تدمي النخاع: علامات النزف داخل الحبل الشوكي وعلاجه

يشير المصطلح إلى وجود دم داخل نسيج الحبل الشوكي نفسه. وهو يختلف عن النزف فوق الجافية أو تحت الجافية، حيث يتجمع الدم خارج نسيج الحبل الشوكي وقد يضغط عليه. كما أنه لا يتعلق بنخاع العظم المسؤول عن تكوين خلايا الدم، رغم تشابه التسمية.

قد يضر النزف بالخلايا والألياف العصبية مباشرة، أو يتسبب في تورم وضغط موضعي يؤثران في عملها. وقد يظهر بصورة مفاجئة، أو تتطور أعراضه على مراحل، خصوصًا عند تكرر نزف صغير من آفة وعائية. ولا يمكن تحديد نوع النزف اعتمادًا على الأعراض وحدها، لأن حالات أخرى قد تعطي صورة مشابهة.

تتحدد الأعراض بحسب مستوى الإصابة داخل الحبل الشوكي. فالنزف في المنطقة العنقية قد يؤثر في الذراعين والساقين، بينما يؤثر النزف في مستويات أدنى غالبًا في الجذع والساقين. وقد تظهر العلامات خلال دقائق أو ساعات، أو تتفاقم تدريجيًا.

• ألم مفاجئ وشديد في الرقبة أو الظهر، وقد يمتد إلى الأطراف أو يلتف حول الجذع.
• ضعف في ذراع أو ساق أو أكثر، وصعوبة في الوقوف أو المشي.
• خدر أو وخز أو تغير في الإحساس بالألم والحرارة أسفل مستوى الإصابة.
• احتباس البول أو فقدان التحكم فيه، وأحيانًا اضطراب التحكم بالبراز.
• تغيرات في المنعكسات وتوتر العضلات، وقد يظهر التشنج العضلي لاحقًا.
• صعوبة في التنفس إذا تأثرت أجزاء عنقية مرتفعة من الحبل الشوكي.

لا يشترط وجود كل هذه الأعراض، كما أن غياب الألم الشديد لا يستبعد النزف. وقد يكون الضعف غير متساوٍ بين جانبي الجسم. وأي تراجع سريع في الحركة أو الإحساس يحتاج إلى تقييم عاجل، مهما بدا الألم محتملًا.

إصابات العمود الفقري والحبل الشوكي

قد يحدث النزف بعد حادث مروري أو سقوط أو إصابة عنيفة تؤذي الحبل الشوكي والأوعية الموجودة داخله. وقد يترافق ذلك مع كسر أو خلع بالفقرات، لكن تقييم الأنسجة العصبية يظل ضروريًا حتى عندما لا تكشف صور العظام وحدها تفسيرًا كافيًا للأعراض.

التشوهات الوعائية والأورام

من الأسباب المهمة تشوهات الأوعية داخل الحبل الشوكي، مثل التشوهات الشريانية الوريدية والتشوهات الكهفية. وقد تكون موجودة دون أعراض إلى أن تنزف. كذلك قد يحدث نزف داخل بعض أورام الحبل الشوكي؛ ولذلك لا يقتصر التصوير على إثبات وجود الدم، بل يبحث أيضًا عن الآفة المسببة.

اضطرابات التخثر وأسباب أخرى

يمكن أن تزيد اضطرابات النزف أو النقص الشديد في الصفائح احتمال حدوث نزف، كما قد تسهم الأدوية المضادة للتخثر في بعض الحالات. ونادرًا ما يرتبط الأمر بإجراء طبي أو بأسباب وعائية أخرى. وفي بعض المرضى لا يتضح السبب رغم الفحوص الأولية، ما قد يستلزم إعادة التقييم بعد انحسار الدم.

يبدأ التقييم بفحص عصبي لتحديد قوة العضلات والإحساس والمنعكسات ومستوى الاضطراب، مع السؤال عن الإصابات والأدوية وأمراض التخثر والأعراض السابقة. ويُقيَّم التنفس ووظيفة المثانة والحالة العامة بالتوازي، لأن بعض المشكلات تحتاج إلى تدخل فوري.

• الرنين المغناطيسي: الفحص الأساسي لتحديد موقع النزف وامتداده وتأثيره في الحبل الشوكي، وقد تُستخدم مادة تباين للبحث عن ورم أو تشوه وعائي.
• التصوير المقطعي: يفيد خصوصًا في تقييم الكسور بعد الإصابات، لكنه أقل قدرة من الرنين على كشف النزف داخل الحبل الشوكي.
• تصوير الأوعية الشوكية بالقسطرة: قد يلزم عند الاشتباه بتشوه شرياني وريدي، لكنه ليس مطلوبًا لكل مريض، وبعض الآفات الكهفية لا تظهر فيه.
• تحاليل الدم: تشمل تعداد الدم والصفائح واختبارات التخثر، وتُضاف فحوص أخرى بحسب الحالة.

قد يحجب الدم تفاصيل السبب في البداية، لذلك يوصي الفريق أحيانًا برنين متابعة. ويجب أيضًا استبعاد حالات مشابهة، مثل احتشاء الحبل الشوكي أو التهابه أو انضغاطه. والبزل القطني ليس الفحص الأول المعتاد عند الاشتباه بنزف داخل الحبل الشوكي.

يُعالج المريض في المستشفى بالتعاون بين اختصاصيي الأعصاب وجراحة الأعصاب، وقد يشارك فريق الأشعة التداخلية. والهدف هو حماية الوظائف العصبية، ومنع تدهور إضافي، ومعالجة السبب إن أمكن. ولا توجد خطة واحدة مناسبة لجميع الحالات.

التثبيت والمراقبة والعلاج الداعم

تشمل الرعاية مراقبة التنفس والدورة الدموية والفحص العصبي المتكرر، وتخفيف الألم، ومعالجة احتباس البول. وإذا وُجد اضطراب تخثر أو تأثير لمضاد تخثر، يقرر الفريق كيفية تصحيحه أو عكسه وفق الدواء والحالة. ولا ينبغي للمريض تعديل مميعات الدم بنفسه، بل إبلاغ الطوارئ باسم الدواء ووقت آخر جرعة.

متى يُفكَّر في الجراحة؟

قد تُبحث الجراحة عند التدهور العصبي المتواصل، أو وجود تجمع دموي ذي تأثير ضاغط، أو آفة قابلة للعلاج جراحيًا. لكن الوصول إلى نزف داخل نسيج الحبل الشوكي يحمل مخاطر، لذلك تُوازن الفائدة المتوقعة مقابل احتمال إحداث أذى إضافي. وقد تُراقب بعض الحالات المستقرة مع التصوير المتكرر بدل التدخل الفوري.

يمكن علاج بعض التشوهات الوعائية بالجراحة أو بإغلاق أوعيتها عبر القسطرة، وفق بنيتها وموقعها. أما الكورتيزون فليس علاجًا روتينيًا مثبت الفائدة لكل حالات تدمي النخاع، ولا يُستخدم تلقائيًا لمجرد وجود النزف.

تعتمد فرص التحسن على شدة الضرر الأولي وموقعه وسببه وسرعة التعامل مع التدهور. وقد يتحسن بعض المرضى تدريجيًا، بينما يبقى لدى آخرين ضعف أو اضطراب إحساس أو مشكلات بالمثانة. ويشمل التأهيل العلاج الطبيعي والوظيفي، وتدريب الحركة، والعناية بالجلد، وتدبير الألم العصبي والتشنج واضطرابات التبول.

تساعد المتابعة على رصد تكرر النزف أو تغير الآفة المسببة. ولا توجد وسيلة مضمونة لمنع جميع الحالات، لكن الوقاية من الإصابات، والالتزام بمتابعة الأدوية المؤثرة في التخثر، وعلاج السبب عند إمكان ذلك خطوات مهمة. وقد تكون هناك حاجة أيضًا لدعم نفسي وتكييف المنزل مع القدرات الحركية.

اتصل بالإسعاف فورًا عند ظهور ضعف مفاجئ بالأطراف، أو فقدان القدرة على المشي، أو اضطراب جديد في التبول مع ألم بالظهر أو الرقبة، أو صعوبة بالتنفس. لا تنتظر زوال الأعراض ولا تقد السيارة بنفسك. وبعد إصابة محتملة بالعمود الفقري، تجنب تحريك المصاب إلا لدرء خطر مباشر واتبع تعليمات الإسعاف.

أما الخدر أو الضعف المتدرج، أو الألم المستمر المصحوب بتغير عصبي، فيحتاج إلى تقييم عاجل أيضًا. فهذه العلامات لا تثبت تدمي النخاع، لكنها قد تشير إلى مشكلة خطيرة لا يمكن تشخيصها أو علاجها منزليًا.