سرطان الثدي في المرحلة الثالثة: التشخيص وخطة العلاج

يحدد الأطباء مدى انتشار سرطان الثدي باستخدام حجم الورم وامتداده، وحالة العقد اللمفاوية، ووجود نقائل بعيدة أو غيابها. ويُسمى سرطان المرحلة الثالثة غالبًا سرطانًا متقدمًا موضعيًا أو إقليميًا. وهو يختلف عن المرحلة الرابعة التي يكون فيها المرض قد وصل إلى أعضاء بعيدة، مثل العظام أو الكبد أو الرئتين.

قد يظهر في التقرير تصنيف سريري قبل العلاج، أو تصنيف مرضي يعتمد على الأنسجة المستأصلة بالجراحة. كما يدخل تقييم مستقبلات الهرمونات وبروتين HER2 ودرجة الورم في تحديد المرحلة الإنذارية، لذلك قد يختلف الوصف التفصيلي بين حالتين تبدوان متشابهتين من حيث حجم الكتلة.

التقسيمات التشريحية للمرحلة الثالثة

• المرحلة الثالثة أ: تشمل أنماطًا من إصابة عدة عقد لمفاوية قريبة، وقد يكون الورم كبيرًا، لكن الحجم وحده لا يحدد هذا التصنيف.
• المرحلة الثالثة ب: يمتد الورم إلى جلد الثدي أو جدار الصدر، وقد يصاحبه انتشار إلى العقد القريبة. ويُصنَّف سرطان الثدي الالتهابي ضمن مرحلة ثالثة على الأقل إذا لم توجد نقائل بعيدة.
• المرحلة الثالثة ج: تكون إصابة العقد اللمفاوية أوسع، مثل العقد فوق الترقوة أو تحتها، أو عدد كبير من عقد الإبط، أو مجموعات محددة من العقد القريبة.

الأعراض وحدها لا تثبت الإصابة ولا تحدد المرحلة. فقد تكون بعض الكتل حميدة، كما قد يوجد سرطان من دون ألم. وتشمل التغيرات التي تستحق الفحص:

• كتلة في الثدي أو تحت الإبط، أو زيادة واضحة في حجم كتلة معروفة.
• تغير شكل الثدي أو حجمه، أو ظهور شد أو تنقّر في الجلد.
• تورم الجلد أو زيادة سماكته بحيث يشبه قشر البرتقال.
• انقلاب الحلمة حديثًا أو خروج إفرازات غير معتادة، خصوصًا الدموية.
• احمرار أو سخونة أو تضخم سريع في الثدي، أحيانًا من دون كتلة محسوسة.
• تقرح في جلد الثدي أو تورم قرب الترقوة.

قد يشبه سرطان الثدي الالتهابي التهاب الثدي، لذا يحتاج الاحمرار والتورم المستمران أو المتفاقمان إلى تقييم سريع، خاصةً إذا لم يتحسنا بالعلاج الذي وصفه الطبيب.

يبدأ التقييم بالتاريخ المرضي وفحص الثدي والعقد اللمفاوية، ثم تصوير الثدي بالماموغرام والموجات فوق الصوتية. وقد يُستخدم الرنين المغناطيسي لتوضيح امتداد المرض في حالات مختارة. أما تأكيد السرطان فيحتاج إلى خزعة، غالبًا بإبرة، من الكتلة، وقد تُؤخذ عينة من عقدة لمفاوية مشتبه بها.

يفحص المختبر نوع الخلايا ودرجة الورم، ومستقبلات الإستروجين والبروجستيرون، وحالة HER2. وتحدد هذه النتائج ما إذا كان العلاج الهرموني أو الموجَّه مناسبًا. وقد تُطلب اختبارات وراثية موروثة وفق العمر والتاريخ العائلي وخصائص المرض، لأنها قد تؤثر في العلاج وتقييم مخاطر الأسرة.

في المرحلة الثالثة تُجرى عادةً فحوص لتقييم الانتشار خارج الثدي والعقد القريبة، مثل التصوير المقطعي ومسح العظام أو التصوير المقطعي بالإصدار البوزيتروني، وفق الحالة والبروتوكول المتبع. وقد يُقيَّم القلب قبل أدوية معينة. ولا يحتاج الجميع إلى جميع الفحوص، كما أن تحاليل الدم وحدها لا تؤكد المرحلة.

تُناقَش الخطة عادةً ضمن فريق يضم اختصاصيي الأورام والجراحة والأشعة والباثولوجيا. وغالبًا تجمع بين علاج دوائي شامل للجسم وعلاج موضعي للثدي والعقد اللمفاوية. ويختلف ترتيب الخطوات ونوع الأدوية بحسب خصائص الورم ومدى انتشاره.

العلاج قبل الجراحة

يبدأ العلاج غالبًا بأدوية لتقليص الورم وتسهيل استئصاله ومعالجة خلايا سرطانية مجهرية محتملة. ويشيع استخدام العلاج الكيميائي، مع إضافة علاج موجَّه إذا كان الورم إيجابيًا لـHER2. وقد يُستخدم العلاج المناعي مع الكيميائي في حالات مختارة من السرطان الثلاثي السلبي، بينما يمكن اختيار علاج هرموني قبل الجراحة لبعض الأورام الحساسة للهرمونات.

يراقب الفريق الاستجابة بالفحص والتصوير. واختفاء الكتلة ظاهريًا لا يعني تلقائيًا الاستغناء عن الجراحة؛ إذ يلزم تقييم الأنسجة لمعرفة مقدار المرض المتبقي واستكمال الخطة.

الجراحة والعلاج الإشعاعي

بعد العلاج الأولي، قد يكون استئصال الثدي هو الأنسب، بينما يمكن الحفاظ عليه في حالات مختارة إذا أمكن إزالة الورم بأمان وتحقيق حواف سليمة. ويُعالَج انتشار المرض في عقد الإبط جراحيًا وفق وضعها قبل العلاج وبعده. وفي سرطان الثدي الالتهابي، يكون استئصال الثدي بعد العلاج الدوائي هو النهج المعتاد عندما تسمح الحالة.

يُستخدم العلاج الإشعاعي غالبًا بعد الجراحة لتقليل خطر عودة المرض في الثدي أو جدار الصدر والعقد القريبة، حتى بعد استئصال الثدي. ويُناقش توقيت إعادة بناء الثدي مع الفريق لأن الحاجة إلى الإشعاع قد تؤثر في الاختيارات.

العلاج المكمل بعد الجراحة

قد يستمر العلاج الموجَّه، ويُوصف العلاج الهرموني للأورام ذات المستقبلات الهرمونية الإيجابية. وإذا بقي سرطان في العينة الجراحية بعد العلاج الأولي، فقد تتغير الأدوية أو تُضاف علاجات وفق نوع الورم. وتوجد خيارات إضافية لبعض الحالات عالية الخطورة أو المرتبطة بطفرات وراثية محددة، لكنها ليست مناسبة للجميع.

نعم، يمكن تحقيق الشفاء لدى بعض المصابات، والمرحلة الثالثة ليست مرادفًا لمرض لا يمكن علاجه. لكن لا يمكن ضمان النتيجة لشخص بعينه. وتتأثر فرص التعافي بمدى إصابة العقد، وخصائص الخلايا، والنوع البيولوجي للورم، والاستجابة للعلاج، وإمكانية إكماله. كما أن زوال السرطان من العينة الجراحية علامة مشجعة، لكنه لا يلغي احتمال عودته.

الإحصاءات العامة لا تتنبأ بدقة بما سيحدث لكل مريضة. والأفضل مناقشة التوقعات مع الطبيب بعد اكتمال الفحوص وتقييم الاستجابة، مع الاستمرار في المتابعة حتى عند الشعور بصحة جيدة.

• أبلغي الفريق مبكرًا عن الغثيان أو التنميل أو التعب لتخفيفها وتجنب تأثيرها في التغذية والنشاط.
• ناقشي حفظ الخصوبة قبل بدء العلاج إذا كان الإنجاب مستقبلًا مهمًا لك، واستخدمي وسائل منع الحمل التي يوصي بها الطبيب.
• تجنبي الأعشاب والمكملات دون مراجعة، فقد تتداخل مع أدوية السرطان.
• اهتمي بالغذاء المتوازن والحركة المناسبة، واطلبي دعمًا نفسيًا عند الحاجة.
• أبلغي عن تورم الذراع أو ثقلها؛ فقد يشير إلى وذمة لمفاوية تستفيد من التدخل المبكر.

احجزي تقييمًا قريبًا عند اكتشاف كتلة جديدة أو تغير مستمر في الحلمة أو جلد الثدي، واطلبي تقييمًا سريعًا عند تضخم الثدي أو احمراره بصورة متسارعة. لا تنتظري موعد فحص التحري الدوري إذا ظهرت أعراض.

أثناء العلاج الكيميائي، تواصلي فورًا مع فريق الأورام عند الحمى، خصوصًا إذا بلغت الحرارة 38 درجة مئوية أو أكثر، أو عند القشعريرة والشعور الشديد بالمرض. أما ضيق النفس المفاجئ أو ألم الصدر أو الإغماء فيستدعي رعاية طارئة. وبعد العلاج، أبلغي الطبيب عن أعراض جديدة مستمرة، مثل ألم عظمي غير مفسَّر أو سعال متواصل، من دون افتراض أنها تعني حتمًا عودة السرطان.