احتشاء العظام: لماذا يحدث وكيف يُشخّص ويُعالج؟

العظم نسيج حي يحتاج إلى إمداد مستمر بالدم. وعندما تتعطل هذه التروية، قد يموت جزء منه، وهي عملية تُعرف بالنخر العظمي. ويُستخدم مصطلح احتشاء العظام غالبًا لوصف النخر داخل نخاع جسم العظم أو المنطقة المتسعة القريبة من نهايته، خصوصًا في عظم الفخذ أو الساق.

أما إذا حدث النخر عند نهاية العظم، تحت الغضروف الذي يغطي سطح المفصل، فيُسمّى عادة النخر العظمي أو النخر اللاوعائي، كما في رأس عظم الفخذ. هذه الحالات تنتمي إلى الطيف المرضي نفسه، لكن اختلاف موقعها يغيّر الأعراض والمضاعفات وطريقة التعامل معها.

احتشاء العظام ليس مرادفًا لهشاشة العظام. فالهشاشة تعني انخفاض قوة العظام وزيادة قابلية تعرضها للكسور، بينما ينشأ الاحتشاء عن خلل في التروية يسبب موت منطقة محددة من النسيج. وقد تجتمع الحالتان لدى الشخص نفسه، مثل بعض مستخدمي الكورتيزون، لكن تشخيص إحداهما لا يثبت وجود الأخرى.

ولهذا فإن فحص كثافة العظام لا يشخّص الاحتشاء، كما أن تناول الكالسيوم وفيتامين د لا يعالج النسيج الذي فقد ترويته. تُستخدم هذه العناصر عند الحاجة لدعم صحة العظام أو تصحيح النقص، وليس بديلًا عن تقييم سبب الاحتشاء وموقعه.

قد تنقطع التروية نتيجة إصابة مباشرة للأوعية الدموية، أو انسداد الأوعية الدقيقة، أو اضطرابات تؤثر في الدورة الدموية داخل العظم. وفي بعض الحالات لا يظهر سبب واضح رغم التقييم. ومن أبرز العوامل المرتبطة بالنخر العظمي:

• الإصابات: بعض الكسور والخلوع قد تتلف الأوعية المغذية للعظم، خاصة حول مفصل الورك.
• الكورتيزون الجهازي: يزداد الارتباط مع التعرض المرتفع أو الاستخدام المطول، لكن حدوث النخر ليس حتميًا لدى كل مستخدم.
• الإفراط في شرب الكحول: قد يؤثر في استقلاب الدهون وتدفق الدم داخل العظم.
• مرض الخلايا المنجلية: قد تسبب الخلايا غير الطبيعية انسداد الأوعية الدقيقة ونوبات متكررة من نقص التروية.
• بعض الأمراض والعلاجات: مثل مرض غوشر، والذئبة، وزراعة الأعضاء والعلاجات المصاحبة لها، وبعض اضطرابات التخثر.
• داء تخفيف الضغط: قد يصيب الغواصين عند حدوث تغير غير آمن في الضغط، ويؤثر في تروية العظام.

وجود عامل خطر لا يكفي لتشخيص الاحتشاء. كما أن بعض الروابط تتداخل؛ فقد يكون المرض نفسه والعلاج المستخدم له مساهمين معًا. أخبر الطبيب بجميع أدويتك وإصاباتك السابقة، ولا توقف الكورتيزون فجأة أو تغيّر وصفته دون إشراف.

قد لا يسبب الاحتشاء داخل نخاع العظم أي أعراض، ويظهر أثناء التصوير لسبب آخر. وإذا سبب أعراضًا، فقد تكون ألمًا عميقًا أو مبهمًا في المنطقة المصابة. ولا يمكن تحديد شدة الضرر من شدة الألم وحدها، لأن بعض الآفات الكبيرة نسبيًا قد تبقى قليلة الأعراض.

عندما تكون الإصابة قرب سطح المفصل، قد يبدأ الألم أثناء المشي أو تحميل الوزن، ثم يظهر في الراحة مع تقدم الحالة. وقد يصاحبه تيبس أو عرج أو نقص في مدى الحركة. في إصابة الورك يمكن أن يُشعَر بالألم في الأربية أو الأرداف أو الفخذ، وأحيانًا في الركبة.

هذه الأعراض ليست خاصة بالاحتشاء؛ فالخشونة والتهاب الأوتار والكسور الإجهادية قد تسبب شكاوى مشابهة. لذلك لا يُنصح بالاعتماد على وصف الألم وحده أو تفسير تقرير الأشعة بمعزل عن الفحص السريري.

يبدأ التقييم بمعرفة موضع الألم ومدته وعلاقته بالحركة، مع مراجعة عوامل الخطر وفحص المفصل والمشية. ثم يختار الطبيب التصوير المناسب بحسب الاحتمال السريري، وقد لا يحتاج كل شخص إلى جميع الفحوص.

• الأشعة السينية: قد تُظهر تغيرات مميزة في الحالات المزمنة، لكنها قد تكون طبيعية في البداية.
• الرنين المغناطيسي: أكثر حساسية لاكتشاف النخر المبكر وتحديد امتداده وعلاقته بسطح المفصل.
• الأشعة المقطعية: قد تفيد في توضيح الكسور الدقيقة تحت الغضروف أو مقدار انهيار العظم والتخطيط للجراحة.
• تحاليل الدم: لا يوجد تحليل واحد يؤكد الاحتشاء؛ تُطلب التحاليل عند الاشتباه بسبب كامن أو لاستبعاد حالات أخرى.

غالبًا ما يمكن التعرف على الاحتشاء ذي المظهر المعتاد بالتصوير دون خزعة. أما إذا كانت الصورة غير نموذجية أو ظهرت تغيرات مقلقة، فقد يوصي الاختصاصي بفحوص إضافية للتأكد من طبيعة الآفة.

المتابعة والعلاج التحفظي

الاحتشاء النخاعي الذي يُكتشف مصادفة، وله مظهر نموذجي ولا يسبب أعراضًا، لا يحتاج غالبًا إلى جراحة. يحدد الطبيب الحاجة إلى المتابعة أو إعادة التصوير وفق الحالة، بدل إجراء فحوص متكررة تلقائيًا للجميع.

عند وجود ألم، قد تشمل الخطة مسكنات مناسبة للحالة الصحية، وتعديل النشاط، واستخدام عكاز أو وسيلة مساعدة لتخفيف التحميل إذا أوصى الطبيب بذلك. ويساعد العلاج الطبيعي الموجّه على الحفاظ على الحركة وقوة العضلات، لكن لا ينبغي ممارسة تمارين مؤلمة أو عالية الصدمات فوق عظم معرض للانهيار.

تُعالج أيضًا الأسباب القابلة للتعديل بالتعاون مع الطبيب، مثل مراجعة ضرورة الكورتيزون وتدبير المرض الأساسي. لا يوجد دواء واحد مثبت يعكس جميع حالات الاحتشاء، ولا تُستخدم أدوية هشاشة العظام أو مميعات الدم تلقائيًا لكل مريض.

متى تُطرح الجراحة؟

تُناقش الجراحة أساسًا عندما يصيب النخر المنطقة الحاملة للوزن قرب المفصل. قبل الانهيار، قد يناسب بعض المرضى إجراء تخفيف الضغط داخل العظم، وأحيانًا إجراءات ترميمية أو ترقيع عظمي. تعتمد فرص النجاح على حجم الإصابة وموقعها ومرحلتها، ولا تكون هذه العمليات مناسبة لكل حالة.

إذا انهار السطح العظمي وتضرر المفصل بدرجة كبيرة، فقد يصبح استبدال المفصل خيارًا لتخفيف الألم وتحسين الحركة. أما الاحتشاء داخل جسم العظم بعيدًا عن المفصل فلا يُعامل تلقائيًا بهذه الإجراءات.

أهم مضاعفات النخر القريب من المفصل هي الكسر تحت الغضروف وانهيار السطح المفصلي، ثم الخشونة الثانوية. في المقابل، تبقى احتشاءات نخاعية كثيرة مستقرة. ونادرًا جدًا قد تنشأ أورام مرتبطة باحتشاء عظمي مزمن؛ لذلك يستحق الألم الجديد المتزايد أو التورم تقييمًا، دون افتراض أن سببه سرطان.

يساعد الإقلاع عن التدخين وتجنب الكحول والتغذية المتوازنة في دعم صحة العظام عمومًا، لكنها لا تضمن منع الاحتشاء أو علاجه. التزم بمستوى النشاط الذي يحدده الطبيب، وتجنب الراحة الطويلة غير الضرورية، ولا تعتمد على المكملات أو التدليك بدل المتابعة الطبية.

احجز موعدًا إذا استمر ألم العظم أو المفصل، أو ازداد تدريجيًا، أو سبب عرجًا أو صعوبة في الحركة، خاصة مع استخدام الكورتيزون أو وجود مرض الخلايا المنجلية. وراجع الطبيب إذا كشف التصوير احتشاءً لفهم أهميته، حتى لو لم توجد أعراض.

اطلب تقييمًا عاجلًا عند ألم شديد مفاجئ أو العجز عن تحميل الوزن، خصوصًا بعد إصابة. وكذلك عند اجتماع الألم مع حمى أو احمرار أو تورم واضح، لأن هذه العلامات قد تشير إلى كسر أو عدوى أو حالة أخرى تحتاج إلى تدخل سريع.