داء دوبوا: عدوى فطرية تصيب الجلد والعظام

يرتبط المرض بفطر يُعرف باسم هيستوبلازما دوبوا، ويُشار إليه تقليديًا باسم Histoplasma capsulatum var. duboisii. وهو قريب من الفطر المسبب لداء النوسجات التقليدي، لكن نمط الإصابة يختلف بينهما: إذ تكون إصابة الجلد والعظام والعقد اللمفاوية أوضح في داء دوبوا، بينما ترتبط الصورة التقليدية لداء النوسجات غالبًا بالجهاز التنفسي.

سُجلت أغلب الحالات لدى أشخاص يعيشون في مناطق من أفريقيا، خاصة وسط القارة وغربها، أو سبق لهم الإقامة فيها. وقد يُكتشف المرض خارج هذه المناطق، لذلك تساعد معرفة أماكن الإقامة والسفر السابقة على تفسير الأعراض. ولا يعني وجود آفة جلدية بعد السفر أنها داء دوبوا؛ فهناك أسباب أكثر شيوعًا يجب بحثها أيضًا.

لا تزال طريقة اكتساب داء دوبوا أقل وضوحًا من بعض أنواع العدوى الفطرية الأخرى. يُرجَّح أن التعرض للفطر في البيئة يلعب دورًا، وقد يكون دخول الفطر عبر الجهاز التنفسي أو عبر الجلد المتأذي ممكنًا، لكن لا ينبغي عرض أحد هذين الطريقين على أنه تفسير مؤكد لجميع الحالات.

لا يُعد المرض من العدوى التي تنتقل عادةً بالمخالطة اليومية، ولا يُصنَّف بوصفه عدوى منقولة جنسيًا. لذلك لا تستلزم الإصابة عزل المريض عن أسرته في الظروف المعتادة. ومع ذلك، يجب تغطية القروح النازّة والعناية بنظافة اليدين وتجنب مشاركة أدوات العناية بالجروح، للحد من التلوث والعدوى البكتيرية الثانوية.

يمكن أن تصيب العدوى أشخاصًا لا يعانون ضعفًا معروفًا في المناعة، كما يمكن أن تظهر لدى من لديهم أمراض أو علاجات تؤثر في دفاعات الجسم. ويُعد الارتباط الجغرافي بالمناطق التي سُجل فيها المرض معلومة مهمة، لكنه لا يكفي وحده للتشخيص.

عند الاشتباه بالعدوى، يسأل الطبيب عن الأمراض المزمنة والأدوية المثبطة للمناعة والعمليات السابقة ومدة تطور الآفات. وقد يقترح فحوصًا لتقييم المناعة وفق الحالة، دون افتراض أن كل إصابة بداء دوبوا تعني وجود نقص مناعي.

إصابة الجلد والأنسجة تحت الجلد

قد تظهر حبوب أو عقيدات بطيئة النمو، منفردة أو متعددة، وقد تكون غير مؤلمة في البداية. ويمكن أن تكبر الآفات أو تتقرح، أو تتكون تجمعات تحت الجلد تُفرغ محتوياتها عبر فتحات إلى سطحه. وقد تستمر هذه التغيرات فترة طويلة قبل تشخيصها، خاصة إذا عولجت على أنها التهاب بكتيري عادي.

تضخم العقد اللمفاوية

قد تتضخم العقد القريبة من المنطقة المصابة، وأحيانًا تلين أو تتقيح وتكوّن مسارات تفتح على الجلد. لكن تضخم العقد عرض غير نوعي؛ إذ قد يحدث مع السل وعدوى أخرى وأمراض غير معدية، ولهذا لا يمكن تحديد المسبب من المظهر وحده.

إصابة العظام وأعراض الانتشار

يمكن أن تسبب الإصابة العظمية ألمًا أو تورمًا موضعيًا أو صعوبة في استخدام الطرف المصاب. وقد تكشف الأشعة مناطق من تآكل العظم. وفي بعض الحالات تكون الأعراض محدودة رغم وجود إصابة عظمية، بينما قد ترافق العدوى الأوسع حمى أو تعب أو فقدان وزن.

• كتلة جلدية أو قرحة تتوسع تدريجيًا ولا تلتئم.
• تورم تحت الجلد، مع إفرازات أو دونها.
• عقد لمفاوية متضخمة بصورة مستمرة.
• ألم عظمي أو تورم غير مفسر.
• أعراض عامة مستمرة عند وجود إصابة أوسع.

يبدأ التشخيص بفحص الجلد والعقد والمناطق المؤلمة، ومراجعة التاريخ المرضي والجغرافي. وعادةً يحتاج التأكيد إلى عينة من الآفة الجلدية أو العقدة أو النسيج المصاب، تؤخذ بطريقة مناسبة للفحص النسيجي والبحث عن الفطريات. وقد يُظهر الفحص خلايا خميرية ذات سمات تساعد المختص على ترجيح داء دوبوا.

يمكن استخدام المزرعة الفطرية للتعرف إلى المسبب، لكنها قد تستغرق وقتًا وتتطلب احتياطات مختبرية مناسبة. وتتوفر الفحوص الجزيئية في بعض المراكز. أما اختبارات مستضدات النوسجات أو الأجسام المضادة، فلا تكفي نتيجتها وحدها لإثبات هذا الشكل النادر أو استبعاده.

إذا وُجد ألم عظمي أو تورم عميق، قد يطلب الطبيب تصويرًا بالأشعة أو وسائل تصوير أخرى لتحديد مدى الإصابة. وتُختار تحاليل الدم والفحوص الإضافية بحسب الأعراض وحالة المناعة، وليست هناك حزمة فحوص واحدة تناسب جميع المرضى.

تشمل الاحتمالات الأخرى السل الجلدي أو العظمي، وبعض العدوى الفطرية العميقة، وعدوى المتفطرات غير السلية، والتهابات العظام البكتيرية. وقد تشبه بعض الآفات أورام الجلد أو أمراضًا التهابية؛ لذلك فإن الخزعة ليست خطوة شكلية، بل وسيلة مهمة لتجنب علاج غير مناسب.

أما داء الدونوفانيات فينتج عن بكتيريا كليبسيلا غرانولوماتيس، ويسبب غالبًا قروحًا في المنطقة التناسلية. وهو مرض مختلف في المسبب وطريقة التقييم والعلاج. كذلك فإن الزهري والداء التوتي والورم الحبيبي اللمفي المنقول جنسيًا ليست أسماء أخرى لداء دوبوا، وإنما أمراض مستقلة قد تدخل في التشخيص التفريقي بحسب موضع الآفة وشكلها.

يعتمد العلاج على مضادات الفطريات، ويحدده طبيب الأمراض المعدية بالتعاون مع اختصاصي الجلدية أو العظام عند الحاجة. ومن الأدوية المستخدمة الإيتراكونازول، بينما قد يُستخدم الأمفوتيريسين ب في الحالات الشديدة أو المنتشرة، ثم يُستكمل العلاج بدواء فموي عندما تسمح الحالة.

تختلف مدة العلاج باختلاف الأنسجة المصابة والاستجابة وحالة المناعة، وغالبًا تمتد لأشهر. وقد تحتاج الإصابة العظمية أو العميقة إلى علاج أطول ومراقبة دقيقة. لا ينبغي إيقاف الدواء بمجرد انغلاق القرحة، لأن التحسن الظاهري قد يسبق السيطرة الكاملة على العدوى.

قد تُضاف الجراحة لتصريف تجمعات أو إزالة نسيج متضرر أو التعامل مع مضاعفات عظمية، لكنها ليست بديلًا تلقائيًا عن العلاج الدوائي. وتشمل المتابعة تقييم وظائف الكبد أو الكلى والتداخلات الدوائية بحسب الدواء المستخدم. أما المضادات الحيوية المعتادة فلا تعالج الفطر، إلا إذا وُجدت عدوى بكتيرية مصاحبة تستدعيها.

قد يؤدي تأخر التشخيص إلى قروح مزمنة وندبات وتلف في الأنسجة أو العظام، وربما ضعف الحركة في المنطقة المصابة. وقد تحدث عدوى بكتيرية ثانوية في الجروح المفتوحة. وتختلف فرص التعافي بحسب مدى المرض وتوقيت العلاج؛ ويمكن تحقيق تحسن جيد بالعلاج المناسب، لكن الانتكاس ممكن ويبرر استمرار المتابعة بعد التحسن.

راجع الطبيب عند ظهور قرحة لا تلتئم، أو عقدة تكبر تدريجيًا، أو تضخم مستمر في العقد اللمفاوية، خاصة مع تاريخ إقامة أو سفر إلى مناطق ارتبطت بالمرض. واطلب تقييمًا قريبًا إذا ترافق ذلك مع ألم عظمي أو فقدان وزن أو ضعف في المناعة.

تستدعي الحمى المرتفعة مع تدهور عام، أو الاحمرار سريع الانتشار حول القرحة، أو الألم الشديد، أو العجز المفاجئ عن استخدام الطرف تقييمًا عاجلًا. وحتى موعد المراجعة، حافظ على نظافة الآفة وغطّها بضماد مناسب، ولا تعصرها أو تفتحها بنفسك، ولا تستخدم الكورتيزون أو مضادات الفطريات دون تشخيص وإشراف طبي.