إحصار الطور الثاني: تأخر عودة العضلات بعد التخدير

تتحرك العضلة عندما تصلها إشارة من العصب عبر منطقة تسمى الوصلة العصبية العضلية. يفرز العصب مادة الأستيل كولين، فترتبط بمستقبلات على العضلة وتبدأ سلسلة من التغيرات الكهربائية التي تسمح بانقباضها. وتؤثر مرخيات العضلات المستخدمة في التخدير في هذه العملية لإحداث ارتخاء مؤقت يسهل بعض الإجراءات الطبية.

السكسينيل كولين من المرخيات المزيلة للاستقطاب؛ أي إنه ينشّط المستقبلات أولًا، ثم يمنع العضلة مؤقتًا من الاستجابة الطبيعية للإشارات التالية. ومع التعرض المطوّل أو إعطاء جرعات متكررة، قد تتغير استجابة الوصلة العصبية العضلية، فينشأ نمط يسمى إحصار الطور الثاني. وهو لا يعني قطع العصب أو تلفه الدائم، ولا علاقة مباشرة له بإحصار القلب من الدرجة الثانية.

إحصار الطور الأول

هذا هو التأثير المعتاد الأولي للسكسينيل كولين. قد تظهر نفضات عضلية قصيرة، ثم يحدث ارتخاء بسبب استمرار زوال الاستقطاب عند منطقة اتصال العصب بالعضلة. ويكون تأثير الدواء قصيرًا عادة بعد إعطاء واحد لدى الأشخاص الذين يستقلبونه بصورة طبيعية.

إحصار الطور الثاني

في هذا الطور قد يعود جهد غشاء العضلة نحو حالته المعتادة، لكن نقل الإشارة يظل مضطربًا وتقل الاستجابة للتنبيه المتكرر. وتصبح بعض خصائص الإحصار شبيهة بتأثير المرخيات غير المزيلة للاستقطاب. والآلية ليست مجرد بقاء الدواء على المستقبلات؛ بل تشمل تغيرات معقدة في استجابة الوصلة العصبية العضلية.

التمييز مهم لأن التعامل الدوائي مع النوعين ليس واحدًا. كما أن طول مدة الشلل وحده لا يكفي لتسمية الحالة إحصار الطور الثاني؛ إذ توجد أسباب أخرى لتأخر التعافي تحتاج إلى تقييم مختلف.

يرتبط ظهور هذا النمط أساسًا بزيادة التعرض للسكسينيل كولين، خصوصًا عند تكرار إعطائه أو استخدامه بالتسريب مدة أطول. ولا يحدث لدى كل من يتلقى الدواء، كما تختلف الاستجابة باختلاف المريض وظروف التخدير. وقد تؤثر أدوية التخدير المصاحبة والحالة العامة في شدة الإرخاء العضلي ومدة التعافي.

• التعرض المتكرر أو المطوّل للمرخي المزيل للاستقطاب.
• اختلاف الحساسية الفردية للأدوية المستخدمة أثناء التخدير.
• وجود عوامل أخرى تزيد ضعف العضلات أو تطيل تأثير المرخيات، مثل انخفاض حرارة الجسم وبعض اضطرابات الأملاح.
• التداخل مع أدوية قد تعزز الإحصار العصبي العضلي، ما يستدعي مراجعة الأدوية كلها.

ومن الحالات المهمة نقص إنزيم بوتيريل كولين إستيراز، الذي يساعد على تفكيك السكسينيل كولين في الدم. قد يكون نقصه وراثيًا أو مكتسبًا ويسبب شللًا مطوّلًا، لكنه ليس مرادفًا لإحصار الطور الثاني، وقد يبقى الإحصار من الطور الأول. لذلك لا يُستنتج نوع الإحصار من مدة تأثير الدواء فقط.

يكون المريض عادة تحت التخدير عند حدوث الإحصار، ولذلك يلاحظ فريق الرعاية علاماته بدلًا من أن يصفها المريض بنفسه. وأبرزها تأخر استعادة قوة العضلات أو عدم كفاية التنفس التلقائي بعد الوقت المتوقع لانتهاء تأثير المرخي. وقد تظهر محاولات تنفس ضعيفة أو صعوبة في حماية مجرى الهواء إذا بقي ضعف عضلي مهم.

• استمرار الحاجة إلى جهاز التنفس الصناعي.
• ضعف حركة الأطراف أو الاستجابة الحركية عند بدء الإفاقة.
• ضعف السعال والبلع عند بقاء تأثير المرخي.
• تغير نمط الاستجابة في جهاز مراقبة النقل العصبي العضلي.

ومن الضروري معرفة أن مرخي العضلات لا يسبب النوم ولا يسكّن الألم بذاته. فعدم قدرة المريض على الحركة لا يثبت أنه فاقد الوعي. لهذا يضمن طبيب التخدير استمرار التهدئة والتسكين المناسبين ما دام الإحصار قائمًا، حتى لو انتهت الجراحة.

يبدأ التقييم بمراجعة نوع المرخي، وكمية التعرض له، وتوقيت إعطائه، والأدوية الأخرى، وحالة المريض. ثم يستخدم الفريق جهازًا ينبه عصبًا طرفيًا ويقيس استجابة العضلة. ومن الاختبارات الشائعة تنبيه سلسلة الأربع، الذي يقارن الاستجابات العضلية لأربع نبضات متتابعة.

يميل الطور الثاني إلى إظهار تناقص تدريجي في قوة الاستجابات المتتابعة، ويُسمى ذلك التلاشي. أما الطور الأول فيُضعف الاستجابات عادة دون النمط نفسه من التلاشي. ويُفسَّر القياس مع السياق السريري، لأن الإحصار العميق قد يمنع ظهور استجابات كافية للتمييز، ولأن مرخيات أخرى قد تعطي نمطًا مشابهًا.

يبحث الفريق أيضًا عن أسباب أخرى لتأخر الإفاقة أو ضعف التنفس، مثل التأثير المتبقي للمهدئات والمسكنات، وانخفاض الحرارة، واضطراب الأملاح، والأمراض العصبية العضلية. وقد تُطلب فحوص لنشاط الإنزيم المسؤول عن تفكيك الدواء إذا كان استمرار الشلل غير متوقع أو وُجد تاريخ عائلي مشابه.

الركيزة الأساسية هي إبقاء المريض آمنًا حتى عودة وظيفة العضلات. يوقف الفريق إعطاء الدواء المسبب، ويواصل تأمين مجرى الهواء والتهوية والأكسجة، مع تخدير أو تهدئة مناسبة. وتُراقب الاستجابة العصبية العضلية وحرارة الجسم والدورة الدموية، وتُصحح العوامل القابلة للعلاج.

ليست أدوية عكس الإرخاء العضلي مناسبة تلقائيًا لكل حالة. فمثبطات إنزيم أستيل كولين إستيراز، مثل النيوستيغمين، قد تزيد إحصار الطور الأول أو تطيله، وقد يُنظر في استخدامها لحالات مختارة من الطور الثاني بعد تحقق معايير يقيّمها طبيب التخدير. لذلك لا تُعطى لمجرد أن الحركة تأخرت.

كذلك فإن السوغاماديكس، المستخدم لعكس تأثير بعض المرخيات غير المزيلة للاستقطاب، لا يعكس تأثير السكسينيل كولين. ولا يُزال أنبوب التنفس اعتمادًا على حركة بسيطة أو مرور وقت معين، بل بعد التأكد من تعافي القوة العضلية والتنفس والقدرة على حماية مجرى الهواء وفق التقييم والمراقبة الكمية المناسبة.

غالبًا يكون الإحصار قابلًا للزوال مع انحسار تأثير الدواء وتوفير الرعاية الداعمة. ولا توجد مدة واحدة تناسب الجميع؛ إذ تعتمد على التعرض للدواء وقدرة الجسم على تفكيكه والعوامل المصاحبة. والخطر الرئيسي هو قصور التنفس إذا لم يُكتشف الضعف أو أُوقف دعمه مبكرًا، وليس حدوث تلف عصبي دائم بحد ذاته.

بعد التعافي، من المفيد طلب تقرير يوضح الأدوية المستخدمة وطبيعة المشكلة والفحوص المطلوبة. وإذا ثبت نقص إنزيمي وراثي، فقد ينصح الطبيب بتنبيه طبي ومناقشة فحص بعض أفراد العائلة. ولا ينبغي تسجيل الحالة تلقائيًا بوصفها حساسية دوائية؛ فالإحصار المطوّل والحساسية آليتان مختلفتان.

أبلغ طبيب التخدير قبل أي عملية إذا سبق أن تأخرت عودة التنفس أو الحركة بعد التخدير، أو احتجت إلى تهوية مطوّلة دون سبب واضح، أو حدث ذلك لأحد أقاربك. واذكر أمراض العضلات والأعصاب وجميع الأدوية والمكملات، ولا توقف علاجًا موصوفًا من تلقاء نفسك.

أما ظهور ضيق تنفس، أو صعوبة بلع شديدة، أو ضعف متزايد بعد الخروج من المستشفى فيستدعي تقييمًا عاجلًا، والاتصال بالطوارئ عند صعوبة التنفس أو الاختناق. هذه الأعراض ليست دليلًا وحدها على إحصار الطور الثاني، لكنها لا تصلح للانتظار أو للعلاج المنزلي.