الثلاسيميا: خلل وراثي لا يعالجه الحديد

الهيموغلوبين بروتين داخل كريات الدم الحمراء، وظيفته حمل الأكسجين إلى أنسجة الجسم. يتكون الهيموغلوبين الرئيسي لدى البالغين من سلاسل بروتينية تسمى ألفا وبيتا. في الثلاسيميا، تؤدي تغيرات جينية إلى نقص إنتاج إحدى هذه السلاسل أو غيابها، فيختل تكوين الهيموغلوبين الطبيعي.

نتيجة لذلك، قد تصبح كريات الدم أصغر من المعتاد، ويتعطل إنتاج جزء منها داخل نخاع العظم أو تتكسر أسرع من الطبيعي. تختلف درجة فقر الدم باختلاف التغيرات الجينية الموروثة؛ فقد تكون خفيفة جدًا، أو شديدة بما يكفي للتأثير في النمو ووظائف الأعضاء.

ثلاسيميا ألفا

ترتبط عادة بتغيرات في الجينات المسؤولة عن إنتاج سلاسل ألفا. توجد أربع نسخ من هذه الجينات، وكلما زاد عدد النسخ المتأثرة زادت الشدة غالبًا، مع اختلافات بحسب طبيعة التغير الجيني:

• تأثر نسخة واحدة: قد يكون الشخص حاملًا صامتًا، دون أعراض أو تغيرات واضحة في التحاليل.
• تأثر نسختين: تظهر صفة ثلاسيميا ألفا، وغالبًا تسبب صغر الكريات مع فقر دم خفيف أو دون فقر دم.
• تأثر ثلاث نسخ: قد ينشأ مرض الهيموغلوبين «إتش»، الذي يسبب فقر دم متفاوتًا وقد يحتاج نقل دم في بعض الظروف.
• تأثر النسخ الأربع: صورة شديدة قد تسبب فقر دم خطيرًا واستسقاءً جنينيًا، وتحتاج رعاية تخصصية دقيقة أثناء الحمل وبعد الولادة إن أمكن.

ثلاسيميا بيتا

تنتج من تغيرات في جين سلاسل بيتا، الذي يرث الطفل نسخة منه من كل والد. تأثر نسخة واحدة يؤدي غالبًا إلى حمل الصفة، بينما قد يؤدي تأثر النسختين إلى مرض تتفاوت شدته. وتُوصف الحالات أيضًا بحسب حاجتها إلى نقل الدم: ثلاسيميا معتمدة على نقل الدم وأخرى غير معتمدة عليه. يساعد هذا التصنيف في تنظيم المتابعة والعلاج.

قد تُكتشف صفة الثلاسيميا مصادفة أثناء تحليل روتيني، دون شكوى ملحوظة. أما الأشكال الأشد فتظهر في الطفولة غالبًا. وقد تتأخر أعراض ثلاسيميا بيتا الشديدة إلى الأشهر الأولى بعد الولادة، مع انخفاض الهيموغلوبين الجنيني تدريجيًا.

• التعب والضعف وقلة القدرة على بذل المجهود.
• شحوب الجلد، وأحيانًا اصفراره بسبب تكسر الكريات.
• ضيق النفس أو تسارع ضربات القلب مع فقر الدم الملحوظ.
• بطء النمو أو تأخر البلوغ لدى الأطفال المصابين.
• تضخم الطحال، وقد يظهر كزيادة في حجم البطن.
• تغيرات عظمية في الحالات الشديدة غير المعالجة جيدًا.

في مرض الهيموغلوبين إتش، قد يزداد تكسر الكريات خلال بعض العدوى أو مع أدوية معينة. لذلك ينبغي مراجعة الطبيب قبل بدء دواء جديد، وعدم اعتبار التعب وحده دليلًا كافيًا على تشخيص الثلاسيميا.

نقص الحديد والثلاسيميا سببان شائعان لصغر حجم كريات الدم، لكنهما مختلفان في المنشأ والعلاج. توجد أسباب أخرى، منها بعض حالات الالتهاب المزمن والتسمم بالرصاص واضطرابات تصنيع الهيم المعروفة بفقر الدم الحديدي الأرومي، التي قد تكون وراثية أو مكتسبة.

قد يتزامن نقص الحديد مع الثلاسيميا، لكن لا يمكن إثباته من حجم الكريات وحده. تناول الحديد دون حاجة لا يصلح الخلل الوراثي، وقد يزيد مخزون الحديد لدى بعض المرضى. لذلك يُستخدم فقط عند تأكيد النقص وتحت إشراف طبي، بدلًا من اعتباره علاجًا تلقائيًا لأي أنيميا.

يبدأ التقييم بالسؤال عن الأعراض والتاريخ العائلي ونتائج تحاليل سابقة، مع فحص الشحوب واليرقان وتضخم الطحال. وقد تشمل الفحوص التالية:

• صورة الدم الكاملة: لتقييم الهيموغلوبين وحجم الكريات وعددها، دون أن تكفي وحدها لتأكيد التشخيص.
• مخزون الحديد وفحوصه: مثل الفيريتين، مع تفسيره بحذر لأنه قد يرتفع أيضًا بسبب الالتهاب.
• لطاخة الدم: لفحص شكل الكريات والبحث عن تغيرات تدعم التشخيص.
• تحليل أنواع الهيموغلوبين: باستخدام الرحلان الكهربائي أو تقنيات مماثلة، وهو مفيد خصوصًا في ثلاسيميا بيتا.
• الفحص الجيني: لتأكيد حالات مختارة وتحديد التغيرات الوراثية، خاصة عند الاشتباه بثلاسيميا ألفا أو التخطيط للحمل.

قد يكون تحليل أنواع الهيموغلوبين طبيعيًا لدى بعض حاملي صفة ثلاسيميا ألفا، فلا تستبعدها النتيجة الطبيعية دائمًا. كما قد يؤثر نقص الحديد أو نقل الدم حديثًا في تفسير بعض النتائج؛ لذا يجب إبلاغ الطبيب بهما.

حامل الصفة لا يحتاج عادة إلى نقل دم أو علاج نوعي، ولا تتحول الصفة لاحقًا إلى ثلاسيميا شديدة. أما المصاب بالمرض فتُوضع له خطة فردية لدى اختصاصي أمراض الدم، بحسب الأعراض ومستوى الهيموغلوبين والمضاعفات.

• نقل الدم: قد يكون منتظمًا للحالات المعتمدة عليه، أو مؤقتًا عند اشتداد فقر الدم في حالات أخرى.
• إزالة الحديد الزائد: بأدوية تساعد الجسم على التخلص منه عندما تثبت زيادته وتستدعي الحالة العلاج.
• العلاجات المساندة: مثل حمض الفوليك عند الحاجة، وعلاج العدوى ومتابعة صحة العظام والتغذية.
• زرع الخلايا الجذعية: قد يحقق الشفاء لبعض المرضى، لكنه يحتاج تقييمًا دقيقًا للمخاطر وتوفر متبرع مناسب.
• العلاجات الجينية: تتوفر لبعض حالات ثلاسيميا بيتا في مراكز وبلدان محددة، وليست مناسبة أو متاحة للجميع.

استئصال الطحال ليس إجراءً روتينيًا؛ فقد يُناقش في ظروف محددة بعد موازنة فوائده مع مخاطر العدوى والجلطات.

قد يتراكم الحديد بسبب نقل الدم المتكرر، أو بسبب زيادة امتصاصه من الأمعاء لدى بعض غير المعتمدين على النقل. وقد يضر القلب والكبد والغدد الصماء إذا لم يُكتشف ويُعالج. لذلك لا تُقاس جودة الرعاية بتحسن الشحوب وحده، بل أيضًا بالوقاية من هذه المضاعفات.

تشمل المتابعة قياس مخزون الحديد، وقد تتطلب تصويرًا بالرنين المغناطيسي لتقدير الحديد في الكبد والقلب، وفحوص النمو والهرمونات والعظام. ويساعد الالتزام بالعلاج والتطعيمات والغذاء المتوازن والدعم النفسي على تحسين جودة الحياة. لا حاجة إلى حمية شديدة أو مكملات عشوائية دون تقييم.

الثلاسيميا ليست معدية. إذا كان الشريكان حاملين لصفة ثلاسيميا بيتا، يكون احتمال إصابة الطفل بالمرض 25% في كل حمل، واحتمال حمله للصفة 50%، وعدم وراثته التغير من أي منهما 25%. أما ثلاسيميا ألفا، فتتوقف المخاطر على عدد النسخ المتأثرة وتوزيعها لدى الوالدين، وتحتاج تفسيرًا وراثيًا متخصصًا.

يساعد فحص الشريك والاستشارة الوراثية قبل الحمل على فهم الخيارات المتاحة، ومنها التشخيص أثناء الحمل أو فحص الأجنة ضمن الإخصاب المساعد حيث يتاح، دون افتراض أن جميع الأزواج يواجهون الخطر نفسه.

احجز تقييمًا عند استمرار التعب أو الشحوب، أو ظهور صغر الكريات دون سبب واضح، أو وجود تاريخ عائلي للثلاسيميا، وخصوصًا قبل الحمل. ويحتاج الطفل إلى تقييم عند ضعف النمو أو اصفرار الجلد أو انتفاخ البطن.

اطلب رعاية عاجلة عند ضيق النفس الشديد، أو ألم الصدر، أو الإغماء، أو التدهور السريع مع اصفرار شديد وبول داكن. وللمصاب الذي أُزيل طحاله، تستدعي الحمى تقييمًا عاجلًا بسبب خطر العدوى الخطيرة.