الليشمانية البرازيلية: عدوى جلدية قد تطال الأغشية المخاطية

الليشمانية البرازيلية، واسمها العلمي Leishmania (Viannia) braziliensis، أحد أنواع الطفيليات المسببة لداء الليشمانيات. تعيش داخل بعض خلايا المناعة لدى الإنسان والثدييات المصابة، وتنتقل بين العوائل عبر ذبابة الرمل. وهي ترتبط خصوصًا بالليشمانيات الجلدية وبإصابة الأغشية المخاطية، التي قد تظهر مع الإصابة الجلدية أو بعدها.

لا تعني الإصابة بهذا النوع أن الأغشية المخاطية ستتضرر حتمًا؛ فكثير من الحالات تظل جلدية. كما ينبغي عدم الخلط بينها وبين الليشمانيات الحشوية، التي تصيب أعضاء داخلية مثل الطحال والكبد، وترتبط عادة بأنواع أخرى من الطفيلي. لذلك لا تكفي كلمة «ليشمانيا» وحدها لتحديد طبيعة المرض أو علاجه.

تحدث العدوى أساسًا عندما تلسع أنثى ذبابة الرمل المصابة الإنسان أثناء تغذيتها على الدم. وهذه حشرة صغيرة تختلف عن البعوض المعتاد، وقد يصعب ملاحظة لسعتها. يزداد نشاط كثير من أنواعها من الغسق إلى الفجر، لكن التعرض قد يحدث أيضًا في أماكن مظللة خلال النهار بحسب البيئة المحلية.

توجد الليشمانية البرازيلية في أجزاء من أمريكا الوسطى والجنوبية، خصوصًا البيئات التي تتوافر فيها الحشرة والعوائل الحيوانية المناسبة. وقد يرتبط التعرض بالغابات أو أطرافها أو المناطق الريفية، كما يمكن أن يحدث قرب التجمعات السكنية في بعض المناطق. لا تنتقل العدوى بالمصافحة أو العناق أو مشاركة الطعام، ولا تُعد مخالطة القرحة طريقًا معتادًا لانتقالها.

من الأكثر عرضة للإصابة؟

• السكان والعاملون في مناطق انتشار العدوى، خاصة من يعملون خارج المنازل.
• المسافرون الذين يمارسون التخييم أو المشي في الغابات دون حماية كافية.
• من ينامون في أماكن مكشوفة أو مساكن غير مجهزة بحواجز مناسبة للحشرات.
• الأشخاص ذوو المناعة الضعيفة، إذ قد تختلف لديهم شدة المرض أو الاستجابة للعلاج.

الأعراض الجلدية

تظهر الآفة عادة بعد أسابيع أو أشهر من اللسعة، وقد تختلف المدة بين الأشخاص. تبدأ أحيانًا بحطاطة أو عقدة صغيرة في موضع التعرض، ثم تكبر وتتحول إلى قرحة ذات حواف مرتفعة وقاعدة مكشوفة. وقد تتكون قشرة تغطي سطحها، فتبدو شبيهة بجرح عادي لا يلتئم.

قد تكون القرحة واحدة أو متعددة، وتظهر غالبًا في مناطق مكشوفة كالذراعين والساقين والوجه. وهي غير مؤلمة في كثير من الحالات، لكن الألم أو الإفرازات قد يظهران عند حدوث عدوى بكتيرية إضافية. وقد تتضخم العقد اللمفاوية القريبة أو تظهر عقد صغيرة على مسار الأوعية اللمفاوية.

أعراض إصابة الأغشية المخاطية

قد تظهر الإصابة المخاطية بعد أشهر أو سنوات من الآفة الجلدية، وأحيانًا بعد التئامها أو دون تذكر إصابة جلدية سابقة. يبدأ الأمر غالبًا في الأنف، ثم قد يمتد إلى الفم أو الحلق. وتشمل العلامات التي تستحق الانتباه:

• انسداد الأنف المستمر أو المتزايد دون تفسير واضح.
• نزيف الأنف المتكرر أو قشور وتقرحات داخل الأنف.
• قرح في الفم أو تغير مستمر في الصوت.
• صعوبة البلع أو التنفس في الحالات المتقدمة.

هذه الأعراض ليست خاصة بالليشمانيات وحدها، لكنها تستدعي تقييمًا دقيقًا عند وجود إقامة أو سفر سابق إلى منطقة ينتشر فيها المرض.

قد تترك القرح الجلدية ندبات دائمة أو تغيرًا في لون الجلد، وقد تصاب بعدوى بكتيرية ثانوية. أما الإصابة المخاطية غير المعالجة فقد تؤدي إلى تآكل الأنسجة والغضاريف، وتشوهات في الأنف أو الفم، ومشكلات في الكلام والبلع والتنفس. وتختلف احتمالات هذه المضاعفات بحسب نوع الطفيلي والمنطقة الجغرافية وعوامل تخص المصاب.

قد تلتئم بعض الآفات الجلدية تلقائيًا، لكن ذلك لا يثبت التخلص من العدوى ولا يلغي احتمال الإصابة المخاطية. لذلك لا يُنصح بانتظار اختفاء القرحة دون تقييم، خاصة عند الاشتباه بهذا النوع. كما قد تؤثر الندبات الظاهرة وطول مدة المرض في الحالة النفسية وجودة الحياة.

يبدأ الطبيب بالسؤال عن السفر والإقامة والأنشطة الخارجية ومدة ظهور الآفة، ثم يفحص الجلد والعقد اللمفاوية ويبحث عن أعراض الأنف والفم والحلق. ومن المهم ذكر الرحلات القديمة، لأن الإصابة المخاطية قد تظهر بعد فترة طويلة من التعرض.

يتطلب تأكيد التشخيص عادة أخذ عينة من حافة الآفة أو خزعة من النسيج المصاب. وقد تُفحص بالمجهر أو تُزرع، أو تُستخدم اختبارات جزيئية مثل تفاعل البوليميراز المتسلسل للكشف عن المادة الوراثية للطفيلي. ويساعد تحديد النوع، عندما يكون متاحًا، على تقدير خطر إصابة الأغشية المخاطية واختيار العلاج.

فحوص الأجسام المضادة في الدم ليست موثوقة بما يكفي لتأكيد الليشمانيات الجلدية أو نفيها بمفردها. وقد يلزم تقييم اختصاصي الأنف والأذن والحنجرة وفحص بالمنظار عند وجود أعراض مخاطية. كذلك يستبعد الطبيب أسبابًا أخرى للقرح المزمنة، مثل بعض العدوى الفطرية والبكتيرية والأورام الجلدية.

يُحدد العلاج اختصاصي الأمراض المعدية أو الجلدية وفق نوع الطفيلي، ومكان اكتساب العدوى، وعدد الآفات وحجمها وموقعها، ووجود إصابة مخاطية، وحالة المناعة والحمل. وفي العدوى المرتبطة بخطر إصابة الأغشية المخاطية، ومنها الليشمانية البرازيلية، يُنظر عادة في العلاج الجهازي بدل الاكتفاء بعلاج موضعي للقرحة.

قد تشمل الخيارات أدوية الأنتيمون خماسية التكافؤ، أو الأمفوتيريسين ب بصيغته الشحمية، أو الميلتيفوسين في الحالات المناسبة. لا يوجد دواء واحد يناسب جميع المرضى أو يحقق الفاعلية نفسها في كل منطقة. وتحتاج الإصابة المخاطية إلى علاج جهازي ورعاية متخصصة، وقد تتطلب الحالات الشديدة علاجًا في المستشفى.

تحتاج بعض الأدوية إلى متابعة وظائف الكبد والكلى أو تخطيط القلب. كما أن الميلتيفوسين لا يناسب الحمل ويستلزم احتياطات إنجابية يحددها الطبيب. وتفيد العناية بالقرحة وتنظيفها وتغطيتها وفق الإرشادات، لكن المضادات الحيوية لا تعالج الطفيلي نفسه؛ تُستخدم فقط عند وجود عدوى بكتيرية مصاحبة.

قد يستغرق التئام الجلد وقتًا حتى بعد العلاج. لذلك تُتابَع الآفات للتأكد من انكماشها والتئامها وعدم ظهور آفات جديدة. وينبغي إبلاغ الطبيب عن أعراض الأنف أو الفم أو الحلق التي تظهر لاحقًا، حتى بعد انتهاء المتابعة المقررة.

• استخدم طارد حشرات معتمدًا وفق تعليماته، مثل المستحضرات المحتوية على DEET أو الإيكاريدين.
• ارتدِ ملابس طويلة، خاصة خلال فترات نشاط ذبابة الرمل.
• نم في مكان محمي بشبك دقيق أو تحت ناموسية مناسبة، ويفضل المعالجة بمبيد حشري.
• يمكن استعمال البيرمثرين للملابس والمعدات وفق التعليمات، وليس مباشرة على الجلد.
• استشر عيادة طب السفر قبل زيارة مناطق الانتشار؛ فلا يتوافر حاليًا لقاح بشري معتمد أو دواء وقائي روتيني للمسافرين.

راجع الطبيب إذا ظهرت قرحة لا تلتئم خلال أسابيع، خاصة بعد السفر إلى أمريكا اللاتينية، أو إذا ظهرت آفات جديدة قربها. واطلب تقييمًا سريعًا عند وجود نزيف أنفي متكرر، أو انسداد مستمر، أو قرح فموية، أو تغير في الصوت مع تاريخ تعرض محتمل. أما صعوبة التنفس أو عدم القدرة على بلع السوائل فتستدعي رعاية عاجلة. لا تستخدم الكي أو الخلطات المهيجة أو أدوية الطفيليات من تلقاء نفسك؛ فالتشخيص المبكر واختيار العلاج المناسب أكثر أمانًا.