عملية بوتي بلات للكتف: دواعيها وحدودها والبدائل الحديثة

عملية بوتي بلات، المعروفة بالإنجليزية باسم Putti-Platt، جراحة مفتوحة لتقليل عدم الثبات الأمامي لمفصل الكتف. تقوم فكرتها على تقصير وشد الأنسجة الموجودة في مقدمة المفصل، خصوصًا وتر العضلة تحت الكتف والمحفظة المفصلية، بحيث تصبح مقاومة اندفاع رأس عظم العضد إلى الأمام أكبر.

تُوصف بأنها عملية غير تشريحية؛ لأنها لا تركز على إعادة البنى المصابة إلى موضعها الطبيعي بالطريقة نفسها التي تتبعها عمليات الإصلاح التشريحي. وهي ليست استبدالًا لمفصل الكتف، ولا تتضمن في صورتها التقليدية نقل قطعة عظمية إلى حافة التجويف المفصلي. وقد تختلف بعض تفاصيل تنفيذها بين التقنيات المعدلة.

يتمتع الكتف بمدى حركة واسع، لكن تجويفه العظمي ضحل نسبيًا، ولذلك يعتمد ثباته على الشفا الحقاني، والمحفظة والأربطة، والعضلات المحيطة. والشفا الحقاني حلقة من النسيج الليفي الغضروفي تحيط بالتجويف وتساعد على زيادة ثباته. قد تتضرر هذه البنى عند حدوث خلع، فلا يعود المفصل ثابتًا كما كان.

من الإصابات المرتبطة بالخلع الأمامي انفصال جزء من الشفا الحقاني، المعروف بإصابة بانكارت، أو حدوث انطباع عظمي في رأس العضد يُسمى إصابة هيل ساكس. وقد يصاحب تكرار الخلع فقدان عظم من حافة التجويف، وهو عامل مهم في تحديد العلاج المناسب.

• تزداد قابلية التكرار لدى بعض صغار السن وممارسي رياضات الاحتكاك.
• قد تسهم رخاوة الأربطة في عدم الثبات، لكنها تحتاج إلى تقييم مختلف عن إصابة الخلع الرضّية.
• قد يظهر عدم الثبات كخلع كامل، أو انزلاق جزئي، أو إحساس بأن الكتف سيفلت أثناء الحركة.

استُخدمت بوتي بلات أساسًا لعلاج الخلع الأمامي المتكرر المصحوب بأعراض تعوق الحياة اليومية أو الرياضة. لكنها ليست علاجًا لكل أنواع عدم الثبات، ولا تُعد اختيارًا روتينيًا للخلع الخلفي أو عدم الثبات في اتجاهات متعددة. كما أن الخلع الأول لا يعني تلقائيًا الحاجة إليها أو إلى أي عملية أخرى.

تراجع استخدامها لأن تحقيق الثبات بشد الأنسجة قد يأتي على حساب حركة المفصل، خاصة الدوران الخارجي، أي تدوير الذراع بعيدًا عن الجسم. ومع تطور إصلاح الشفا والأربطة وتقييم الإصابات العظمية، أصبحت هناك خيارات تعالج سبب عدم الثبات بصورة أكثر ملاءمة لكثير من الحالات. لذلك لا تُعد بوتي بلات عادةً من الخيارات الأولى حاليًا.

يبدأ التقييم بمراجعة عدد مرات الخلع، وطريقة حدوثه، والعلاجات السابقة، وطبيعة العمل والرياضة. ويفحص الطبيب مدى الحركة، وقوة العضلات، وعلامات عدم الثبات، والإحساس والدورة الدموية في الطرف. الهدف ليس تأكيد الخلع فقط، بل تحديد البنى المتضررة والعوامل التي تزيد احتمال عودته.

• الأشعة السينية: لتقييم وضع المفصل والعظام، والبحث عن كسور أو تغيرات تنكسية.
• الرنين المغناطيسي: لتقييم الشفا والمحفظة والأوتار، وقد يُستخدم التصوير بالصبغة داخل المفصل في حالات مختارة.
• الأشعة المقطعية: لتقدير فقدان العظم وتفاصيل الإصابات العظمية عندما يؤثر ذلك في اختيار العملية.

لا يحتاج كل مريض إلى جميع هذه الفحوص. وقد يكون العلاج الطبيعي وتعديل النشاط مناسبين لبعض الحالات، بينما تستدعي حالات أخرى مناقشة التثبيت الجراحي مبكرًا، خصوصًا مع تكرر الخلع أو وجود إصابة عظمية مهمة.

تُجرى العملية تحت التخدير، وقد يضاف تخدير موضعي للأعصاب للمساعدة في تسكين الألم. يصل الجرّاح إلى مقدمة الكتف عبر شق جراحي، ثم يتعامل مع وتر العضلة تحت الكتف والمحفظة الأمامية، ويعيد تثبيت الأنسجة مع تقصيرها أو تراكبها وفق التقنية المستخدمة لزيادة الثبات.

بعد التأكد من الثبات ومدى الحركة، يُغلق الجرح وتوضع الذراع في حمّالة. هذه صورة مبسطة وليست وصفًا موحدًا لكل حالة؛ فالتفاصيل تتغير بحسب التقنية والإجراءات المصاحبة. وإذا طُرحت هذه العملية، فمن المهم سؤال الجرّاح عن سبب تفضيلها على البدائل الأكثر شيوعًا.

تشمل المخاطر العامة للجراحة العدوى، والنزيف، ومشكلات التئام الجرح، ومضاعفات التخدير، وإصابة الأعصاب أو الأوعية بصورة غير شائعة. وقد يستمر عدم الثبات أو يعود الخلع رغم إجراء العملية. أما المخاطر المرتبطة بفكرتها الميكانيكية فتشمل:

• نقص الدوران الخارجي: وقد يؤثر في الرمي والسباحة وبعض الأعمال فوق مستوى الرأس.
• تيبس الكتف أو الألم المستمر: خاصة إذا أصبح شد الأنسجة زائدًا أو تعثر التأهيل.
• تغير وظيفة العضلة تحت الكتف: بما قد يؤثر في قوة بعض حركات الذراع.
• خشونة المفصل لاحقًا: إذ يرتبط تقييد الحركة وتغير ميكانيكية المفصل بزيادة هذا الاحتمال.

لا تحدث هذه المشكلات لدى الجميع، كما أن الخلع المتكرر نفسه قد يضر المفصل. لذلك تُناقش الفوائد والمخاطر وفق حالة الشخص، وليس بناءً على اسم العملية وحده.

إصلاح بانكارت

يهدف إلى إعادة تثبيت الشفا والمحفظة في موضعهما، وغالبًا يُجرى بالمنظار. يناسب حالات مختارة، خصوصًا عندما لا يكون فقدان العظم كبيرًا. وقد يصاحبه شد مدروس للمحفظة حسب الحاجة.

إجراء ريمبليساج

قد يُضاف إلى إصلاح بانكارت عند وجود أنواع معينة من إصابة هيل ساكس تزيد خطر تكرر الخلع. يساعد على منع اشتباك العيب العظمي مع حافة التجويف، لكنه قد يؤثر أيضًا في بعض مدى الحركة.

لاتارجيه وإجراءات التعويض العظمي

قد تُستخدم عند وجود فقدان عظمي مؤثر أو عوامل أخرى ترفع احتمال فشل إصلاح الأنسجة وحده. وتتضمن لاتارجيه نقل جزء عظمي من الناتئ الغرابي إلى مقدمة التجويف. ولا توجد عملية واحدة هي الأفضل للجميع؛ فالاختيار يوازن بين الثبات والحركة والمخاطر.

يحتاج التعافي إلى تدرج يحمي الأنسجة أثناء التئامها. تُستخدم الحمّالة للمدة التي يحددها الجرّاح، ثم تبدأ أو تتطور تمارين الحركة والقوة وفق بروتوكول يناسب العملية. وتكون العودة إلى الأحمال الثقيلة والرياضة عادةً بعد عدة أشهر، لا بمجرد اختفاء الألم.

• اعتنِ بالجرح والتزم بمواعيد المتابعة والأدوية الموصوفة.
• تجنب رفع الأثقال والدفع والسحب والحركات الممنوعة في المرحلة المبكرة.
• لا تحاول استعادة الدوران الخارجي بالقوة؛ فقد يضر ذلك بالإصلاح.
• لا تقد السيارة أثناء ارتداء الحمّالة أو تناول أدوية تسبب النعاس، وانتظر السماح الطبي.
• اربط العودة للرياضة بتقييم الحركة والقوة والثبات، وليس بالوقت وحده.

راجع جرّاح عظام متخصصًا في الكتف إذا تكرر الخلع، أو شعرت بانزلاق المفصل، أو استمر الألم والتيبس بعد عملية سابقة. وإذا خضعت لبوتي بلات منذ سنوات وظهرت أعراض جديدة، فقد يلزم تقييم الخشونة أو الأوتار؛ ولا تعني الأعراض تلقائيًا ضرورة إعادة الجراحة.

اطلب تقييمًا عاجلًا عند تشوه الكتف بعد إصابة، أو عجز مفاجئ عن تحريك الذراع، أو خدر مستمر، أو برودة اليد وشحوبها. لا تحاول رد الخلع بنفسك. وبعد الجراحة، تستدعي الحمى أو إفرازات الجرح أو الاحمرار المتزايد أو الألم المتفاقم التواصل السريع مع الفريق المعالج.