تدمي المنصف: أسباب النزف داخل الصدر وطرق علاجه

المنصف هو الحيز الأوسط من الصدر بين الرئتين، ويضم القلب وغشاءه المحيط، والأوعية الدموية الكبرى، والقصبة الهوائية، والمريء، إلى جانب أعصاب وعقد لمفاوية وأنسجة أخرى. وعندما يتسرب الدم إلى أنسجته أو فراغاته تُسمى الحالة تدمي المنصف. وإذا تجمّع الدم بصورة محددة نسبيًا، فقد يوصف بأنه ورم دموي منصفِي؛ والمقصود هنا تجمع دموي وليس ورمًا سرطانيًا.

ويختلف تدمي المنصف عن تدمي الجنب، الذي يتجمع فيه الدم بين الرئة وجدار الصدر، وعن تدمي التامور، الذي يحدث داخل الغشاء المحيط بالقلب. وقد تجتمع هذه الحالات في بعض الإصابات، لكن لكل منها تأثيرات ووسائل علاج مختلفة.

إصابات الصدر والحوادث

قد تؤدي حوادث السير، والسقوط من ارتفاع، والضربات القوية، والإصابات النافذة إلى تمزق أوعية المنصف أو الأنسجة المحيطة بها. ويُعد التباطؤ المفاجئ الشديد في الحوادث من الآليات التي قد تسبب إصابة الشريان الأبهر. لكن وجود تجمع دموي في المنصف بعد حادث لا يعني بالضرورة تمزق الأبهر؛ فقد يأتي النزف من أوردة أو أوعية أصغر.

أمراض الأوعية الدموية الكبيرة

قد ينجم النزف عن تمزق أم الدم الأبهرية، وهي توسع غير طبيعي في جدار الأبهر، أو عن تسلخ الأبهر إذا امتد وتمزق إلى الأنسجة المحيطة. وهذه أسباب مهددة للحياة تحتاج إلى تدخل سريع. ويمكن، بصورة أقل شيوعًا، أن ينشأ النزف من فروع شريانية أخرى داخل الصدر.

العمليات والإجراءات الطبية

يمكن أن يحدث تدمي المنصف بعد جراحة القلب أو الصدر، أو نتيجة إصابة وعائية أثناء إدخال قسطرة وريدية مركزية، أو بعد بعض الإجراءات التدخلية. ولهذا يُؤخذ الألم الجديد أو ضيق التنفس أو انخفاض الضغط بعد هذه الإجراءات بجدية، حتى لو لم تظهر علامة نزف واضحة خارج الجسم.

النزف العفوي واضطرابات التجلط

في حالات نادرة يحدث النزف دون إصابة واضحة، وقد يرتبط باضطراب في التجلط أو باستعمال الأدوية المضادة للتخثر. ومن الأسباب النادرة أيضًا نزف بعض الكتل أو الآفات الوعائية داخل المنصف. وقد يبقى المصدر غير واضح في الفحص الأول، مما يستلزم متابعة واستقصاءات إضافية بحسب الحالة.

تتأثر الأعراض بسرعة تجمع الدم وموقعه أكثر من ارتباطها بعلامة واحدة ثابتة. وقد يكون التجمع الصغير قليل الأعراض ويظهر أثناء تصوير الصدر لسبب آخر، بينما يتسبب النزف السريع في تدهور حاد. وتشمل العلامات المحتملة:

• ألم في الصدر، وقد يمتد إلى الظهر أو الرقبة.
• ضيق التنفس أو تسارع التنفس.
• خفقان وتسارع ضربات القلب.
• دوخة أو ضعف شديد أو إغماء.
• شحوب وتعرق بارد عند فقد كمية مهمة من الدم.
• صعوبة البلع أو بحة الصوت إذا ضغط التجمع على البنى المجاورة.

هذه الأعراض ليست خاصة بتدمي المنصف؛ فقد تظهر في الجلطة القلبية أو الانصمام الرئوي أو حالات طارئة أخرى. كذلك فإن غياب الألم الشديد لا يستبعد وجود نزف مهم، خصوصًا لدى المصابين بإصابات متعددة أو من يتلقون مسكنات قوية.

تأتي الخطورة من مسارين رئيسيين: فقدان الدم من الدورة الدموية، والضغط على الأعضاء داخل حيز محدود. فقد يؤدي النزف الكبير إلى انخفاض الضغط والصدمة ونقص وصول الأكسجين إلى الأنسجة. وقد يضغط التجمع الدموي على مجرى التنفس أو الأوعية الكبيرة، فيؤثر في التنفس أو عودة الدم إلى القلب.

وإذا امتد النزف إلى التامور، فقد يسبب اندحاسًا قلبيًا، أي ضغطًا يعوق امتلاء القلب بالدم. كما قد يصاحب الحالة نزف في الحيز الجنبي أو إصابات أخرى تزيد تعقيد العلاج. ولا تحدث هذه المضاعفات في جميع الحالات، لكن اكتشافها مبكرًا يغير خطة التدخل.

يبدأ التقييم بفحص التنفس والدورة الدموية وقياس الضغط والنبض وتشبع الأكسجين. ويسأل الفريق عن الإصابات الحديثة والعمليات والقساطر والأدوية المميعة للدم. وإذا كان المريض غير مستقر، تُقدَّم إجراءات الإنعاش بالتوازي مع البحث السريع عن مصدر النزف، ولا يؤخرها انتظار فحوص غير ضرورية.

• التصوير المقطعي بالصبغة: من أهم الفحوص لدى المريض المستقر، ويبين موضع التجمع وحجمه وعلاقته بالأعضاء المجاورة.
• تصوير الأوعية المقطعي: يساعد عند الاشتباه بإصابة الأبهر أو نزف شرياني، وقد يكشف تسرب الصبغة من الوعاء المصاب.
• أشعة الصدر: قد تظهر اتساع المنصف أو نزفًا مرافقًا، لكنها لا تكفي لتأكيد الحالة أو استبعادها.
• تحاليل الدم: تشمل تعداد الدم واختبارات التجلط ووظائف الكلى وتجهيز توافق الدم عند الحاجة إلى نقله.
• تصوير القلب بالموجات فوق الصوتية: يفيد عند الشك في تجمع دم حول القلب أو تأثر وظيفته، لكنه لا يستبعد وحده نزف المنصف.

قد يكون مستوى الهيموغلوبين طبيعيًا في بداية النزف الحاد؛ لذلك تُفسَّر النتائج مع العلامات الحيوية والفحوص المتكررة، وليس اعتمادًا على تحليل منفرد.

التثبيت والسيطرة على النزف

يُعالج المريض داخل المستشفى، وقد يحتاج إلى رعاية مركزة. وتشمل الخطوات تأمين مجرى التنفس عند الضرورة، وإعطاء الأكسجين إذا لزم، وتأمين وصول وريدي، وتعويض الدم والسوائل وفق حالته. وإذا ارتبط النزف بمضادات التخثر، يقرر الفريق إيقافها مؤقتًا أو عكس تأثيرها بحسب شدة النزف وخطر التجلط؛ ولا يُتخذ هذا القرار ذاتيًا.

المراقبة أو التدخل

قد تُختار المراقبة الدقيقة إذا كان المريض مستقرًا، والتجمع محدودًا، ولا توجد إصابة وعائية تستلزم الإصلاح أو علامات نزف مستمر أو ضغط خطير. وتتضمن المراقبة فحوصًا متكررة للعلامات الحيوية والدم، وتصويرًا لاحقًا بحسب الحاجة.

أما النزف المستمر أو إصابة الأوعية الكبيرة فقد يتطلب إصلاحًا بالقسطرة، مثل وضع دعامة مغطاة داخل الأبهر في حالات مناسبة، أو إغلاق وعاء نازف بالقسطرة. وقد تلزم الجراحة لإصلاح الإصابة والسيطرة على النزف أو تخفيف الضغط. وليس كل تجمع دموي بحاجة إلى تفريغ؛ فالقرار يعتمد على مصدره وتأثيره، كما أن أنبوب تصريف الجنب لا يعالج تلقائيًا الدم الموجود في المنصف.

اطلب الإسعاف فورًا عند حدوث ألم صدري مفاجئ وشديد، أو ضيق تنفس واضح، أو إغماء، أو تعرق بارد مع ضعف شديد، خاصة بعد حادث أو جراحة أو قسطرة. لا تقد السيارة بنفسك، ولا تتناول الأسبرين أو مميعًا إضافيًا من تلقاء نفسك لعلاج ألم الصدر عند احتمال وجود نزف؛ اتبع تعليمات الإسعاف.

وتستدعي الأعراض الجديدة، ولو كانت أخف، تقييمًا عاجلًا بعد إصابة صدرية أو إجراء طبي، خصوصًا لدى مستخدمي مضادات التخثر. وبعد العلاج، التزم بمواعيد المتابعة والتصوير وتعليمات استئناف النشاط والأدوية. ويختلف التعافي بحسب السبب وحجم النزف والإصابات المصاحبة، ولا توجد مدة واحدة تناسب جميع المرضى.