تسلخ الأبهر: علامات الخطر وكيف يُشخَّص ويُعالج

الأبهر، ويُسمى أيضًا الشريان الأورطي، هو أكبر شريان في الجسم. يبدأ من القلب، ويصعد داخل الصدر، ثم ينحني مكوّنًا قوس الأبهر قبل أن ينزل عبر الصدر والبطن. تتفرع منه شرايين تنقل الدم إلى الدماغ والذراعين والأعضاء الداخلية والساقين.

يتكون جداره من ثلاث طبقات رئيسية. عند حدوث التسلخ، يدخل الدم عادةً عبر تمزق في الطبقة الداخلية إلى الطبقة الوسطى، ويصنع ممرًا إضافيًا يُعرف بالتجويف الكاذب. قد يمتد هذا الممر لمسافة طويلة، ويضغط على مجرى الدم الأصلي أو يسد فروع الشريان. وكلمة «تسلخ» هنا تصف انفصال طبقات الجدار، وليس انسلاخ الشريان كله من مكانه.

الفرق بين تمدد الأبهر وتسلخه

تمدد الأبهر هو اتساع غير طبيعي في قطره نتيجة ضعف جداره، أما التسلخ فهو انفصال طبقات الجدار بسبب تسرب الدم بينها. قد يرفع التمدد احتمال التسلخ، لكن التسلخ يمكن أن يحدث دون تمدد معروف. كذلك يختلف كلاهما عن تمزق الأبهر الكامل الذي يسمح بخروج الدم خارج الشريان، وإن كان التمزق من مضاعفاتهما المحتملة.

العرض الأكثر لفتًا للانتباه هو ألم شديد يبدأ فجأة ويبلغ ذروته منذ البداية، غالبًا في الصدر أو أعلى الظهر. قد يُوصف بأنه حاد أو ممزق، وقد ينتقل إلى البطن أو يتغير موضعه مع امتداد التسلخ. لكن غياب هذا الوصف لا يستبعد الحالة؛ فقد تكون الأعراض غير نمطية، ونادرًا قد يغيب الألم.

• إغماء، دوار شديد، تعرق أو شحوب.
• ضيق التنفس أو شعور مفاجئ بضعف شديد.
• صعوبة الكلام أو اضطراب الرؤية أو ضعف جهة واحدة من الجسم.
• ألم مفاجئ بالبطن، أو برودة وألم وضعف في إحدى الساقين.
• اختلاف النبض أو ضغط الدم بين الذراعين، وهو علامة يقيّمها الفريق الطبي وليست موجودة دائمًا.

قد يكون ضغط الدم مرتفعًا، لكنه قد ينخفض بشدة عند حدوث نزيف أو تأثر وظيفة القلب. والقراءة الطبيعية لا تنفي التسلخ. كذلك قد تظهر نفخة قلبية جديدة إذا تأثر الصمام الأبهري وأصبح يسمح برجوع الدم نحو القلب.

عند ظهور ألم شديد مفاجئ غير معتاد في الصدر أو الظهر، خاصةً مع الإغماء أو ضيق النفس أو علامات السكتة الدماغية، اتصل بالإسعاف فورًا ولا تنتظر موعدًا بالعيادة. لا تقد السيارة بنفسك، ولا تؤخر المساعدة لقياس الضغط عدة مرات أو تجربة مسكنات. أخبر المسعفين إذا كنت مصابًا بتمدد الأبهر أو مرض وراثي يؤثر في الأوعية.

لا تتناول الأسبرين أو مميعات الدم من تلقاء نفسك عند الاشتباه بهذه الحالة؛ اتبع تعليمات خدمة الطوارئ، لأن أسباب ألم الصدر تختلف وعلاجها ليس واحدًا. أما دون أعراض طارئة، فراجع الطبيب لوضع خطة متابعة إذا كان لديك تمدد معروف، أو تاريخ عائلي لتسلخ الأبهر، أو ضغط يصعب ضبطه.

ينشأ التسلخ عندما تصبح بنية جدار الأبهر أكثر قابلية للانفصال تحت تأثير ضغط الدم. لا يوجد سبب واحد في كل الحالات، لكن بعض العوامل تضعف الجدار أو تزيد الإجهاد الواقع عليه.

• ارتفاع ضغط الدم المزمن: خاصةً عندما لا يكون مضبوطًا بالعلاج والمتابعة.
• أمراض الأبهر والصمام: مثل تمدد الأبهر والصمام الأبهري ثنائي الشرفات وتضيّق الأبهر الخِلقي.
• الاضطرابات الوراثية: مثل متلازمة مارفان ومتلازمة لويز ديتز ومتلازمة إهلرز دانلوس الوعائية.
• التاريخ العائلي: وجود تسلخ أو تمدد بالأبهر لدى قريب من الدرجة الأولى قد يستدعي تقييمًا متخصصًا.
• التقدم في العمر والتدخين: يرتبطان بتدهور صحة الأوعية، مع اختلاف درجة الخطورة بين الأشخاص.
• عوامل أقل شيوعًا: إصابات الصدر الشديدة، وبعض الإجراءات الطبية، وتعاطي المنشطات مثل الكوكايين.

قد يزيد الحمل والفترة التالية للولادة الخطورة لدى المصابات باستعداد وراثي أو مرض سابق بالأبهر. لذلك تحتاج هذه الفئة إلى تخطيط ومتابعة متخصصين قبل الحمل وخلاله، دون افتراض أن الحمل يسبب التسلخ لدى عموم النساء.

تصنيف ستانفورد

النوع أ: يشمل أي تسلخ يصيب الأبهر الصاعد، حتى لو امتد إلى أجزاء أخرى، ويحتاج عادةً إلى جراحة طارئة. النوع ب: لا يشمل الأبهر الصاعد، ويصيب عادةً الجزء النازل؛ وقد يُعالج بالأدوية والمراقبة المكثفة إذا لم توجد مضاعفات، أو يحتاج إلى تدخل عاجل عند ظهورها.

تصنيف ديباكي

النوع الأول يبدأ في الأبهر الصاعد ويمتد إلى القوس وما بعده غالبًا. النوع الثاني يقتصر على الأبهر الصاعد. أما النوع الثالث فيبدأ في الأبهر النازل، وقد يظل داخل الصدر أو يمتد إلى البطن. تساعد هذه التصنيفات على تحديد موضع الإصابة وخطة العلاج، لكنها لا تغني عن تقييم تفاصيل التصوير وحالة المريض.

يفحص الطبيب النبض والضغط في الأطراف، ويقيّم القلب والعلامات العصبية، بالتوازي مع التحضير للتصوير العاجل. التصوير المقطعي الوعائي بالصبغة من أكثر الفحوص استخدامًا لتحديد التسلخ وامتداده وتأثيره في الفروع الشريانية. وقد يُستخدم تخطيط صدى القلب عبر المريء، خصوصًا عندما يصعب نقل المريض أو أثناء الجراحة. ويُناسب الرنين المغناطيسي بعض الحالات المستقرة والمتابعة.

• أشعة الصدر: قد تُظهر اتساعًا بمنطقة المنصف أو سوائل حول الرئة، لكنها قد تكون طبيعية ولا تستبعد التسلخ.
• تخطيط القلب: يساعد في تقييم أسباب ألم الصدر وتأثر القلب، لكنه لا يؤكد التسلخ ولا ينفيه.
• تحاليل الدم: تقيّم وظائف الأعضاء والنزيف وإصابة عضلة القلب. وقد يُستخدم تحليل دي دايمر ضمن مسار تشخيصي لحالات مختارة منخفضة الاحتمال، وليس اختبارًا مستقلًا لاستبعاد الحالة عند الاشتباه المرتفع.

قد يؤدي التسلخ إلى تمزق الأبهر ونزيف داخلي، أو تجمع الدم حول القلب بما يعيق امتلاءه وضخّه. وقد يسبب ارتجاعًا حادًا في الصمام الأبهري وفشل القلب. وإذا تأثرت الشرايين التاجية فقد تحدث جلطة قلبية، بينما يؤدي تعطل تروية الفروع الأخرى إلى سكتة دماغية أو إصابة الكلى أو نقص تروية الأمعاء والأطراف. وقد يتجمع سائل أو دم حول الرئة، ويحتاج ذلك إلى تقييم عاجل.

يبدأ العلاج داخل المستشفى بمراقبة دقيقة وأدوية وريدية لتقليل سرعة القلب وضغط الدم والإجهاد على جدار الأبهر، مع تسكين الألم. ويُحدد الفريق الأهداف المناسبة بحسب وصول الدم إلى الأعضاء وحالة المريض، لا وفق رقم ثابت يناسب الجميع.

في النوع أ، تُجرى عادةً جراحة لاستبدال الجزء المصاب برقعة أنبوبية صناعية، وقد يلزم إصلاح الصمام أو استبداله. وفي النوع ب غير المصحوب بمضاعفات قد تكفي المعالجة الدوائية والمراقبة، بينما يستدعي التمزق أو نقص تروية الأعضاء أو استمرار الألم أو عدم ضبط الضغط تدخلًا، غالبًا بدعامة مغطاة عبر القسطرة عندما يناسب التشريح ذلك، وأحيانًا بالجراحة.

لا يمكن منع جميع الحالات، لكن ضبط الضغط، والامتناع عن التدخين والمنشطات، والالتزام بالأدوية والمتابعة يقلل المخاطر. بعد التسلخ يلزم تصوير دوري طويل الأمد، حتى بعد نجاح الإصلاح. يحدد الطبيب النشاط المناسب، وغالبًا يُنصح بتجنب حمل الأثقال الشديدة والحزق وحبس النفس أثناء المجهود. وقد تحتاج الأسرة إلى فحص الأبهر أو استشارة وراثية، خاصةً عند وجود إصابات متكررة أو حدوث المرض في سن مبكرة.