الذبحة الصدرية غير المستقرة: علامات الخطر وطرق العلاج

تحصل عضلة القلب على احتياجاتها من الدم عبر الشرايين التاجية. وعندما يضيق أحد هذه الشرايين أو يقل تدفق الدم خلاله بصورة مفاجئة، تعاني العضلة نقص التروية، فيظهر الألم أو الشعور بالضغط. تُعد الذبحة غير المستقرة أحد أشكال متلازمة الشريان التاجي الحادة، وهي مجموعة حالات تستدعي تقييمًا سريعًا داخل المستشفى.

في الذبحة غير المستقرة لا توجد دلائل مخبرية على تلف حاد في خلايا عضلة القلب. أما إذا أظهرت الفحوص ارتفاعًا وتغيرًا في التروبونين بما يتوافق مع إصابة إقفارية حادة، فقد يكون التشخيص احتشاء عضلة القلب، أي الجلطة القلبية. ولا يمكن حسم هذا الفرق من شدة الألم وحدها.

• الذبحة المستقرة: تتبع عادة نمطًا متوقعًا، فتظهر مع المجهود أو الانفعال وتتحسن بالراحة أو بالعلاج الموصوف.
• الذبحة غير المستقرة: تكون جديدة أو متفاقمة، وقد تظهر مع مجهود بسيط أو أثناء الراحة، ولا تتحسن بالراحة أو الدواء المعتاد كما كانت سابقًا.
• الجلطة القلبية: يصاحب نقص التروية فيها تلف في عضلة القلب، وقد تتشابه أعراضها تمامًا مع الذبحة غير المستقرة.

مع استخدام تحاليل التروبونين عالية الحساسية، يتبين أن بعض الحالات التي كانت تُوصف سابقًا بأنها ذبحة غير مستقرة هي في الحقيقة جلطات قلبية صغيرة. لذلك يعتمد التشخيص على الأعراض وتخطيط القلب والتحاليل معًا، وليس على وصف الألم فقط.

العرض الأكثر شيوعًا هو انزعاج في منتصف الصدر أو خلف عظمة القص. وقد يصفه المصاب بأنه ضغط أو ثقل أو عصر أو حرقة، وليس بالضرورة ألمًا حادًا. يمكن أن تستمر النوبة عدة دقائق، أو تطول، أو تختفي ثم تعود.

• امتداد الانزعاج إلى ذراع واحدة أو الذراعين، أو الكتف أو الرقبة أو الفك أو الظهر.
• ضيق التنفس، سواء صاحب ألم الصدر أم ظهر وحده.
• تعرق بارد أو شحوب، مع غثيان أو قيء أحيانًا.
• دوخة أو شعور بقرب الإغماء أو ضعف غير معتاد.
• نوبات أصبحت أكثر تكرارًا أو أطول مدة أو تحدث بمجهود أقل.

قد تكون الأعراض أقل وضوحًا لدى كبار السن ومرضى السكري، مثل ضيق التنفس أو التعب المفاجئ دون ألم صدري بارز. ويظل ألم الصدر شائعًا لدى النساء أيضًا، لكن قد تصاحبه أعراض مثل الغثيان وألم الظهر والتعب. لا يُستبعد السبب القلبي لأن الأعراض تشبه عسر الهضم.

السبب المعتاد هو تصلب الشرايين التاجية؛ إذ تتراكم ترسبات دهنية داخل جدار الشريان. وقد تتمزق إحدى هذه اللويحات أو يتآكل سطحها، فتتجمع الصفائح الدموية وتتكون جلطة تقلل تدفق الدم فجأة. وقد يكون الانسداد جزئيًا أو متغيرًا بمرور الوقت، لكنه يظل خطرًا ويحتاج إلى علاج عاجل.

تزداد احتمالات الإصابة لدى المدخنين، ومن يعانون ارتفاع ضغط الدم أو الكوليسترول أو السكري أو مرض الكلى المزمن. كما تسهم قلة الحركة والسمنة والتقدم في العمر والتاريخ العائلي المبكر لأمراض القلب. ووجود جلطة سابقة أو مرض معروف بالشرايين التاجية يزيد أهمية التعامل الجاد مع أي تغير في الأعراض.

عند الاشتباه بذبحة غير مستقرة، لا تنتظر موعد عيادة؛ اطلب الإسعاف فورًا. يشمل ذلك ألم الصدر الجديد أو الشديد أو المتكرر أثناء الراحة، أو تغير نمط الذبحة المعتاد، خصوصًا عند وجود ضيق تنفس أو تعرق أو دوخة. لا تنتظر وصول الألم إلى مدة محددة أو ظهوره بصورة شديدة كي تطلب المساعدة.

• توقف عن المجهود واجلس في وضع مريح أثناء انتظار الإسعاف.
• لا تقد السيارة، واطلب من شخص البقاء معك إن أمكن.
• إذا وُصف لك النيتروغليسرين سابقًا، فاستخدمه وفق خطتك الطبية دون تأخير الاتصال بالإسعاف.
• اتبع تعليمات مُجيب الطوارئ بشأن الأسبرين، وأخبره بأي حساسية أو نزيف معروف؛ ولا تتناول دواءً جديدًا من نفسك.
• إذا فقد المصاب الوعي ولم يعد يتنفس بصورة طبيعية، يبدأ المرافق الإنعاش القلبي الرئوي وفق إرشادات الطوارئ ويستخدم مزيل الرجفان إن توفر.

حتى إن اختفى الألم، لا يُعد ذلك دليلًا على زوال الخطر. أما الذبحة المعروفة التي بقيت مستقرة دون تغير فتحتاج متابعة منتظمة وخطة واضحة للتصرف عند حدوث نوبة.

يسأل الفريق الطبي عن بداية الأعراض ومدتها وعلاقتها بالمجهود، وعن الأمراض والأدوية، مع قياس العلامات الحيوية وفحص القلب والرئتين. وقد يضع المريض تحت المراقبة لرصد اضطرابات النظم أو عودة نقص التروية.

تخطيط القلب وتحاليل الدم

يُجرى تخطيط القلب بسرعة للبحث عن تغيرات تشير إلى نقص التروية، وقد يُكرر إذا استمرت الأعراض أو عادت. وتُقاس مستويات التروبونين، وهو بروتين يرتفع عند إصابة عضلة القلب، على فترات يحددها البروتوكول الطبي. لا يستبعد تخطيط طبيعي أو تحليل أولي طبيعي وجود مشكلة خطيرة، خصوصًا في بداية الأعراض.

التصوير وتقييم الشرايين

قد يُستخدم تصوير القلب بالموجات فوق الصوتية لتقييم انقباض العضلة ووظائفها. ويقرر الطبيب الحاجة إلى تصوير الشرايين التاجية بالقسطرة بحسب الأعراض ونتائج الفحوص ومستوى الخطورة. ولا يُجرى اختبار المجهود أثناء عدم استقرار الأعراض؛ وقد تُبحث اختبارات إضافية بعد استقرار الحالة واستبعاد الخطر الحاد.

يهدف العلاج إلى تحسين وصول الدم إلى القلب ومنع امتداد الجلطة وتقليل احتمال الاحتشاء والمضاعفات. وتختلف الخطة حسب خطر النزيف، ووظائف الكلى، والأمراض المصاحبة، ونتائج تقييم الشرايين.

• الأدوية المضادة للصفائح ومضادات التخثر: تُستخدم وفق تقييم الطبيب للحد من تكوّن الجلطات أو نموها.
• أدوية تخفيف نقص التروية: مثل النترات، وأدوية تقلل عبء العمل على القلب عند ملاءمتها للحالة.
• خفض الكوليسترول: غالبًا باستخدام الستاتينات لتقليل الخطورة القلبية وتثبيت اللويحات.
• القسطرة والدعامة: قد تلزمان لفتح تضيق مهم، خاصة عند استمرار الألم أو ارتفاع الخطورة.
• جراحة تحويل مسار الشرايين: قد تكون الأنسب لبعض حالات الانسدادات المتعددة أو المعقدة.

لا يُعطى الأكسجين روتينيًا إذا كان مستواه طبيعيًا، بل عند انخفاضه أو وجود داعٍ طبي. ويجب إبلاغ الفريق بجميع الأدوية، خصوصًا أدوية ضعف الانتصاب؛ لأن تداخل بعضها مع النترات قد يسبب هبوطًا خطيرًا في ضغط الدم.

قد تتطور الحالة إلى جلطة قلبية أو اضطراب خطير في النظم أو ضعف ضخ القلب. يقلل التدخل المبكر هذه المخاطر، لكنه لا يلغي الحاجة إلى الوقاية والمتابعة بعد الخروج من المستشفى.

التزم بالأدوية ولا توقف مضادات الصفائح بعد تركيب دعامة دون توجيه الطبيب. أقلع عن التدخين، واضبط الضغط والسكري والكوليسترول، واختر طعامًا غنيًا بالخضراوات والحبوب الكاملة وقليل الملح والدهون المشبعة. عد إلى النشاط تدريجيًا وفق خطة الفريق المعالج، واستفد من التأهيل القلبي إن توفر. واحتفظ بخطة مكتوبة للتعامل مع عودة الأعراض، فالتقييم العاجل يبقى ضروريًا عند ظهور ألم جديد أو متغير.