البتر الأولي: متى يكون ضروريًا وكيف تتم رعاية الطرف؟

يُتخذ قرار البتر الأولي بعد التقييم الأولي عندما يرى الفريق أن الطرف غير قابل للإنقاذ، أو أن محاولة إنقاذه ستعرّض المريض لخطر غير مقبول. أما البتر اللاحق أو الثانوي، فقد يحدث بعد محاولة إصلاح الأوعية أو العظام والأنسجة، ثم تعذر استعادة التروية أو السيطرة على العدوى.

ولا يعني البتر الأولي دائمًا اكتمال العلاج في عملية واحدة؛ فقد تحتاج الجروح الملوثة أو المصابة بعدوى إلى تنظيف متكرر، ثم إغلاق لاحق عندما تصبح الأنسجة بحالة مناسبة.

تختلف الأسباب بين الحالات الطارئة والمشكلات التي تتطور تدريجيًا. ولا تكفي علامة واحدة للحكم على ضرورة البتر، بل يجب تقييم الطرف وصحة المريض والبدائل المتاحة.

• الإصابات الساحقة: عندما تتلف مساحات واسعة من العضلات والأوعية والأعصاب، ولا يمكن بناء طرف قابل للاستخدام.
• نقص التروية غير القابل للعكس: إذا انقطع الدم مدة أدت إلى موت الأنسجة، ولم تعد إعادة تدفقه قادرة على إنقاذها.
• العدوى الشديدة: خصوصًا العدوى سريعة الانتشار التي تهدد الحياة ولا يمكن السيطرة عليها بإزالة محدودة للأنسجة.
• مضاعفات القدم السكري: عند اجتماع جروح عميقة وعدوى وضعف شديد في التروية.
• بعض الأورام: عندما لا يمكن استئصال الورم بأمان مع الحفاظ على الطرف.

قد يؤدي مرض الشرايين الطرفية إلى تضيق الشرايين وانخفاض الدم الواصل إلى الساقين. من علاماته ألم أو تشنج عضلات الساق عند المشي، يتحسن عادة مع الراحة. ومع تقدمه قد يظهر ألم أثناء الراحة، خاصة في القدم، أو جرح لا يلتئم.

قد تبدو القدم أبرد أو أشحب من الأخرى، وقد يصبح الجلد لامعًا ويقل الشعر. لكن هذه التغيرات لا تثبت التشخيص وحدها. كذلك فإن الألم الحارق في القدمين قد ينتج عن اعتلال الأعصاب أو أسباب أخرى، وليس بالضرورة انسداد الشرايين.

التدخين والسكري وارتفاع ضغط الدم واضطراب الدهون تزيد خطر المرض الشرياني. ويسهم الخمول في سوء صحة الأوعية. أما الألم المفاجئ مع برودة وشحوب وخدر أو ضعف حركة الطرف، فقد يشير إلى انسداد حاد يستدعي الطوارئ فورًا.

توجد عضلات الأطراف داخل مساحات تحيط بها أغلفة قوية تُسمى الأحياز. عندما يرتفع الضغط داخل أحدها بسبب نزف أو تورم، قد يتعطل وصول الدم إلى العضلات والأعصاب. تُسمى هذه الحالة متلازمة الحيز، وقد تحدث بعد كسر أو إصابة سحق، وأحيانًا مع جبيرة أو رباط ضاغط.

أعراض متلازمة الحيز الحادة

• ألم شديد ومتزايد يفوق المتوقع من الإصابة، وقد لا يتحسن بالمسكنات.
• زيادة الألم عند تحريك الأصابع أو شد العضلات المصابة بشكل سلبي أثناء الفحص.
• تورم وإحساس بامتلاء أو شد واضح في الطرف.
• وخز أو خدر، ثم ضعف الحركة في المراحل المتقدمة.

وجود نبض في الطرف لا يستبعد متلازمة الحيز، ولا ينبغي انتظار غياب النبض أو حدوث الشلل. أما المتلازمة المزمنة المرتبطة بالجهد فتظهر عادة أثناء نشاط متكرر وتتحسن بالراحة، وتختلف عن الحالة الحادة الطارئة.

يبدأ التقييم باستقرار التنفس والدورة الدموية والسيطرة على النزف. ثم يفحص الطبيب لون الطرف وحرارته ونبضه والإحساس والحركة، ومدى تلف الجلد والعضلات والعظام. ويسأل عن وقت الإصابة، والأمراض المزمنة، والأدوية، وأي جراحة سابقة.

• فحوص الأوعية: قد تشمل دوبلر الشرايين، وقياس ضغط الدم في الكاحل مقارنة بالذراع، أو التصوير الوعائي عند الحاجة.
• تصوير الإصابة: لتحديد الكسور والأجسام الغريبة ومدى الضرر.
• تحاليل الدم: لتقييم فقر الدم ووظائف الكلى واضطراب الأملاح وآثار العدوى أو تلف العضلات.
• قياس ضغط الحيز: يُستخدم إذا كان التشخيص غير واضح أو تعذر تقييم الأعراض بدقة، كما لدى فاقد الوعي.

لا ينبغي أن تؤخر الفحوص علاج متلازمة الحيز عندما تكون علاماتها واضحة. ويُتخذ قرار البتر وفق الصورة الكاملة، لا بناءً على رقم منفرد أو مقياس إصابة وحده، وغالبًا بمشاركة تخصصات متعددة.

علاج متلازمة الحيز الحادة

يزيل الفريق الطبي أي ضغط خارجي، وقد يشق الجبيرة والبطانة أو يفك الرباط الضاغط. لكن ذلك قد لا يكفي؛ فكثير من الحالات تحتاج إلى جراحة عاجلة لفتح الأغلفة المحيطة بالعضلات، وتُسمى بضع اللفافة. وقد يُترك الجرح مفتوحًا مؤقتًا حتى ينخفض التورم.

لا تحاول قص الجبيرة بنفسك أو تنتظر موعد المراجعة إذا كان الألم يتفاقم مع الخدر. وإذا ماتت الأنسجة، فقد يلزم استئصالها، وأحيانًا البتر، بحسب مساحة الضرر وخطر العدوى.

علاج نقص التروية والعدوى

قد تُستعاد التروية بإجراءات بالقسطرة أو جراحة للأوعية، مع أدوية يحددها الطبيب وعلاج عوامل الخطر. وتحتاج العدوى إلى مضادات حيوية وتنظيف جراحي عند اللزوم. لكن إعادة تدفق الدم إلى أنسجة ماتت بالفعل قد تسبب مضاعفات خطيرة؛ لذلك لا تكون محاولة إنقاذ الطرف الخيار الأكثر أمانًا دائمًا.

يسعى الجراح إلى الحفاظ على أكبر طول مفيد من الطرف، مع ضمان وجود أنسجة حية وتروية تسمح بالتئام الجرح. ويوازن بين فرص الالتئام، والقدرة المستقبلية على الحركة، وإمكان استخدام طرف اصطناعي. ويشرح للمريض البدائل والمخاطر كلما سمحت الحالة، مع اتخاذ التدخل المنقذ للحياة دون تأخير غير ضروري.

تشمل الرعاية متابعة الجرح، وعلاج الألم، والوقاية من الجلطات بحسب التقييم، والتغذية المناسبة وضبط السكري. ويبدأ التأهيل تدريجيًا للمحافظة على قوة العضلات ومدى حركة المفاصل، وتعلّم الانتقال والمشي بأمان عند الإمكان.

قد يشعر المريض بوجود الجزء المبتور أو بألم فيه، ويُعرف ذلك بالإحساس أو الألم الوهمي. وهو عرض حقيقي يمكن التعامل معه بخطة علاجية. كما يساعد الدعم النفسي في التكيف مع تغير صورة الجسد والحياة اليومية. ويتحدد توقيت تركيب الطرف الاصطناعي وفق التئام الجرح والحالة الوظيفية، وليس بموعد ثابت للجميع.

• اذهب للطوارئ فورًا: عند ألم شديد متزايد تحت الجبيرة، أو خدر وضعف جديدين، أو برودة وشحوب مفاجئين في الطرف.
• اطلب مساعدة عاجلة: عند جرح مع احمرار سريع الانتشار أو اسوداد أو حمى، خاصة مع السكري.
• احجز تقييمًا قريبًا: إذا تكرر ألم الساق عند المشي، أو ظهر ألم بالقدم أثناء الراحة، أو جرح لا يلتئم.

يساعد ترك التدخين، وفحص القدمين يوميًا عند الإصابة بالسكري، وضبط عوامل الخطر على تقليل المضاعفات. هذه المعلومات للتوعية، ولا تغني عن الفحص المباشر لتحديد سلامة الطرف والعلاج المناسب.