الحصر العصبي العضلي غير المزيل للاستقطاب في التخدير

تلتقي نهاية العصب بالعضلة في منطقة تُسمى الوصلة العصبية العضلية. عندما تصل الإشارة العصبية، يفرز العصب مادة الأستيل كولين، التي ترتبط بمستقبلات على سطح العضلة. يؤدي ذلك إلى تغير كهربائي في غشائها، يُعرف بإزالة الاستقطاب، ثم يبدأ الانقباض.

تتنافس الأدوية غير المزيلة للاستقطاب مع الأستيل كولين على هذه المستقبلات، لكنها لا تنشّطها. وبذلك تمنع بدء الإشارة اللازمة للانقباض، فتسترخي العضلات. ويكون تأثيرها مؤقتًا، إذ يتراجع مع انخفاض تركيز الدواء أو باستخدام دواء مناسب لعكس الحصر وفق تقييم طبيب التخدير.

التخدير العام يجمع عادةً بين أدوية لتحقيق فقدان الوعي وتسكين الألم، وقد يُضاف إليها مرخٍ للعضلات عندما يتطلب الإجراء ذلك. ليست كل عملية تحت التخدير العام بحاجة إلى حصر عصبي عضلي، كما أن إعطاء المرخي وحده لا يُعد تخديرًا.

• أدوية التخدير تؤدي إلى فقدان الوعي أو تقليل الإدراك بحسب نوعها وطريقة استخدامها.
• المسكنات تقلل الألم والاستجابة للمؤثرات المؤلمة.
• الحاصرات العصبية العضلية تمنع حركة العضلات، لكنها لا تمنع الإحساس بالألم أو الوعي.

لهذا لا يمكن الاعتماد على غياب الحركة دليلًا على كفاية التخدير. يراقب الفريق مستوى التخدير والعلامات الحيوية، ويحرص على استمرار التسكين والتهدئة المناسبة طوال مدة الحصر، خصوصًا عند استخدامه في العناية المركزة.

يقرر طبيب التخدير استخدام الحصر بناءً على طبيعة العملية، والحالة الصحية، والحاجة إلى التحكم بالتنفس. ومن أبرز استخداماته:

• تسهيل إدخال أنبوب التنفس في القصبة الهوائية عندما تكون الحاجة إليه قائمة.
• توفير ارتخاء مناسب لبعض جراحات البطن والصدر وغيرها، لتحسين ظروف العمل الجراحي.
• منع الحركة خلال إجراءات دقيقة عندما تكون الحركة خطرًا على المريض.
• تحسين التوافق مع جهاز التنفس الصناعي في حالات مختارة داخل العناية المركزة.

لا تُستخدم هذه الأدوية لعلاج الشد العضلي المعتاد أو آلام الظهر في المنزل. وهي مختلفة عن مرخيات العضلات الفموية التي قد تُوصف لبعض حالات التشنج أو الألم العضلي، رغم تشابه التسمية.

تضم هذه المجموعة أدوية مثل روكورونيوم وفيكورونيوم وأتراكوريوم وسيساتراكوريوم وبانكورونيوم. تختلف في سرعة بدء التأثير، ومدته، وطريقة تخلص الجسم منها، وتأثيراتها الجانبية. ويُعد بعضها متوسط المفعول، بينما يستمر مفعول بعضها الآخر مدة أطول.

عوامل تحدد الاختيار

• مدى الحاجة إلى بدء سريع للارتخاء، والمدة المتوقعة للإجراء.
• وظائف الكبد والكلى، ووجود أمراض عصبية عضلية.
• العمر، ودرجة حرارة الجسم، والأدوية المصاحبة.
• توافر وسائل المراقبة وأدوية عكس الحصر المناسبة.

يعتمد التخلص من بعض الأدوية بدرجة أكبر على الكبد أو الكلى، بينما يتحلل جزء كبير من أدوية أخرى بطرق أقل اعتمادًا على هذين العضوين، مثل سيساتراكوريوم. لكن ذلك لا يعني أن دواءً واحدًا هو الأفضل للجميع؛ فالاختيار يتطلب موازنة عدة عوامل سريرية.

النوع المزيل للاستقطاب، وأشهر أمثلته سكسينيل كولين، ينشّط المستقبلات أولًا ويُبقي الغشاء في حالة تمنع الانقباض الطبيعي اللاحق. وقد تظهر معه نفضات عضلية قصيرة قبل حدوث الارتخاء. أما النوع غير المزيل للاستقطاب فيمنع تنشيط المستقبلات من البداية.

تختلف المجموعتان في الآلية، والمخاطر، والمدة، وكيفية التعامل مع استمرار التأثير. ولا يمكن تبديلهما تلقائيًا أو استخدام أدوية عكس الحصر بالطريقة نفسها مع جميع المرخيات. يختار الطبيب النوع وفق متطلبات تأمين مجرى الهواء والحالة الصحية، وليس اعتمادًا على سرعة التأثير وحدها.

يستخدم فريق التخدير جهازًا يرسل تنبيهات كهربائية صغيرة إلى عصب طرفي، ثم يقيس استجابة العضلة. ومن الطرق الشائعة اختبار سلسلة من أربع نبضات، الذي يساعد على تقدير عمق الحصر ومقدار التعافي. وتُفضَّل المراقبة الكمية لأنها تعطي قياسًا موضوعيًا بدل الاعتماد على النظر أو اللمس فقط.

قبل إزالة أنبوب التنفس، يتأكد الفريق من التعافي الكافي للنقل العصبي العضلي، إلى جانب كفاية التنفس والوعي والقدرة على حماية مجرى الهواء. وتُعد نسبة استجابة تبلغ 0.9 أو أكثر في القياس الكمي معيارًا مهمًا للتعافي، لكنها ليست الشرط الوحيد لاتخاذ القرار.

قد يستطيع المريض تحريك يديه أو رفع رأسه مع بقاء ضعف يؤثر في عضلات البلع وحماية مجرى الهواء. لذلك لا تكفي هذه العلامات وحدها لاستبعاد الحصر المتبقي.

قد يتراجع الحصر تدريجيًا مع الوقت، لكن الطبيب قد يستخدم دواءً لعكسه بحسب درجة التعافي ونوع المرخي. يزيد نيوستيغمين كمية الأستيل كولين المتاحة لمنافسة المرخي، ويتطلب وجود تعافٍ تلقائي مناسب حتى يعمل بفاعلية. ويُعطى معه عادةً دواء لتقليل تأثيراته غير المرغوبة على القلب والإفرازات.

أما سوغاماديكس فيرتبط ببعض المرخيات، خصوصًا روكورونيوم وفيكورونيوم، ويقلل قدرتها على إحداث الحصر. لكنه لا يعكس جميع أدوية هذه المجموعة، وتوجد اعتبارات خاصة لاستخدامه، منها وظائف الكلى. وفي كل الأحوال، لا يغني إعطاء دواء العكس عن قياس التعافي ومتابعة التنفس.

من أهم المخاطر الحصر المتبقي بعد العملية، الذي قد يسبب ضعف التنفس أو السعال أو البلع، ويزيد احتمال انسداد مجرى الهواء أو دخول محتويات المعدة إلى الرئتين. وقد تحدث أيضًا تفاعلات تحسسية شديدة، أو تغيرات في ضغط الدم والنبض بحسب الدواء المستخدم.

قد يطول التأثير بسبب انخفاض حرارة الجسم، أو اضطراب الأملاح، أو أمراض الكبد والكلى، أو التداخل مع أدوية مثل بعض المضادات الحيوية والمغنيسيوم. كما قد يكون المصابون بالوهن العضلي الوبيل أكثر حساسية لهذه المرخيات، ولذلك يحتاجون إلى خطة فردية ومراقبة دقيقة.

• أي حساسية أو مشكلة سابقة أثناء التخدير، بما فيها تأخر الاستيقاظ أو الحاجة المطولة لجهاز التنفس.
• وجود ضعف عضلي مزمن، أو صعوبة بلع، أو مرض عصبي عضلي.
• أمراض الكلى والكبد والرئة، وانقطاع النفس أثناء النوم.
• جميع الأدوية والمكملات المستخدمة، بما فيها مستحضرات المغنيسيوم.

التزم بتعليمات الصيام والأدوية قبل العملية، ولا توقف علاجًا موصوفًا من تلقاء نفسك. وإذا عرفت اسم دواء سبب لك تفاعلًا سابقًا، فاحتفظ بهذه المعلومة وأبلغ بها الفريق الطبي.

أبلغ الفريق فورًا أثناء الإفاقة إذا شعرت بصعوبة التنفس، أو العجز عن السعال والبلع، أو ضعف شديد غير معتاد. وبعد الخروج من المستشفى، تستدعي صعوبة التنفس أو الاختناق أو ازرقاق الشفتين أو تورم الوجه واللسان طلب الإسعاف فورًا، ولا ينبغي انتظار موعد عادي.

أما الضعف المستمر أو صعوبة البلع الجديدة دون علامات طارئة، فتحتاج إلى تواصل عاجل مع الفريق المعالج. هذه الأعراض ليست بالضرورة ناتجة عن المرخي، لكنها تستلزم تقييمًا بدل افتراض أنها مجرد أثر طبيعي للتخدير. وهذه المعلومات للتوعية ولا تحل محل التقييم الطبي الفردي.