استئصال الغدة الكظرية: دواعي الجراحة وخطوات التعافي

توجد غدة كظرية فوق كل كلية، وتتكون من قشرة خارجية ولب داخلي. تنتج القشرة الكورتيزول الذي يساعد الجسم على مواجهة الإجهاد وتنظيم الاستقلاب، والألدوستيرون الذي يساهم في ضبط ضغط الدم وتوازن الصوديوم والبوتاسيوم، وكميات من الأندروجينات. أما اللب فينتج هرمونات مثل الأدرينالين والنورأدرينالين، المرتبطة باستجابة الجسم للتوتر.

يمكن أن ينشأ الورم من القشرة أو اللب، وقد يكون حميدًا أو خبيثًا، ومفرزًا للهرمونات أو غير مفرز. لذلك لا يكفي الاسم أو وجود الأعراض وحده لتحديد طبيعة الورم أو اختيار العلاج المناسب.

يُتخذ القرار بعد جمع نتائج التحاليل والتصوير وتقييم الصحة العامة. وتشمل الأسباب المحتملة:

• ورم يسبب زيادة مهمة في إفراز الكورتيزول أو الألدوستيرون أو هرمونات أخرى.
• ورم القواتم، الذي ينشأ غالبًا في لب الغدة وقد يسبب نوبات ارتفاع شديد في ضغط الدم.
• كتلة تحمل صفات مقلقة في التصوير، أو تنمو خلال المتابعة، أو يُشتبه في سرطان القشرة الكظرية.
• بعض الكتل الكبيرة أو المسببة للألم والضغط على الأنسجة المحيطة.

حجم الكتلة عامل مهم، لكنه ليس المعيار الوحيد. وقد تكون المتابعة دون جراحة مناسبة لكتلة تبدو حميدة بوضوح ولا تسبب اضطرابًا هرمونيًا، مع تحديد الحاجة إلى إعادة الفحوص حسب خصائصها.

تختلف الأعراض بحسب نوع الهرمون وكميته، وقد لا تظهر أي أعراض. ولا تُثبت العلامات التالية وجود ورم، لأن لها أسبابًا أخرى أكثر شيوعًا.

زيادة الأندروجينات أو الإستروجين

قد تسبب زيادة الأندروجينات لدى النساء نمو شعر الوجه والجسم، وحب الشباب، واضطراب الدورة الشهرية، وتساقط شعر الرأس أو تغلظ الصوت. ولدى الأطفال قد يظهر شعر العانة أو تحت الإبط، ورائحة الجسم أو علامات بلوغ مبكرة. أما زيادة الإستروجين، وهي أقل شيوعًا، فقد تؤدي إلى تضخم الثدي لدى الرجال أو تغيرات في الوظيفة الجنسية، وإلى نزف رحمي غير معتاد لدى النساء.

زيادة الكورتيزول

قد تؤدي إلى متلازمة كوشينغ، وتشمل علاماتها زيادة الوزن خاصة حول البطن، واستدارة الوجه، وتراكم الدهون أعلى الظهر وخلف الرقبة. وقد تظهر علامات تمدد عريضة أرجوانية، وسهولة حدوث الكدمات، وضعف عضلات الفخذين والكتفين، وارتفاع سكر الدم وضغط الدم. وأحيانًا تترافق مع هشاشة العظام أو تغيرات المزاج.

زيادة الألدوستيرون وأعراض الكتلة

غالبًا تسبب زيادة الألدوستيرون ارتفاع ضغط الدم، وقد تخفض البوتاسيوم فتظهر تشنجات عضلية وضعف وخفقان وعطش أو كثرة التبول. لكن مستوى البوتاسيوم قد يبقى طبيعيًا. أما الأورام غير المفرزة فقد تُكتشف مصادفة، أو تسبب ألمًا بالبطن أو الظهر، أو شعورًا بالامتلاء، أو كتلة وتورمًا بالبطن إذا كبر حجمها.

لا يُعرف سبب محدد لمعظم الأورام الكظرية، ولا يعني ظهورها أن الشخص ارتكب خطأ في نمط حياته. بعض الأورام يرتبط باستعداد وراثي؛ فقد يرتبط سرطان القشرة الكظرية بمتلازمات مثل لي فروميني أو لينش، بينما قد يرتبط ورم القواتم بمتلازمات وراثية مختلفة، منها الأورام الصماء المتعددة من النوع الثاني.

قد يوصي الطبيب باستشارة وراثية عند ظهور الورم في عمر صغير، أو إصابة الغدتين، أو وجود تاريخ عائلي لأورام مشابهة. تُحدَّد الحاجة إلى التحليل الوراثي بحسب نوع الورم والسياق العائلي، وليس لمجرد وجود أي كتلة كظرية.

يبدأ التقييم بالتاريخ الصحي والفحص البدني، بما يشمل قياس الضغط، ومراجعة تغيرات الوزن والجلد والشعر والأدوية والتاريخ العائلي. ثم تُختار الفحوص المناسبة، ومنها:

• تحاليل لتقييم إفراز الكورتيزول، وقد تشمل اختبار تثبيطه بالديكساميثازون وفق تعليمات الطبيب.
• قياس الألدوستيرون والرينين عند وجود ارتفاع ضغط الدم أو انخفاض البوتاسيوم، مع مراعاة تأثير الأدوية في النتيجة.
• فحوص الميتانفرينات في الدم أو البول عند الاشتباه بورم القواتم أو بحسب صفات الكتلة.
• قياس الهرمونات الجنسية عند وجود علامات تستدعي ذلك.
• التصوير المقطعي أو الرنين المغناطيسي لتقييم الكتلة وعلاقتها بالأعضاء المجاورة.

خزعة الغدة ليست فحصًا روتينيًا لمعظم الكتل، ولا تميز دائمًا الورم القشري الحميد من الخبيث. وإذا طُرحت لأسباب محددة، فيجب استبعاد ورم القواتم أولًا لتجنب مضاعفات خطيرة.

يشمل التحضير تقييم التخدير، وضبط الضغط والسكر والأملاح، ومراجعة مميعات الدم وسائر الأدوية. لا توقف أي دواء بنفسك. يحتاج ورم القواتم إلى تحضير دوائي متخصص قبل الجراحة لتقليل تقلبات الضغط الخطيرة، وقد يحتاج فرط الكورتيزول أو الألدوستيرون إلى علاج مسبق كذلك.

تُجرى العملية تحت التخدير العام. يمكن استئصال الغدة بالمنظار عبر شقوق صغيرة في البطن أو الظهر، وقد تُستخدم الجراحة الروبوتية في بعض المراكز. أما الجراحة المفتوحة فقد تكون أنسب عند الاشتباه بورم خبيث كبير أو غازٍ للأنسجة؛ فالهدف إزالة الورم بأمان دون تمزيقه، وليس اختيار الشق الأصغر بأي ثمن.

استئصال جزء من الغدة خيار لحالات منتقاة، خصوصًا عندما يكون الحفاظ على النسيج الكظري مهمًا. لكنه لا يناسب جميع الأورام، ويحتاج إلى موازنة احتمال عودة الورم مع الحفاظ على وظيفة الغدة.

تشمل المخاطر النزف والعدوى والجلطات ومضاعفات التخدير وإصابة الأعضاء المجاورة، إضافة إلى تغير ضغط الدم والأملاح وقصور الغدة الكظرية. تختلف احتمالاتها بحسب نوع الورم وطريقة الجراحة والحالة الصحية.

عادةً يكون التعافي بعد المنظار أسرع منه بعد الجراحة المفتوحة. يساعد المشي المبكر وفق تعليمات الفريق على تقليل الجلطات، مع العناية بالجرح وتجنب رفع الأثقال حتى السماح بذلك. وقد تحتاج أدوية الضغط أو السكري إلى تعديل تدريجي مع تحسن فرط الهرمونات.

بعد إزالة غدة واحدة، تستطيع الغدة الأخرى غالبًا توفير الهرمونات اللازمة. لكن بعد استئصال ورم يفرز الكورتيزول قد يلزم تعويض مؤقت حتى تستعيد الغدة المتبقية نشاطها. أما إزالة الغدتين فتستلزم تعويضًا دائمًا للكورتيزول والألدوستيرون، وخطة واضحة للتعامل مع المرض والجراحة والقيء، وحمل بطاقة تنبيه طبي. لا يُوقف التعويض الهرموني فجأة.

احجز تقييمًا عند ارتفاع ضغط يصعب ضبطه، أو تغيرات هرمونية سريعة، أو ألم بطني مستمر، أو اكتشاف كتلة كظرية. وبعد العملية تواصل مع الفريق عند الحمى، أو احمرار الجرح وإفرازاته، أو الألم المتزايد.

اطلب الطوارئ عند ضيق النفس أو ألم الصدر، أو ضعف شديد مع قيء متكرر وألم بالبطن ودوخة أو إغماء؛ فقد تشير المجموعة الأخيرة إلى أزمة كظرية، خصوصًا لدى من يتناول تعويضًا هرمونيًا. اتبع خطة الطوارئ الموصوفة دون تأخير طلب المساعدة. وتظل متابعة نتيجة تحليل الورم ومستويات الهرمونات ضرورية حتى بعد تحسن الأعراض.