الفطار القصبي: فهم العدوى الفطرية في الشعب الهوائية

نستنشق يوميًا أبواغًا فطرية مجهرية موجودة في الهواء والتربة والغبار، ويتخلص منها الجهاز التنفسي والمناعة عادةً دون مرض. لكن بعض الظروف تسمح ببقائها في الممرات الهوائية أو تكاثرها. ومن الفطريات المهمة في أمراض الجهاز التنفسي الرشاشيات، بينما تختلف الأنواع الأخرى بحسب البيئة والحالة الصحية.

ومن الضروري التمييز بين ثلاث حالات، لأن الخلط بينها قد يؤدي إلى علاج غير ضروري أو تأخر في علاج عدوى خطيرة:

• الاستعمار الفطري: وجود الفطر في الإفرازات دون دليل كافٍ على أنه يغزو الأنسجة أو يسبب مرضًا.
• المرض التحسسي: استجابة مناعية للفطر، مثل داء الرشاشيات القصبي الرئوي التحسسي الذي يظهر خصوصًا لدى بعض المصابين بالربو أو التليف الكيسي.
• العدوى الفطرية: إصابة فعلية قد تقتصر على الممرات الهوائية أو تمتد إلى نسيج الرئة، وقد تصبح غازية عند ضعف المناعة.

تتشابه أعراض الإصابة الفطرية مع الربو والالتهاب الرئوي وعدوى الشعب الهوائية الأخرى؛ لذلك لا تكفي الأعراض وحدها لتحديد السبب. وقد يكون الاستعمار الفطري بلا أعراض أصلًا، بينما تشمل الأعراض المحتملة في الحالات المرضية:

• سعال مستمر أو تغير واضح في السعال المعتاد.
• زيادة البلغم أو خروج كتل وسدادات مخاطية كثيفة.
• صفير وضيق تنفس أو تكرر نوبات الربو وصعوبة السيطرة عليها.
• حمى وإرهاق، خصوصًا مع العدوى الفعلية.
• ألم في الصدر أو خروج دم مع السعال.
• نقص الوزن أو تراجع القدرة على بذل الجهد في الحالات الممتدة.

غياب الحمى لا يستبعد العدوى، خاصة لدى من يتناولون أدوية مثبطة للمناعة. كما أن لون البلغم أو رائحته لا يثبتان أن السبب فطري، ولا يحددان نوع العلاج المناسب.

تحدث معظم الإصابات المرتبطة بالرشاشيات بعد استنشاق أبواغ من البيئة، ولا تنتقل عادةً من شخص إلى آخر. لكن التعرض للفطر وحده لا يفسر المرض؛ إذ تلعب سلامة الممرات الهوائية وقوة المناعة دورًا أساسيًا في تحديد ما يحدث بعد دخوله.

ضعف المناعة والعدوى الغازية

ترتفع الخطورة لدى متلقي زراعة الأعضاء، وخاصة زراعة الرئة، ومرضى بعض سرطانات الدم، ومن لديهم انخفاض شديد في خلايا الدم البيضاء. وقد تزيدها بعض العلاجات المثبطة للمناعة أو الاستخدام المطول للكورتيزون الجهازي. ويمكن أن تظهر العدوى الفطرية أيضًا لدى بعض المرضى شديدي الاعتلال في العناية المركزة.

أمراض الشعب الهوائية المزمنة

قد يسهل توسع القصبات والتليف الكيسي وبعض أمراض الرئة المزمنة بقاء الفطريات داخل الإفرازات. أما الربو، وخصوصًا عندما يصعب التحكم فيه، فقد يستدعي تقييم الحساسية تجاه الرشاشيات إذا رافقته علامات مناسبة. وجود هذه الأمراض لا يعني تلقائيًا الإصابة بعدوى فطرية أو الحاجة إلى دواء مضاد للفطريات.

يسأل الطبيب عن مدة الأعراض، والأمراض التنفسية السابقة، والأدوية، وزراعة الأعضاء أو علاجات السرطان، والتعرض للغبار وأعمال البناء. ويشمل الفحص تقييم التنفس وحرارة الجسم وتشبع الأكسجين، مع البحث عن علامات تدهور الحالة العامة. وتُختار الفحوص بحسب الاحتمال السريري، وليس بالضرورة أن يحتاج كل مريض إليها جميعًا.

• التصوير: قد يبدأ بأشعة الصدر، وتوفر الأشعة المقطعية تفاصيل أدق عن القصبات والسدادات المخاطية والتغيرات الرئوية.
• فحص البلغم: قد يشمل الفحص المجهري والمزرعة لتحديد الفطر، مع تفسير النتيجة في سياق الأعراض والتصوير.
• تحاليل الدم: قد تتضمن تعداد خلايا الدم وفحوص الحساسية والأجسام المضادة، أو مؤشرات فطرية معينة عند الاشتباه في عدوى غازية.
• تنظير القصبات: يتيح رؤية بطانة الممرات الهوائية وأخذ عينات من الإفرازات أو غسل القصبات، وقد تُؤخذ خزعة عند الحاجة.

وجود المبيضات في إفرازات الجهاز التنفسي يمثل غالبًا استعمارًا، ولا يثبت وحده وجود التهاب رئوي فطري. كذلك لا تكفي مزرعة الرشاشيات الإيجابية منفردةً لتشخيص عدوى غازية. وقد يكون إثبات إصابة الأنسجة مهمًا للتمييز بين العدوى والاستعمار عندما تسمح الحالة بإجراء الخزعة.

لا توجد وصفة واحدة تناسب جميع الحالات. يحدد اختصاصي الصدرية أو الأمراض المعدية الخطة وفق نوع الفطر، وموضع الإصابة، وشدتها، ووظائف الكبد والكلى، والتداخلات مع الأدوية الأخرى.

عندما يكون وجود الفطر مجرد استعمار

قد لا يحتاج المريض إلى مضاد فطري، بل إلى متابعة وعلاج المرض التنفسي الأساسي وتحسين إخراج الإفرازات إذا كان ذلك مناسبًا. وفي فئات خاصة، مثل متلقي زراعة الرئة، قد تختلف قرارات العلاج الوقائي أو المبكر وفق تقييم فريق الزراعة.

في المرض التحسسي

يهدف العلاج إلى تهدئة الالتهاب والسيطرة على الربو وتقليل تكرر النوبات. وقد يتضمن الكورتيزون أو مضادات الفطريات، وتُستخدم أدوية بيولوجية لدى مرضى مختارين. هذه الأدوية ليست بدائل متبادلة، ولا يجوز بدء الكورتيزون ذاتيًا؛ لأنه قد يزيد خطورة بعض أنواع العدوى الفطرية.

في العدوى الفعلية أو الغازية

تُستخدم مضادات فطرية جهازية يختارها الطبيب حسب الفطر والحالة، وقد تستلزم الإصابة الشديدة دخول المستشفى. ويمكن أن يلزم تدخل بالمنظار لإزالة سدادات أو أنسجة تعوق مرور الهواء. ويُبحث تعديل تثبيط المناعة عندما يكون ممكنًا، دون إيقاف أي دواء موصوف من تلقاء النفس.

قد يستمر العلاج فترة طويلة ويحتاج إلى مراقبة التحاليل، وأحيانًا قياس مستوى الدواء في الدم. أما المضادات الحيوية الموجهة للبكتيريا فلا تعالج الفطريات، إلا أن الطبيب قد يصفها إذا وُجدت عدوى بكتيرية مصاحبة.

تختلف المضاعفات بحسب نوع المرض. فقد يؤدي الالتهاب التحسسي المتكرر إلى سدادات مخاطية وتوسع القصبات وتراجع وظائف الرئة. وقد تسبب العدوى الغازية تلف الأنسجة أو انسداد الممرات الهوائية أو النزف، وقد تمتد خارج الرئتين لدى شديدي ضعف المناعة. التشخيص المبكر مهم، لكن العثور على فطر في البلغم لا يعني أن هذه المضاعفات ستحدث.

احجز تقييمًا طبيًا إذا استمر السعال، أو تكرر خروج السدادات المخاطية، أو أصبح الربو أصعب ضبطًا، أو ظهر نقص وزن غير مفسر. وإذا كنت من ضعيفي المناعة، فتواصل سريعًا مع فريقك المعالج عند ظهور حمى أو أعراض تنفسية جديدة، حتى إن بدت بسيطة.

اطلب الطوارئ عند ضيق التنفس الشديد، أو ازرقاق الشفتين، أو التشوش، أو سعال مصحوب بكمية ملحوظة من الدم، أو نزف يترافق مع دوخة أو صعوبة تنفس. أما ظهور كمية قليلة من الدم فيحتاج أيضًا إلى تقييم عاجل، وليس إلى الانتظار أو العلاج الذاتي.

لا يمكن تجنب الأبواغ الفطرية تمامًا، لكن يُنصح بمعالجة تسربات المياه والرطوبة والعفن داخل المنزل، وتجنب التدخين، والالتزام بعلاج أمراض الصدر. ويُفضّل أن يتجنب شديدو ضعف المناعة أعمال البناء والغبار وتقليب السماد وتنظيف العفن بأنفسهم، مع اتباع إرشادات فريقهم بشأن وسائل الحماية. ولا تُستخدم مضادات الفطريات للوقاية إلا لفئات يحددها الطبيب؛ فالاستخدام غير الضروري قد يسبب آثارًا جانبية وتداخلات دوائية.