بروتين البول لدى مريض السكري: علاقته بالكلى والقلب

تحتفظ الكلى السليمة بمعظم بروتينات الدم، وتسمح بخروج الفضلات والماء الزائد إلى البول. وتوجد عادة كميات ضئيلة من البروتين في البول، لكن ارتفاعها فوق الحدود المعتادة يسمى البيلة البروتينية. أما زيادة الألبومين، وهو أحد بروتينات الدم الرئيسية، فتسمى البيلة الألبومينية.

لدى المصابين بالسكري، قد يؤدي ارتفاع سكر الدم على مدى سنوات إلى إتلاف مرشحات الكلى الدقيقة، فتسمح بتسرب الألبومين. ومع ذلك، ليست كل نتيجة مرتفعة ناتجة عن السكري؛ فقد تكون عابرة أو مرتبطة بمرض آخر يحتاج إلى تقييم مختلف.

يرتبط ارتفاع الألبومين المستمر في البول بزيادة احتمال الإصابة بأمراض القلب والأوعية الدموية، ومنها النوبات القلبية وفشل القلب. فهو قد يعكس تأثر الأوعية الدموية الدقيقة، كما يترافق كثيرًا مع ارتفاع الضغط وتراجع وظائف الكلى، وهي عوامل تزيد العبء على القلب.

لكن عبارة «أي بروتين في البول يعني مرضًا بالقلب» غير دقيقة. الخطر يتدرج بحسب مستوى الألبومين ووظائف الكلى وعوامل أخرى، ولا توجد نتيجة بول منفردة تشخّص مرض القلب. وقد يكون ارتفاع بسيط ومستمر مهمًا لتقدير المخاطر، دون أن يعني وجود انسداد في الشرايين أو حاجة تلقائية إلى تصوير القلب.

أسباب قد تزول بعد زوال المؤثر

يمكن أن يرتفع البروتين مؤقتًا مع الحمى أو عدوى المسالك البولية أو الجهد الرياضي الشديد. وقد يؤثر الجفاف في تركيز البول وقراءة الشريط، كما قد يرتفع الألبومين مع ارتفاع شديد مؤقت في السكر أو الضغط. وقد يربك دم الحيض نتيجة العينة.

هناك أيضًا البيلة البروتينية الانتصابية، التي يظهر فيها البروتين أثناء الوقوف ويقل بعد الاستلقاء. تحدث غالبًا لدى المراهقين والشباب، وتكون عادة حميدة بعد استبعاد الأسباب الأخرى، ولا ينبغي افتراض أنها سبب النتيجة لدى مريض السكري دون تقييم.

أسباب تستدعي متابعة مستمرة

• مرض الكلى المرتبط بالسكري أو ارتفاع ضغط الدم.
• التهاب مرشحات الكلى وبعض الأمراض المناعية.
• أمراض أخرى بالكلى أو تأثير بعض الأدوية عليها.
• فشل القلب، الذي قد يترافق مع احتقان وتأثر عمل الكلى.

يزداد احتمال تأثر الكلى مع طول مدة السكري، وعدم ضبط السكر أو الضغط، والتدخين والسمنة والتاريخ العائلي لأمراض الكلى. وظهور البروتين فجأة أو بكميات كبيرة قد يدفع الطبيب للبحث عن سبب غير السكري.

غالبًا لا يسبب التسرب المبكر للألبومين أي أعراض، ولهذا لا يكفي انتظار تغير البول لإجراء الفحص. وقد يلاحظ بعض المرضى رغوة مستمرة، لكنها لا تثبت وجود البروتين؛ فقد تحدث أيضًا بسبب اندفاع البول أو مواد التنظيف.

عند فقد كميات كبيرة من البروتين، قد يظهر تورم حول العينين أو في القدمين وزيادة وزن بسبب احتباس السوائل. وقد يشير فقد شديد للبروتين مع انخفاض ألبومين الدم وتورم الجسم إلى المتلازمة النفروزية، وهي حالة تتطلب تقييمًا متخصصًا. أما التعب والغثيان وقلة البول فقد ترافق تراجعًا أكثر تقدمًا في وظائف الكلى.

الفحص المفضل للكشف المبكر هو نسبة الألبومين إلى الكرياتينين في عينة البول، ويُختصر باسم UACR. تساعد هذه النسبة على تقليل أثر اختلاف تركيز البول. وتُفضّل عينة الصباح الأولى للتأكيد، لكن يمكن استخدام عينة عشوائية حسب الظروف.

قد لا يلتقط شريط البول التقليدي الكميات الصغيرة المهمة من الألبومين، لذلك لا تستبعد نتيجته السلبية وجود تأثر مبكر بالكلى. ويُجرى أيضًا تحليل كرياتينين الدم لحساب معدل الترشيح الكبيبي التقديري، لأن بعض المرضى قد تنخفض وظائف الكلى لديهم دون ارتفاع واضح في الألبومين.

• في السكري من النوع الثاني: يبدأ فحص الكلى عادة عند التشخيص، ثم سنويًا على الأقل.
• في السكري من النوع الأول: يبدأ عادة بعد مرور خمس سنوات على التشخيص، مع مراعاة العمر وتوصيات الفريق المعالج.
• عند وجود مرض كلوي أو نتائج غير طبيعية: تتكرر الفحوص بوتيرة يحددها الطبيب.

تُفسر نسبة الألبومين إلى الكرياتينين عادة بالملليغرام لكل غرام كما يلي:

• أقل من 30: ضمن الفئة الطبيعية إلى المرتفعة قليلًا.
• من 30 إلى 300: ارتفاع متوسط يحتاج إلى تأكيد وتقييم.
• أكثر من 300: ارتفاع شديد يستدعي اهتمامًا أكبر.

قد يستخدم المختبر وحدات أخرى، لذلك يجب قراءة النتيجة مع وحدتها. ولا تعني نتيجة مرتفعة واحدة مرضًا كلويًا مزمنًا؛ غالبًا يُؤكَّد الارتفاع بوجود نتيجتين غير طبيعيتين من ثلاث عينات خلال ثلاثة إلى ستة أشهر، بعد استبعاد المؤثرات المؤقتة. أما الارتفاع الكبير أو الأعراض المقلقة فلا يُنتظر معها اكتمال هذه المدة لبدء التقييم.

يراجع الطبيب تطور السكر والضغط والأدوية، ويفحص وجود تورم أو دم في البول. وقد يطلب تحليل بول مفصلًا، ومزرعة عند الاشتباه بالعدوى، وتحاليل للأملاح وألبومين الدم، أو تصوير الكلى بحسب الحالة.

تزداد الحاجة إلى اختصاصي كلى عند التراجع السريع في الوظائف، أو البروتين الشديد، أو وجود دم بالبول، أو غموض السبب. وقد تُطلب فحوص مناعية أو خزعة في حالات مختارة، لكنها ليست إجراءً روتينيًا لكل مريض سكري لديه ألبومين مرتفع.

يعتمد العلاج على السبب، وليس على محاولة إزالة البروتين من البول وحده. وتشمل الخطة ضبط السكر والضغط بأهداف فردية، ومعالجة الدهون وتقليل المخاطر القلبية.

• قد يصف الطبيب مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين أو حاصرات مستقبلات الأنجيوتنسين، خاصة عند اجتماع ارتفاع الضغط والألبومين، مع مراقبة الكرياتينين والبوتاسيوم.
• قد تفيد مثبطات SGLT2 بعض مرضى السكري من النوع الثاني ومرض الكلى في حماية الكلى والقلب، بحسب وظائف الكلى والحالة الصحية.
• قد تُضاف علاجات أخرى، مثل فينيرينون أو بعض ناهضات مستقبل GLP-1، وفق شروط الاستعمال والتحاليل.
• تساعد الحركة المنتظمة، وتقليل الملح، والإقلاع عن التدخين، والوزن المناسب على خفض المخاطر.
• تجنّب الإفراط في مكملات البروتين والمسكنات المضادة للالتهاب، ولا تتبع حمية شديدة التقييد دون إرشاد.

لا تبدأ دواءً أو توقفه بناءً على تحليل البول وحده، وأخبر الطبيب بالحمل أو التخطيط له لأن بعض أدوية حماية الكلى غير مناسبة أثناء الحمل.

احجز موعدًا إذا ظهرت نتيجة بروتين غير طبيعية، أو رغوة مستمرة، أو تورم جديد، حتى دون ألم. واطلب تقييمًا عاجلًا عند قلة البول بوضوح أو تورم سريع أو دم ظاهر في البول. أما ألم الصدر أو ضيق النفس الشديد فيستدعيان الطوارئ.

أثناء الحمل، يستلزم ظهور البروتين مع ارتفاع الضغط، خصوصًا بعد منتصف الحمل، تقييمًا لاحتمال تسمم الحمل. ويكون الصداع الشديد أو اضطراب الرؤية أو ألم أعلى البطن سببًا لطلب الرعاية فورًا. والخلاصة أن المتابعة المنتظمة، لا الخوف من نتيجة واحدة، هي الطريق الأفضل لحماية الكلى والقلب.