القصور الكظري الثانوي: أسبابه وعلاماته وخطوات علاجه

تقع الغدتان الكظريتان فوق الكليتين، وتنتجان هرمونات مهمة، منها الكورتيزول الذي يساعد على تنظيم ضغط الدم وسكر الدم واستجابة الجسم للإجهاد. وتفرز الغدة النخامية، الموجودة أسفل الدماغ، الهرمون الموجه لقشر الكظر، المعروف اختصارًا باسم ACTH، لتحفيز إنتاج الكورتيزول.

عندما ينخفض إفراز هذا الهرمون، يقل تحفيز الكظر وقد ينخفض إنتاج الكورتيزول. لذلك توصف الحالة بأنها ثانوية؛ فالخلل الأساسي ليس تلفًا مباشرًا في الغدة الكظرية. وقد يصاحبها نقص هرمونات نخامية أخرى، فتظهر أعراض إضافية تختلف بحسب الهرمونات المتأثرة.

كيف يختلف عن مرض أديسون؟

مرض أديسون هو قصور كظري أولي ينشأ من مشكلة في الغدة الكظرية نفسها، وقد ينقص معه الكورتيزول والألدوستيرون. أما في القصور الثانوي فيبقى الألدوستيرون محفوظًا غالبًا لأن تنظيمه يعتمد أساسًا على آليات أخرى. لذلك يكون ارتفاع البوتاسيوم واسمرار الجلد المميز لبعض حالات أديسون أقل توقعًا، مع إمكانية حدوث انخفاض الصوديوم في القصور الثانوي.

قد تتأثر قدرة الغدة النخامية على إفراز الهرمون المحفز للكظر نتيجة أمراض أو تدخلات علاجية. ومن الأسباب الممكنة:

• أورام الغدة النخامية أو الكتل المحيطة بها، وغالبًا لا تكون سرطانية.
• جراحة الغدة النخامية أو العلاج الإشعاعي لمنطقة الدماغ.
• التهاب الغدة النخامية، بما في ذلك الالتهاب المرتبط ببعض العلاجات المناعية للسرطان.
• إصابات الرأس الشديدة أو اضطراب وصول الدم إلى النخامية، مثلما قد يحدث بعد نزيف ولادة شديد.
• نقص إفراز ACTH منفردًا، وهو سبب أقل شيوعًا.

علاقة أدوية الكورتيزون بالقصور الكظري

قد يثبط استعمال أدوية الكورتيزون لفترة طويلة منظومة الوطاء والنخامية والكظر، فيقل إنتاج الكورتيزول الطبيعي. ويسمى ذلك قصورًا ناجمًا عن الجلوكوكورتيكويدات، ويصنف تقليديًا ضمن القصور الثالثي، لكنه يتداخل عمليًا مع القصور المركزي. وقد يظهر عند خفض العلاج أو إيقافه، خاصة إذا حدث ذلك دون خطة طبية.

لا يقتصر الاحتمال على الأقراص؛ فقد يرتبط أيضًا ببعض المستحضرات المستنشقة أو الموضعية أو الحقن، خصوصًا مع التعرض المرتفع أو تداخلات دوائية تزيد تأثيرها. ولا يعني ذلك أن كل مستخدم للكورتيزون سيصاب بالقصور، بل تعتمد الخطورة على نوع الدواء ومدة استخدامه وطريقته والحالة الصحية.

غالبًا تكون الأعراض تدريجية وغير محددة، وقد تصبح أوضح أثناء المرض أو الإجهاد الجسدي. وتشمل:

• تعبًا مستمرًا وضعفًا عضليًا وانخفاض القدرة على أداء الأنشطة المعتادة.
• فقدان الشهية ونقص الوزن غير المقصود.
• غثيانًا أو قيئًا أو انزعاجًا وألمًا في البطن.
• دوخة عند الوقوف وانخفاض ضغط الدم.
• انخفاض سكر الدم، خاصة لدى الأطفال أو أثناء الصيام والمرض.
• ضعف التركيز أو تغير المزاج والشعور بالخمول.

إذا كانت هناك اضطرابات نخامية مصاحبة، فقد تظهر اضطرابات الدورة الشهرية أو انخفاض الرغبة الجنسية أو صعوبة الإنجاب. وقد يشير الصداع أو تغير الرؤية إلى مشكلة في منطقة النخامية تستدعي التقييم. ولا يمكن تأكيد القصور اعتمادًا على الأعراض وحدها، لأنها قد تحدث مع فقر الدم واضطرابات الغدة الدرقية وغيرها.

يبدأ التقييم بمراجعة الأعراض والتاريخ المرضي وجميع الأدوية، بما فيها البخاخات والكريمات والحقن والمكملات. ومن المهم ذكر أي استعمال حديث للكورتيزون أو جراحة للنخامية أو إصابة بالرأس. ثم يختار الطبيب الفحوص وفق الحالة، ولا تكفي قراءة عشوائية واحدة للكورتيزول عادةً للحسم.

• كورتيزول الدم صباحًا: يقاس غالبًا في وقت مبكر لأن مستوى الهرمون يتغير خلال اليوم، وتفسر النتيجة وفق توقيت العينة وطريقة المختبر.
• هرمون ACTH: يساعد قياسه مع الكورتيزول على التمييز بين القصور الأولي والمركزي.
• اختبار التحفيز: يقيس استجابة الكورتيزول لمحفز دوائي، وقد لا يكشف بعض الحالات المركزية الحديثة، مما يستدعي اختبارات أخرى لدى اختصاصي الغدد.
• فحوص مكملة: تشمل الصوديوم والبوتاسيوم والسكر ووظائف هرمونية أخرى بحسب الاشتباه.
• تصوير النخامية: قد يطلب الرنين المغناطيسي للبحث عن السبب عند وجود مؤشرات مناسبة.

يمكن لبعض الأدوية والحالات الصحية أن تؤثر في نتائج الفحوص. لذلك لا توقف علاج الكورتيزون ولا تؤخر جرعته قبل التحليل إلا بتعليمات واضحة. وعند الاشتباه بأزمة كظرية، لا يؤخر العلاج الإسعافي انتظار النتائج.

يرتكز العلاج على تعويض الكورتيزول بدواء من الجلوكوكورتيكويدات، مثل الهيدروكورتيزون أو بديل مناسب، وفق وصف اختصاصي الغدد. توزع الجرعات بما يلائم الاحتياج اليومي، وتعدل اعتمادًا على الأعراض والوزن والضغط وعلامات زيادة التعويض أو نقصه. والهدف هو التعويض الكافي دون تعريض الجسم لزيادة مزمنة غير ضرورية.

لا يحتاج معظم المصابين بالقصور الثانوي إلى تعويض الألدوستيرون بدواء فلودروكورتيزون. ويعالج السبب إن أمكن، مع تقييم أي نقص هرموني مصاحب. وإذا اجتمع نقص الكورتيزول مع قصور الدرقية المركزي، يحرص الطبيب على تأمين تعويض الكورتيزول قبل بدء هرمون الدرقية لتجنب تحفيز أزمة كظرية.

قد يتحسن القصور المرتبط بالأدوية بعد خفضها تدريجيًا تحت الإشراف، لكن استعادة وظيفة المنظومة الهرمونية تختلف بين الأشخاص وقد تستغرق أشهرًا أو أكثر. أما بعض أمراض النخامية فتستلزم علاجًا طويل الأمد. ولا يقرر إيقاف التعويض بمجرد الشعور بالتحسن، بل بناءً على تقييم طبي وفحوص مناسبة.

تحتاج الأجسام السليمة إلى كورتيزول إضافي أثناء العدوى الشديدة أو العمليات أو الإصابات. وقد يعجز المصاب بالقصور عن توفير هذه الزيادة، لذا يجب الحصول على خطة مكتوبة لما يسمى قواعد أيام المرض، بدل تعديل العلاج عشوائيًا.

• التزم بمواعيد العلاج ولا توقفه فجأة.
• ناقش مسبقًا كيفية تعديل العلاج عند الحمى أو العدوى، ومتى تحتاج إلى حقنة إسعافية.
• أبلغ الفريق الطبي بالحالة قبل الجراحة أو الإجراءات الطبية المهمة.
• احمل بطاقة أو سوار تنبيه طبي يوضح الإصابة والاعتماد على تعويض الكورتيزول.
• احتفظ بمخزون مناسب من العلاج، وبحقنة طوارئ إذا وصفها الطبيب، مع تدريب شخص قريب على استخدامها.
• اطلب المساعدة عند القيء الذي يمنع الاحتفاظ بالدواء؛ فتكرار الأقراص وحده قد لا يكون كافيًا.

احجز موعدًا إذا استمر التعب المصحوب بفقدان وزن أو دوخة أو غثيان دون تفسير، خصوصًا بعد خفض الكورتيزون أو مع تاريخ لمرض نخامي. وراجع الطبيب إذا عادت الأعراض رغم العلاج أو ظهرت علامات زيادة التعويض، مثل زيادة الوزن الملحوظة أو سهولة ظهور الكدمات.

اطلب الإسعاف فورًا عند القيء المتكرر، أو الضعف الشديد المفاجئ، أو ألم البطن الشديد، أو التشوش، أو الإغماء، أو الانخفاض الشديد في الضغط. فقد تكون هذه أزمة كظرية تحتاج إلى كورتيزون بالحقن وسوائل وريدية عاجلة. استخدم حقنة الطوارئ إذا كانت موصوفة وتلقيت التدريب، ثم اطلب الإسعاف حتى إن تحسنت الأعراض. ويستلزم الصداع المفاجئ الشديد المصحوب باضطراب الرؤية تقييمًا طارئًا أيضًا.