الثقبة المربعة في الكتف: تشريحها وأسباب انضغاطها

تقع الثقبة المربعة في الجزء الخلفي من الكتف، قرب النهاية العلوية لعظم العضد. وهي فراغ بين عضلات وعظم، يسمح بمرور العصب والأوعية من منطقة الإبط إلى الجهة الخلفية من الكتف. لذلك، فإن كلمة «ثقبة» هنا لا تعني وجود ثقب داخل عظمة واحدة، كما قد يوحي الاسم.

يُستخدم وصف «المربعة» أو «الرباعية» لأنها محاطة بأربعة حدود تشريحية رئيسية، وليس لأنها مربع هندسي ثابت. ويتأثر شكل الفراغ وعلاقة محتوياته بالأنسجة المجاورة بوضع الذراع وحركة الكتف، وهو ما يفسر ظهور بعض أعراض الانضغاط أثناء أوضاع معينة.

عند النظر إلى الكتف من الخلف، يمكن تحديد حدود هذا الممر بأربع تراكيب رئيسية:

• من الأعلى: العضلة المدورة الصغرى، وهي إحدى عضلات الكفة المدورة التي تساعد على تثبيت مفصل الكتف وتدوير الذراع إلى الخارج.
• من الأسفل: العضلة المدورة الكبرى، التي تشارك في تقريب الذراع إلى الجسم وتدويرها إلى الداخل.
• من الداخل: الرأس الطويل للعضلة ثلاثية الرؤوس العضدية، وهي العضلة المعروفة بدورها في بسط المرفق.
• من الخارج: العنق الجراحي لعظم العضد، الواقع أسفل رأس العظم والحدبتين القريبتين منه.

تجاور الثقبة المربعة فراغات تشريحية أخرى، منها المسافة المثلثة، لكنها تختلف عنها في الحدود والتراكيب التي تمر خلالها. يساعد هذا التمييز الأطباء على فهم موضع إصابة الأعصاب أو الأوعية، وعلى التخطيط للإجراءات الجراحية حول الكتف.

العصب الإبطي

العصب الإبطي فرع من الضفيرة العضدية، وهي شبكة الأعصاب التي تغذي معظم الطرف العلوي. يمر عبر الثقبة المربعة ويلتف قرب العنق الجراحي لعظم العضد، ويغذي العضلة الدالية والعضلة المدورة الصغرى. وتساعد هاتان العضلتان على رفع الذراع جانبًا وتدويرها إلى الخارج.

ينقل العصب الإبطي أيضًا الإحساس من رقعة جلدية على الجانب الخارجي العلوي للذراع. لذلك، قد تؤدي إصابته إلى ضعف بعض حركات الكتف أو تغير الإحساس في هذه المنطقة. لكن إصابة العصب لا تعني بالضرورة وجود مشكلة داخل الثقبة المربعة؛ فقد يتأذى أيضًا نتيجة خلع الكتف أو بعض الكسور.

الأوعية العضدية المنعطفة الخلفية

يمر في الحيز أيضًا الشريان العضدي المنعطف الخلفي والأوردة المرافقة له. يشارك الشريان في إمداد أجزاء من الكتف والأنسجة المحيطة بمفصل الكتف بالدم، ويتصل بشبكة من الأوعية المجاورة. وفي حالات نادرة، يمكن أن تتأذى جدرانه أو يتأثر تدفق الدم داخله نتيجة الضغط المتكرر.

تحدث متلازمة الحيز الرباعي عندما يتعرض العصب الإبطي أو الأوعية المارة في الثقبة المربعة للضغط. وهي حالة غير شائعة، ولا ينبغي افتراض وجودها لمجرد الشعور بألم خلف الكتف؛ إذ إن إصابات الأوتار والعضلات ومشكلات الرقبة أكثر شيوعًا بكثير.

قد يرتبط الانضغاط بأشرطة ليفية داخل الحيز، أو زيادة حجم العضلات المحيطة، أو تغيرات بعد إصابة، وأحيانًا بكتلة تشغل مساحة في المنطقة. وقد تسهم الحركات المتكررة التي تتضمن رفع الذراع فوق الرأس وتدويرها إلى الخارج في ظهور الأعراض لدى بعض الرياضيين أو أصحاب الأعمال المشابهة.

ولا يعني ممارسة السباحة أو الرمي أو تمارين الكتف أن الشخص سيصاب بهذه المتلازمة. يعتمد الأمر على عوامل متعددة، تشمل التشريح الفردي، وطبيعة الأحمال، والإصابات السابقة، ومدى تعافي الأنسجة بين فترات النشاط.

تختلف الأعراض بحسب تأثر العصب أو الأوعية، وقد تكون متقطعة وتزداد أثناء النشاط. من الأعراض العصبية والعضلية المحتملة:

• ألم عميق أو غير محدد في الجزء الخلفي أو الخارجي من الكتف.
• زيادة الألم عند رفع الذراع أو تكرار الحركات فوق مستوى الرأس.
• وخز أو تنميل، خصوصًا في الجانب الخارجي العلوي للذراع.
• ضعف عند رفع الذراع جانبًا أو تدويرها إلى الخارج.
• نقص ملحوظ في حجم بعض عضلات الكتف إذا استمرت إصابة العصب مدة طويلة.

أما التأثر الوعائي فهو أقل شيوعًا، وقد يترافق مع برودة اليد أو شحوبها أو تغير لون الأصابع. هذه العلامات لا تُنسب تلقائيًا إلى الثقبة المربعة، لكنها تحتاج إلى تقييم سريع لأنها قد تشير إلى مشكلة في وصول الدم للطرف.

يبدأ التقييم بالسؤال عن موضع الألم ومدته، والإصابات السابقة، والرياضة أو العمل، والحركات التي تثير الأعراض. ثم يفحص الطبيب مدى حركة الكتف، وقوة العضلات، والإحساس الجلدي، والنبض والدورة الدموية في الذراع. وقد يفحص الرقبة لاستبعاد ضغط الأعصاب في منشئها.

لا يوجد اختبار واحد يكفي لتأكيد متلازمة الحيز الرباعي في جميع الحالات. وقد يختار الطبيب فحوصًا بحسب النتائج السريرية، مثل:

• التصوير بالرنين المغناطيسي: لتقييم العضلات والأنسجة المحيطة والبحث عن أسباب أخرى للألم أو علامات تأثر العضلات.
• تخطيط العضلات ودراسة توصيل الأعصاب: للمساعدة في تحديد موضع الضرر العصبي، مع احتمال أن تكون النتائج طبيعية في بعض الحالات.
• فحوص الأوعية الدموية: مثل الموجات فوق الصوتية بالدوبلر أو تصوير الأوعية عند الاشتباه بتأثر التروية.
• الأشعة السينية: عند الحاجة إلى تقييم إصابة عظمية أو تغيرات بمفصل الكتف.

تُفسر نتائج الفحوص مع الأعراض والفحص؛ فظهور ضيق أو تغير في تدفق الدم أثناء وضعية معينة لا يثبت التشخيص وحده.

إذا رجّح الطبيب وجود انضغاط عصبي دون مشكلة وعائية عاجلة، يبدأ العلاج غالبًا بتعديل الأنشطة المسببة للألم والعلاج الطبيعي. يركز التأهيل على تحسين حركة لوح الكتف، وتقوية العضلات تدريجيًا، وتصحيح طريقة أداء الحركات الرياضية أو المهنية.

قد يوصي الطبيب بمسكن مناسب بحسب الحالة الصحية والأدوية الأخرى، دون أن يكون المسكن بديلًا عن معالجة سبب المشكلة. تجنب التمارين العنيفة أو التمديد الذي يسبب تنميلًا أو ضعفًا، ولا تحاول علاج الأعراض بتدليك عميق ومؤلم خلف الكتف.

إذا استمرت الأعراض رغم العلاج التحفظي، أو وُجد سبب واضح يضغط على التراكيب، فقد يناقش الاختصاصي تحرير الحيز جراحيًا. أما وجود جلطة أو أذية شريانية فيحتاج إلى تقييم وعائي متخصص، وقد يتطلب تدخلًا عاجلًا مختلفًا عن علاج الانضغاط العصبي.

احجز موعدًا إذا استمر ألم الكتف أو تكرر مع النشاط، أو صاحبه تنميل أو ضعف أو نقص في حجم العضلات. واطلب تقييمًا عاجلًا عند ظهور ضعف جديد بعد خلع أو إصابة بالكتف، ولا تحاول إعادة المفصل إلى مكانه بنفسك.

توجه إلى الطوارئ إذا أصبحت اليد باردة أو شاحبة أو مزرقة فجأة، خاصة مع ألم شديد أو ضعف واضح أو فقدان الإحساس. وفي غياب الأعراض، لا تحتاج الثقبة المربعة إلى علاج أو فحوص لمجرد وجودها؛ فهي جزء طبيعي من تشريح الكتف.