إحصار الطور الأول: تأثير مرخيات العضلات أثناء التخدير

هو المرحلة المعتادة من الإحصار العصبي العضلي الذي يسببه السكسينيل كولين. ينشّط الدواء مستقبلات موجودة على العضلة، ثم يُبقي منطقة اتصال العصب بالعضلة في حالة إزالة استقطاب مدة أطول من الطبيعي. نتيجة ذلك، لا تستطيع العضلة الاستجابة للإشارات العصبية التالية بالطريقة المعتادة، فتسترخي مؤقتًا.

وكلمة «إحصار» هنا تعني منع انتقال التأثير العصبي إلى انقباض عضلي فعال. ولا تعني انسداد وعاء دموي، كما لا تشير إلى الإحصار القلبي من الدرجة الأولى، الذي يتعلق بالتوصيل الكهربائي داخل القلب وله تقييم مختلف تمامًا.

عندما يرغب الجسم في تحريك عضلة، تصل إشارة كهربائية إلى نهاية العصب الحركي. يفرز العصب مادة الأستيل كولين، التي ترتبط بمستقبلات على سطح العضلة، فتبدأ سلسلة تغيرات كهربائية تؤدي إلى انقباضها. ثم يتحلل الأستيل كولين سريعًا، ويستعيد الغشاء حالته اللازمة للاستجابة لإشارة جديدة.

يشبه السكسينيل كولين الأستيل كولين في قدرته على تنشيط هذه المستقبلات، لكنه لا يتحلل في موضع الاتصال العصبي العضلي بالطريقة السريعة نفسها. ويؤدي استمرار إزالة الاستقطاب إلى إبقاء قنوات الصوديوم المجاورة غير قادرة مؤقتًا على بدء إشارات عضلية جديدة. لهذا تتحول الاستثارة الأولية إلى ارتخاء واضح.

قد يحتاج طبيب التخدير إلى ارتخاء العضلات بسرعة لتسهيل إدخال أنبوب التنفس في القصبة الهوائية، خصوصًا في بعض المواقف التي تتطلب تأمين مجرى الهواء سريعًا. ويختار الطبيب المرخي المناسب وفق طبيعة الإجراء، وحالة المريض، ومخاطر الأدوية المتاحة، وليس وفق سرعة تأثير الدواء وحدها.

من المهم التمييز بين ثلاثة تأثيرات مختلفة: فقدان الوعي، وتسكين الألم، وإرخاء العضلات. فالسكسينيل كولين يسبب ارتخاء العضلات، لكنه لا يحقق فقدان الوعي أو تسكين الألم. لذلك يُعطى ضمن خطة تخدير مناسبة، مع تجهيزات لمساعدة المريض على التنفس ومراقبة حالته باستمرار.

قد تظهر نفضات عضلية قصيرة في بداية تأثير الدواء، تسمى التحزمات العضلية، ثم يعقبها ارتخاء. يشمل التأثير عضلات الجسم الهيكلية، وقد يصل إلى العضلات اللازمة للتنفس. ولهذا فإن عدم القدرة المؤقتة على التنفس ذاتيًا ليس أمرًا يُترك للمراقبة وحدها، بل يتطلب دعمًا تنفسيًا مخططًا له.

• تقل قدرة العضلات على الانقباض استجابة لتنبيه الأعصاب.
• قد تتوقف الحركات الإرادية والتنفس التلقائي مؤقتًا.
• قد يحدث ألم عضلي بعد الإفاقة، لكنه لا يظهر لدى جميع المرضى.
• تعود الوظيفة العضلية تدريجيًا مع انخفاض تركيز الدواء وانتهاء تأثيره.

لا يستطيع الشخص النائم تحت التخدير وصف هذه التغيرات وقت حدوثها. ويعتمد الأمان على متابعة الفريق الطبي، لا على انتظار شكوى المريض أو ظهور حركة واضحة منه.

يراقب الفريق الأكسجين في الدم، والتهوية، ونبض القلب، وضغط الدم، إلى جانب وظيفة العضلات. ويمكن استخدام جهاز يعطي العصب تنبيهات كهربائية صغيرة ويقيس استجابة العضلة. تساعد هذه المتابعة على تقدير شدة الإحصار، وتمييز أنماطه، وتحديد مدى التعافي.

في الطور الأول التقليدي، تنخفض الاستجابات العضلية المتتالية بدرجة متقاربة، من دون نمط التناقص التدريجي المميز لبعض أنواع الإحصار الأخرى. لكن تفسير النتيجة يحتاج إلى معرفة الدواء المستخدم وتوقيت إعطائه وظروف المريض. ولا يكفي ظهور حركة بسيطة وحده للحكم بأن التنفس أصبح آمنًا دون مساعدة.

قد يتحول تأثير السكسينيل كولين، مع التعرض المطوّل أو المتكرر، إلى نمط يسمى إحصار الطور الثاني. في هذا النمط قد يستعيد غشاء العضلة استقطابه، لكن انتقال الإشارة يظل مضطربًا، وتصبح استجابة العضلة للتنبيه أقرب إلى الإحصار الذي تسببه المرخيات غير المزيلة للاستقطاب.

• الطور الأول: يرتبط باستمرار إزالة الاستقطاب، وهو النمط الأولي المعتاد للدواء.
• الطور الثاني: ينطوي على تغيرات أكثر تعقيدًا في استجابة الوصلة العصبية العضلية، وقد يستمر التعافي منه مدة أطول.
• أهمية التمييز: تختلف طريقة تفسير المراقبة والتعامل الدوائي، ولذلك لا يجوز افتراض أن أي دواء لعكس الارتخاء يناسب الحالتين.

فالنيستغمين، الذي قد يُستخدم لعكس بعض أنواع الإحصار العضلي الأخرى، ليس علاجًا روتينيًا للطور الأول، وقد يزيده أو يطيل مدته. وأي محاولة لعكس الإحصار تحتاج إلى قرار متخصص ومراقبة مناسبة.

يتحلل السكسينيل كولين أساسًا بواسطة إنزيم في البلازما يسمى بوتيريل كولين إستيراز، أو الكولين إستيراز الكاذب. إذا كان نشاط هذا الإنزيم منخفضًا، أو كان تركيبه مختلفًا وراثيًا، فقد يتأخر التخلص من الدواء ويستمر ضعف العضلات وانقطاع التنفس مدة أطول من المتوقع.

قد ينخفض نشاط الإنزيم أيضًا في ظروف مكتسبة، مثل بعض أمراض الكبد، وسوء التغذية، والحمل، أو بفعل أدوية معينة. لكن وجود أحد هذه العوامل لا يعني بالضرورة حدوث إحصار مطوّل. كما أن تأخر الإفاقة أو التنفس بعد الجراحة له أسباب متعددة، ولا يمكن نسبته إلى الإنزيم دون تقييم.

الأساس هو استمرار دعم التنفس والحفاظ على أكسجة كافية حتى تعود قوة العضلات. ويحرص الفريق على استمرار التهدئة أو التخدير المناسب ما دام المريض غير قادر على الحركة، لتجنب استعادة الوعي أثناء استمرار الشلل. وتُتابع الاستجابة العضلية بدل الاعتماد على مرور الوقت فقط.

بعد استقرار الحالة، قد تُطلب تحاليل لنشاط الإنزيم أو فحوص تساعد على تحديد اختلاف وراثي فيه. وإذا تأكد السبب، يُوثق بوضوح في الملف الطبي، وقد تُناقش الحاجة إلى تقييم أفراد العائلة. ولا يعني حدوث هذه المشكلة استحالة التخدير مستقبلًا؛ إذ يمكن اختيار بدائل مناسبة.

أخبر طبيب التخدير قبل أي إجراء إذا سبق أن احتجت إلى تنفس صناعي أطول من المتوقع بعد التخدير، أو حدث ذلك لأحد أقاربك. واذكر أي تشخيص لنقص إنزيم الكولين إستيراز، وأمراض العضلات، وجميع الأدوية والمكملات التي تتناولها.

أما ضيق التنفس أو صعوبة البلع أو الضعف الشديد بعد الخروج من المستشفى فتستدعي تقييمًا عاجلًا، ولا ينبغي تفسيرها تلقائيًا بأنها بقايا تخدير. كذلك فإن ارتفاع البوتاسيوم وفرط الحرارة الخبيث من المضاعفات الخطرة المحتملة المرتبطة بالسكسينيل كولين لدى أشخاص معرضين لها، وهما مختلفان عن إحصار الطور الأول المعتاد ويتطلبان تدخلًا طبيًا فوريًا.