مثلث تحت الترقوة: تشريحه وأسباب الألم في محيطه

في التشريح السطحي، يُعرف مثلث تحت الترقوة أيضًا بالمثلث الدالي الصدري أو الحفرة تحت الترقوة. يقع عند التقاء أعلى الصدر بمقدمة الكتف، وتختلف درجة ظهوره من شخص لآخر تبعًا لحجم العضلات وكمية الدهون تحت الجلد ووضعية الذراع.

تتكون حدوده الأساسية من ثلاثة معالم واضحة:

• الترقوة من الأعلى، وهي العظمة الممتدة بين أعلى عظم القص والكتف.
• العضلة الدالية من الجهة الخارجية، وهي العضلة التي تغطي الكتف.
• العضلة الصدرية الكبرى من الجهة الداخلية، وهي من العضلات الكبيرة في مقدمة الصدر.

يمتد الأخدود الدالي الصدري من هذا المثلث بين العضلتين. ويجب عدم الخلط بينه وبين المثلثات الموجودة فوق الترقوة في الرقبة، فلكل منها حدود ومحتويات مختلفة. كما أن وجود انخفاض طبيعي متناظر في هذه المنطقة لا يعني وجود نقص في العضلات أو مشكلة صحية.

يمر الوريد الرأسي في الأخدود بين العضلتين الدالية والصدرية الكبرى، ثم يتجه إلى العمق ليصب عادة في الوريد الإبطي. وتوجد بالمنطقة أنسجة دهنية وأوعية لمفاوية، وقد توجد عقد لمفاوية صغيرة على مسار الوريد. أما اللفافة الترقوية الصدرية، وهي طبقة من النسيج الضام، فتقع في عمق هذا المعلم السطحي.

وتوجد أوعية دموية وأعصاب مهمة في المناطق الأعمق المجاورة وتحت الترقوة. لكن ليس دقيقًا اعتبار جميع هذه التراكيب محتويات مباشرة للمثلث السطحي. يستفيد الأطباء من هذه المعالم في فحص الكتف وبعض الإجراءات الجراحية، بينما لا يستطيع الفحص الذاتي تحديد سلامة الأوعية والأعصاب العميقة أو تشخيص انضغاطها.

الألم هنا عرض له أسباب متعددة. وقد يكون مرتبطًا بتركيب قريب، أو ألمًا منتقلًا من منطقة أخرى. تساعد علاقة الألم بالحركة والتنفس والمجهود، ووجود إصابة سابقة، على توجيه التقييم دون أن تكفي وحدها للتشخيص.

أسباب عضلية ومفصلية

قد يظهر الألم بعد تمارين الصدر أو رفع الأوزان أو حمل حقيبة ثقيلة أو عمل متكرر فوق مستوى الرأس. ويمكن أن ينشأ عن إجهاد العضلات الصدرية أو عضلات الكتف، أو إصابة الترقوة، أو اضطراب المفاصل عند طرفيها. غالبًا يتأثر الألم العضلي بالحركة أو الضغط الموضعي، لكن هذه الصفة لا تستبعد تمامًا أسبابًا أخرى.

أسباب عصبية أو وعائية

قد يمتد الألم من الرقبة إلى الكتف والذراع بسبب تهيج الأعصاب. وأحيانًا يترافق ضغط الأعصاب أو الأوعية قرب الترقوة مع تنميل أو ضعف أو تورم في الطرف العلوي. وجود هذه العلامات يستدعي تقييمًا يتجاوز افتراض الشد العضلي، خصوصًا إذا ظهرت فجأة أو أخذت تتفاقم.

أسباب من الصدر أو الجلد

قد تسبب التهابات الجلد أو الأكياس السطحية أو الحزام الناري ألمًا موضعيًا، وقد يسبق ألم الحزام الناري ظهور الطفح. كذلك يمكن لبعض مشكلات القلب أو الرئتين أن تسبب ألمًا في أعلى الصدر أو الكتف. لهذا لا ينبغي الحكم على خطورة الألم اعتمادًا على كونه أسفل الترقوة فقط.

متلازمة مخرج الصدر مجموعة اضطرابات تنتج عن ضغط الأعصاب أو الأوعية الدموية في الممرات بين أسفل الرقبة وأعلى الصدر والإبط. ومن مواضع الانضغاط المحتملة المسافة بين الترقوة والضلع الأول. وهي ليست مرادفًا لمثلث تحت الترقوة، ولا يمكن تشخيصها بمجرد وجود ألم فيه.

تختلف الأعراض بحسب التركيب المتأثر:

• ضغط الأعصاب: ألم في الرقبة أو الكتف والذراع، وتنميل في الأصابع، وضعف أو تعب في اليد.
• ضغط الوريد: تورم الذراع وثقلها، وأحيانًا ازرقاقها أو بروز الأوردة السطحية.
• ضغط الشريان: برودة اليد أو شحوبها وألمها، وقد يضعف وصول الدم إليها.

قد تزيد احتمالات هذه المتلازمة مع اختلافات تشريحية مثل الضلع العنقي، أو بعد إصابة، أو مع الاستخدام المتكرر للذراع فوق الرأس. وقد تسهم وضعية الجسم في الأعراض لدى بعض الأشخاص، لكنها ليست تفسيرًا كافيًا لكل حالة. وتشمل المضاعفات المحتملة في الحالات الوعائية الجلطات أو نقص التروية، وفي الحالات العصبية الشديدة أذية الأعصاب.

قد يشعر بعض الأطفال والمراهقين والشباب بوخزة مفاجئة ومحددة في الصدر، تزداد مع الشهيق وتزول خلال وقت قصير. ومن الاحتمالات متلازمة الوخزة أمام القلب، وهي حالة حميدة عادة، وسببها الدقيق غير معروف. لكنها ليست مرضًا في مثلث تحت الترقوة، ولا ينبغي إطلاق هذا التشخيص على كل ألم صدري.

الألم الذي يظهر أثناء الرياضة، أو يصاحبه إغماء أو خفقان واضح أو ضيق تنفس، يحتاج إلى تقييم طبي. كذلك تختلف الوخزة العابرة عن الألم المستمر أو المتصاعد أو المصحوب بتورم الذراع، ولا يكفي قصر مدة الألم وحده لاعتباره غير مهم.

يسأل الطبيب عن بداية الأعراض وعلاقتها بالحركة والمجهود والتنفس، ثم يفحص الرقبة والكتف والصدر. وقد يقارن لون اليدين وحرارتهما والنبض والإحساس والقوة، ويفحص أي كتلة أو تغير جلدي. ليست هناك صورة واحدة لازمة لكل من يشكو ألمًا أسفل الترقوة.

بحسب الاشتباه، قد تُطلب أشعة لتقييم العظام، أو موجات فوق صوتية للأوعية أو الكتل، أو فحوص للأعصاب، أو تصوير إضافي. وعند احتمال سبب قلبي أو رئوي، تتغير أولوية الفحوص تبعًا للحالة. كما لا تكفي اختبارات وضعية الذراع وحدها لتأكيد متلازمة مخرج الصدر.

يعتمد العلاج على السبب، فلا يوجد علاج خاص للمثلث نفسه. في الإجهاد العضلي البسيط قد تفيد الراحة النسبية وتخفيف النشاط المسبب للألم ثم العودة التدريجية إليه. ويمكن استخدام كمادة باردة ملفوفة بقماش بعد الإصابة الحديثة، مع تجنب وضع الثلج مباشرة على الجلد.

قد يوصي الطبيب بالعلاج الطبيعي لتحسين حركة الكتف وتقوية العضلات وتصحيح العوامل التي تزيد الضغط. وتحتاج المشكلات الوعائية إلى علاج متخصص، وقد تتطلب بعض حالات مخرج الصدر تدخلًا جراحيًا. تجنب التدليك العميق أو تمارين الشد القوية عند وجود تورم غير مفسر، واستشر الطبيب أو الصيدلي قبل تناول المسكنات إذا لديك أمراض مزمنة أو تستخدم أدوية أخرى.

اطلب الإسعاف عند وجود ألم صدري جديد أو شديد مصحوب بضيق التنفس أو التعرق أو الغثيان أو الإغماء، أو ألم يمتد إلى الفك أو الذراع. كذلك تستدعي برودة الذراع المفاجئة أو شحوبها الشديد أو فقدان الإحساس أو الحركة رعاية طارئة.

• اطلب تقييمًا عاجلًا عند تورم ذراع واحدة فجأة أو ازرقاقها، خاصة مع الألم.
• راجع الطبيب سريعًا بعد إصابة تسبب تشوهًا أو ألمًا شديدًا أو صعوبة واضحة في تحريك الكتف.
• احجز موعدًا إذا استمر الألم أو تكرر، أو صاحبه تنميل أو ضعف، أو ظهرت كتلة تكبر أو لا تزول.

لا يمكن منع الاختلافات التشريحية الخلقية، لكن يمكن تقليل الإجهاد بتدرج التمارين وتوزيع الأحمال وأخذ فواصل من العمل المتكرر. اضبط مكان العمل بحيث يبقى الكتفان مرتاحين، ولا تواصل نشاطًا يسبب تنميلًا أو تورمًا. والأهم أن تحسين الوضعية لا يغني عن الفحص عند ظهور علامات عصبية أو وعائية.