الانصمام الرئوي المتعدد: علامات الخطر وخيارات العلاج

يحدث الانصمام الرئوي غالبًا عندما تتكون جلطة في الأوردة العميقة بالساق أو الحوض، ثم ينفصل جزء منها وينتقل عبر القلب إلى شرايين الرئة. وقد تتفتت الجلطة إلى أجزاء تستقر في فروع مختلفة، أو تصل جلطات متعددة على فترات متقاربة. يُطلق على جلطة الأوردة العميقة والانصمام الرئوي معًا اسم الخثار الوريدي الصمّي.

يعيق الانسداد مرور الدم داخل الرئة، وقد يقلل الأكسجين ويزيد العبء على البطين الأيمن، وهو الجزء الذي يضخ الدم نحو الرئتين. وفي الحالات الشديدة، قد ينخفض ضغط الدم وتحدث صدمة دورانية. توجد أسباب غير خثرية للانصمام، مثل الدهون أو الهواء، لكنها أقل شيوعًا وتختلف في سياقها وعلاجها.

تختلف الأعراض حسب حجم الانسداد وسرعة حدوثه وحالة القلب والرئتين مسبقًا. وقد تكون خفيفة أو غير نمطية، لذلك لا يكفي غياب الألم أو السعال الدموي لاستبعاد الحالة. من العلامات المحتملة:

• ضيق نفس مفاجئ أو غير مفسر، قد يزداد مع المجهود.
• ألم في الصدر يزداد مع الشهيق أو السعال.
• تسارع ضربات القلب، أو دوخة، أو إغماء.
• سعال قد يصاحبه دم، مع انخفاض الأكسجين أحيانًا.
• تورم أو ألم أو دفء في ساق واحدة، مما قد يشير إلى جلطة وريدية.

يزداد الخطر بعد الجراحات الكبرى، ومع الرقود الطويل أو محدودية الحركة، والسرطان، والحمل وفترة ما بعد الولادة، واستعمال بعض الأدوية المحتوية على الإستروجين. كما تزيده الإصابة السابقة بالجلطات وبعض اضطرابات التخثر. وقد يحدث الانصمام دون عامل واضح، وهو ما يستدعي تقييمًا طبيًا لتحديد خطة المتابعة.

اتصل بالإسعاف فورًا عند ظهور ضيق نفس مفاجئ، أو ألم صدري جديد خاصة مع صعوبة التنفس، أو إغماء، أو سعال دموي مصحوب بتدهور عام. لا تقد السيارة بنفسك ولا تنتظر موعدًا عاديًا، خصوصًا بعد جراحة أو فترة طويلة من قلة الحركة. هذه الأعراض قد تنتج أيضًا عن حالات طارئة أخرى لا يمكن تمييزها منزليًا.

أما تورم ساق واحدة أو ألمها دون أعراض تنفسية فيحتاج إلى تقييم عاجل لاحتمال وجود جلطة وريدية. وإذا كنت تتناول مضادًا للتخثر، فلا تعتبره حماية مطلقة: ظهور أعراض جديدة يستلزم التقييم، وكذلك النزيف الشديد أو القيء الدموي أو البراز الأسود.

يبدأ الطبيب بتقييم الأعراض وعوامل الخطورة وقياس الضغط والنبض والأكسجين. وقد يستخدم أدوات سريرية معتمدة لتقدير احتمال الانصمام قبل اختيار الفحوصات. أهمية هذه الخطوة أنها تمنع الاعتماد على تحليل غير مناسب، وتقلل التأخر في التصوير عندما يكون الاشتباه مرتفعًا.

تحليل دي دايمر

يقيس تحليل دي دايمر نواتج تحلل الخثرات. قد تساعد النتيجة السلبية، ضمن مسار تشخيصي مناسب وعند انخفاض الاحتمال السريري أو توسطه، على استبعاد الانصمام دون تصوير. أما ارتفاعه فلا يؤكد الجلطة؛ فقد يرتفع مع العدوى والجراحة والحمل والتقدم في العمر. وقد تُستخدم عتبة معدلة للعمر لدى بعض البالغين وفق البروتوكول.

تصوير الشرايين الرئوية بالأشعة المقطعية

يُعد التصوير المقطعي للشرايين الرئوية بالصبغة الفحص الأساسي في كثير من الحالات؛ إذ يوضح مواضع الجلطات وامتدادها، وقد يكشف علامات إجهاد القلب الأيمن. يراجع الطبيب وظائف الكلى والتحسس السابق للصبغة والحمل قبل اختياره. وعندما لا يناسب المريض، قد يكون مسح التهوية والتروية الرئوية بديلًا، بحسب الحالة وتوفر الفحص.

الموجات فوق الصوتية والفحوصات المساندة

تساعد الموجات فوق الصوتية لأوردة الساق على كشف الجلطات العميقة، وقد تؤثر نتيجتها في القرار العلاجي عندما يتعذر تصوير الصدر. ويُستخدم تخطيط صدى القلب لتقييم إجهاد البطين الأيمن، خصوصًا لدى المريض غير المستقر، لكنه لا يستبعد الانصمام بمفرده.

تشمل الفحوصات المساندة تعداد الدم ووظائف الكلى والكبد واختبارات التخثر، استعدادًا للعلاج وتقييمًا لسلامته. وقد تُقاس مؤشرات أذية القلب أو إجهاده لتقدير الخطورة. أما غازات الدم فتوضح الأكسجة والتهوية عند الحاجة، لكن النتيجة الطبيعية لا تنفي الانصمام. واختبارات وظائف الرئة ليست وسيلة معتادة لتشخيص الانصمام الحاد.

قد يصف تقرير الأشعة الانصمام بأنه مركزي في الشرايين الكبيرة، أو طرفي في الفروع الأصغر، أو متعدد. هذه أوصاف تشريحية، وليست تصنيفًا كاملًا للخطورة. فالجلطة المركزية ليست دائمًا مصحوبة بصدمة، وقد تكون الجلطات المتعددة مؤثرة بشدة لدى شخص لديه مرض قلبي أو رئوي سابق.

لذلك يجمع الطبيب بين صورة الأشعة، وضغط الدم، والأكسجين، ووظيفة القلب، والتحاليل لتحديد شدة الحالة ومكان الرعاية المناسب. أما الانسداد الخثري المزمن فيختلف عن النوبة الحادة، وقد يؤدي إلى ارتفاع ضغط الدم الرئوي. ويستدعي ضيق النفس المستمر بعد العلاج تقييمًا متخصصًا، قد يشمل مسح التهوية والتروية وفحوصًا أخرى.

مضادات التخثر هي أساس العلاج لمعظم المرضى؛ فهي تمنع امتداد الجلطات وتكوّن جلطات جديدة، بينما يتخلص الجسم تدريجيًا من الخثرات الموجودة. يختار الطبيب الدواء بحسب وظائف الكلى، والحمل، والسرطان، والتداخلات الدوائية وخطر النزيف. يستمر العلاج عادة ثلاثة أشهر على الأقل، وقد يطول وفق سبب الجلطة واحتمال تكرارها.

• العلاج الداعم: يشمل الأكسجين عند الحاجة ومراقبة القلب والضغط، مع رعاية مكثفة للحالات غير المستقرة.
• إذابة الجلطات: تُستخدم غالبًا في الحالات عالية الخطورة المصحوبة بعدم استقرار الدورة الدموية، بعد موازنة خطر النزيف.
• القسطرة أو الجراحة: قد تُختار لإزالة الجلطة أو إعطاء علاج موضعي في حالات محددة، خصوصًا عند تعذر الإذابة العامة أو فشلها.
• مرشح الوريد الأجوف: ليس إجراءً روتينيًا، وقد يُبحث عند وجود مانع حقيقي لمضادات التخثر.

لا يستدعي تعدد الجلطات وحده استخدام أجهزة سحب الخثرات. فقد تحسن هذه التدخلات مؤشرات معينة سريعًا، لكنها تحمل مخاطر نزيف وإصابة وعائية، ولا تزال فائدتها مقارنة بالعلاج المعتاد تختلف بحسب فئة المرضى والإجراء المستخدم.

فريق الاستجابة للانصمام الرئوي، المعروف اختصارًا باسم PERT، هو نموذج تعاون يضم تخصصات مثل الطوارئ والقلب والصدر والعناية المركزة والأشعة التداخلية والجراحة. لا يحتاج كل مريض إلى تفعيله؛ إذ يُستدعى غالبًا للحالات عالية الخطورة أو المعقدة أو عندما تتعدد الخيارات العلاجية.

يبدأ التفعيل عادة بطلب من الطبيب المعالج، ثم يراجع الفريق سريعًا العلامات الحيوية والأشعة والتحاليل وخطر النزيف. ويقرر مدى الحاجة إلى المراقبة المكثفة، أو الاكتفاء بمضادات التخثر، أو التدخل العاجل، أو النقل إلى مركز أكثر تجهيزًا، دون تأخير إجراءات الإنقاذ الضرورية.

انتشر النموذج لأنه يسهل التواصل وينظم قرارات حساسة في وقت قصير. وتشير بيانات رصدية إلى تحسن بعض جوانب الرعاية، لكن إثبات أنه يخفض الوفيات في جميع الفئات ما زال غير محسوم. وتظل المتابعة بعد الخروج ضرورية لمراجعة مدة العلاج، والالتزام به، والنزيف، وضيق النفس المستمر، وخطة الوقاية من تكرار الجلطات.