كاربازيبين، وهو دواء أحدث مرتبط بكاربامازيبين، بشكل عام بآثار جانبية أقل من كاربامازيبين.
تشمل الأدوية الإضافية المضادة للنوبات التي تم استخدامها لعلاج ألم العصب الثلاثي التوائم في دراسات أصغر أو تقارير الحالات توبيراميت وجابابنتين وبريجابالين وكلونازيبام وفينيتوين ولاموتريجين وحمض فالبرويك.
بمرور الوقت، في كثير من الحالات، قد تصبح هذه الأدوية أقل فعالية أو غير فعالة. عندما يفقد أحد الأدوية المضادة للنوبات فعاليته، يمكن تجربة دواء آخر مضاد للنوبات. قد يكون أكثر من دواء مضاد للنوبات ضروريًا للسيطرة على الألم لدى الفرد المصاب. في النهاية، قد تتوقف الأدوية المضادة للنوبات عن توفير الراحة.
يمكن أيضًا استخدام مرخيات العضلات، مثل باكلوفين. يمكن استخدام هذه الأدوية بمفردها أو بالاشتراك مع الأدوية المضادة للنوبات. يمكن للأدوية المضادة للاكتئاب ثلاثية الحلقات مثل أميتريبتيلين ونورتريبتيلين أن تقلل من انتقال الألم لدى الأفراد المصابين بالنوع الثاني. عادة ما تكون مسكنات الألم الشائعة مثل المواد الأفيونية غير فعالة في النوع الأول، ولكنها قد توفر بعض الراحة في النوع الثاني.
إذا فشلت الأدوية في السيطرة على الألم أو أصبحت غير فعالة، يوصى بإجراء الجراحة. هناك العديد من التقنيات الجراحية المختلفة التي تم استخدامها لعلاج الأفراد المصابين بألم العصب الثلاثي التوائم. لا تستخدم التقنيات الجراحية بشكل عام إلا إذا فشلت العلاجات الأخرى أو أصبحت غير فعالة. يمكن أن يعتمد قرار الخضوع لعملية جراحية لعلاج ألم العصب الثلاثي التوائم على عدة عوامل. يعتقد بعض الأطباء والأفراد في مجتمع ألم العصب الثلاثي التوائم أن التدخلات الجراحية يجب أن تحدث عاجلاً وليس آجلاً. هناك دليل على أن الأفراد المصابين لديهم استجابة أفضل لتخفيف الضغط الوعائي الدقيق إذا تم إجراء الجراحة في غضون سبع سنوات من التشخيص الأولي وليس لاحقًا. يجب التفكير في الجراحة مبكرًا لدى الفرد الذي لا يستجيب بشكل كافٍ للأدوية ذات الخط الأول، سواء تم استخدام هذه الأدوية على التوالي أو بالاشتراك مع بعضها البعض. يمكن تعريف الاستجابة غير الكافية على أنها تخفيف غير كامل للألم يؤثر على أنشطة الحياة اليومية أو يتطلب جرعات عالية من الأدوية لتخفيف الألم لدرجة أن الآثار الجانبية تحد من الأداء الوظيفي.
يجب أن يتخذ الأطباء وغيرهم من أعضاء فريق الرعاية الصحية قرارات بشأن استخدام جراحة معينة و/أو أنظمة الأدوية و/أو علاجات أخرى بالتشاور الدقيق مع الوالدين أو المريض بناءً على تفاصيل الحالة الفردية؛ مناقشة شاملة للفوائد والمخاطر المحتملة، بما في ذلك الآثار الجانبية المحتملة والآثار طويلة المدى؛ تفضيل المريض؛ وعوامل أخرى مناسبة.
أحد الإجراءات الأكثر شيوعًا لعلاج النوع الأول هو تخفيف الضغط الوعائي الدقيق، والمعروف أيضًا باسم إجراء جانيتا. يتضمن هذا الإجراء تحريك الوعاء الدموي الذي يضغط على العصب الثلاثي التوائم وإدخال وسادة ناعمة بين العصب والوعاء. هذا يسمح للعصب الثلاثي التوائم بالتعافي، مما يخفف الألم في النهاية. يمكن أن يؤدي تخفيف الضغط الوعائي الدقيق إلى تخفيف الألم المستدام لأكثر من 10 سنوات في بعض الحالات. هذا الإجراء هو الوحيد غير المدمر الذي سيترك وظيفة العصب الثلاثي التوائم سليمة، لكن الإجراء هو الأكثر توغلاً ويحمل خطرًا صغيرًا من المضاعفات الخطيرة. أثناء الإجراء، يقوم الطبيب بعمل شق صغير خلف الأذن على نفس جانب الرأس حيث يوجد الألم ويحدث ثقبًا صغيرًا في الجمجمة للوصول إلى العصب الثلاثي التوائم والأوعية الدموية التي تضغط عليه.
العلاج المحتمل الآخر هو الجراحة التجسيمية، والتي تشمل إجراءات تعرف باسم جاما نايف وسيبر نايف. تستخدم هذه الإجراءات حزمة مركزة للغاية من الإشعاع المؤين يتم توصيلها إلى هدف محدد في جذر العصب الثلاثي التوائم. يخلق الإشعاع آفة بالقرب من جذر العصب تعطل انتقال إشارات الألم إلى الدماغ. ومع ذلك، قد يتأخر تخفيف الألم لمدة تصل إلى عدة أسابيع أو أشهر. بالإضافة إلى ذلك، في ما يقرب من 50٪ من الأفراد، يعود الألم في غضون ثلاث سنوات. هذه الإجراءات هي أقل التقنيات الجراحية توغلاً لعلاج الأفراد المصابين بألم العصب الثلاثي التوائم ويمكن تكرارها إذا عاد الألم.
تتضمن ثلاثة إجراءات إضافية إتلاف العصب الثلاثي التوائم لقطع انتقال إشارات الألم إلى الدماغ. هذه الإجراءات هي ضغط البالون عن طريق الجلد واستئصال جذر العصب بالجلسرين عن طريق الجلد واستئصال جذر العصب التجسيمي عن طريق الجلد. وهي تنطوي على إدخال إبرة عبر الخد وفي العصب الثلاثي التوائم. يتضمن ضغط البالون عن طريق الجلد إدخال بالون صغير في العصب الثلاثي التوائم بالقرب من المنطقة التي توجد بها ألياف الألم. يتم نفخ البالون، مما يؤدي إلى تلف الألياف العصبية. ثم يتم تفريغ البالون وإزالته. يتضمن استئصال جذر العصب بالجلسرين عن طريق الجلد حقن الجلسرين، وهو مركب كيميائي، في العصب الثلاثي التوائم لإتلاف العصب. يستخدم استئصال جذر العصب التجسيمي عن طريق الجلد، المعروف أيضًا باسم الترددات الراديوية، قطبًا كهربائيًا لتطبيق الحرارة لإتلاف الألياف العصبية.
