عملية هالستيد: استئصال الثدي الجذري ودواعيه ومضاعفاته

عملية هالستيد هي استئصال جراحي يشمل الثدي كاملًا، بما فيه الحلمة والهالة وجزء من الجلد المغطي له، مع إزالة العضلتين الصدريتين الكبرى والصغرى الواقعتين تحته، والعقد اللمفاوية في الإبط. وتهدف الجراحة إلى إزالة الورم والأنسجة المحيطة التي قد تكون مصابة.

تختلف هذه العملية عن مجرد إزالة الثدي، لأن استئصال عضلات الصدر يجعل أثرها أكبر في شكل جدار الصدر وحركة الكتف وقوة الطرف العلوي. كما أن إزالة العقد اللمفاوية قد تعيق تصريف السائل اللمفاوي من الذراع، فتزيد احتمال حدوث الوذمة اللمفية.

تطور فهم سرطان الثدي وأصبح واضحًا أن السيطرة عليه لا تعتمد على اتساع الجراحة وحده. فخصائص الخلايا السرطانية، وحالة العقد اللمفاوية، ووجود انتشار بعيد، والاستجابة للعلاج الدوائي كلها عوامل مؤثرة. لذلك يمكن في كثير من الحالات الاكتفاء بجراحة أقل اتساعًا دون تقليل فرص السيطرة على المرض.

لدى المريضات المناسبات، قد تحقق جراحة الحفاظ على الثدي المتبوعة بالعلاج الإشعاعي بقاءً مماثلًا لاستئصال الثدي. كذلك يمكن إزالة الثدي مع الحفاظ على عضلات الصدر عندما يلزم الاستئصال الكامل. ولهذا لا تُختار هالستيد لمجرد الخوف من عودة السرطان أو الاعتقاد بأن الجراحة الأكبر أكثر أمانًا دائمًا.

قد يُناقش استئصال جذري واسع في حالات مختارة جدًا إذا امتد الورم مباشرة إلى عضلات الصدر، وتعذر استئصاله بشكل كافٍ مع الحفاظ عليها. ومع ذلك، لا يعني وجود التصاق بالعضلة أو الاشتباه في إصابتها أن العملية التقليدية كاملةً ضرورية؛ فقد تكفي إزالة الجزء المصاب ضمن خطة جراحية مخصصة.

غالبًا يناقش فريق متعدد التخصصات هذه الحالات، وقد يوصي بعلاج دوائي قبل الجراحة لتقليص الورم وتقييم استجابته. أما سرطان الثدي الالتهابي أو المرض المتقدم موضعيًا فلا يعنيان تلقائيًا الحاجة إلى هالستيد، بل يتطلبان ترتيبًا دقيقًا للعلاجات. وعند وجود انتشار بعيد، يختلف دور الجراحة وتُحدد فائدتها وفق أهداف العلاج.

• جراحة الحفاظ على الثدي: إزالة الورم مع هامش من النسيج السليم، وعادةً يتبعها إشعاع، إذا كانت الحالة مناسبة.
• استئصال الثدي الكلي أو البسيط: إزالة نسيج الثدي دون إزالة عضلات الصدر، مع تقييم الحاجة إلى إجراء على العقد اللمفاوية.
• استئصال الثدي الجذري المعدّل: إزالة الثدي والعقد اللمفاوية الإبطية مع الحفاظ على العضلة الصدرية الكبرى، وغالبًا الصغرى أيضًا بحسب التقنية.
• استئصال يحافظ على الجلد أو الحلمة: خيار لبعض الحالات عند التخطيط لإعادة البناء، وفق موضع الورم ومدى أمان الحفاظ على هذه الأنسجة.

وقد تكفي خزعة العقدة الحارسة لتقييم العقد اللمفاوية لدى مريضات مختارات بدلًا من تفريغ الإبط. ليست هذه البدائل متكافئة لكل مريضة؛ فالاختيار يعتمد على تفاصيل الورم والعلاج السابق وإمكان تلقي الإشعاع وتفضيلات المريضة.

يبدأ التحضير بتأكيد التشخيص بالخزعة وتحديد خصائص الورم، بما فيها مستقبلات الهرمونات وHER2. تُراجع صور الثدي والإبط، وتُطلب فحوص إضافية عند الحاجة لتقدير امتداد المرض، وليس بالضرورة إجراء جميع أنواع التصوير لكل مريضة. كذلك يُقيّم طبيب التخدير الحالة العامة ووظائف القلب والرئتين بحسب التاريخ الصحي.

• إبلاغ الفريق بجميع الأدوية والمكملات والحساسيات، وخاصة مميعات الدم، وعدم إيقافها ذاتيًا.
• مناقشة السكري والتدخين وأي عوامل قد تؤثر في التئام الجرح.
• السؤال عما سيُزال تحديدًا من العضلات والعقد، ولماذا لا يناسب البديل الأقل اتساعًا.
• مناقشة إعادة بناء الثدي أو استخدام بديل خارجي، وتوقيت كل خيار.
• ترتيب المساعدة المنزلية ووسيلة العودة، والالتزام بتعليمات الصيام قبل التخدير.

تُجرى العملية تحت التخدير العام. يزيل الجرّاح الأنسجة المخطط لها، ثم يرسلها للفحص النسيجي لتقييم الورم والهوامش الجراحية والعقد اللمفاوية. تُغلق منطقة الجراحة، وقد تُترك أنابيب تصريف مؤقتة لتجميع الدم والسوائل. تختلف مدة الإقامة بحسب اتساع الجراحة والحالة الصحية وحدوث مضاعفات.

بعد الإفاقة، يراقب الفريق الألم والجرح والتصريف، ويساعد المريضة على الحركة تدريجيًا. وقبل الخروج، تُشرح طريقة العناية بالأنابيب وتسجيل كمية السوائل إن طُلب ذلك، مع تحديد موعد المراجعة. لا تُنزع الأنابيب ذاتيًا، ويعتمد توقيت إزالتها على تقييم الفريق وليس عدد أيام ثابتًا.

مثل غيرها من الجراحات الكبرى، قد تسبب العملية نزيفًا أو عدوى أو مشكلات مرتبطة بالتخدير أو جلطات. وهناك آثار ترتبط باتساع الاستئصال وإزالة العقد اللمفاوية، وقد تظهر مبكرًا أو بعد فترة:

• تجمع السوائل تحت الجلد، وقد يحتاج إلى سحب لدى الطبيب.
• تأخر التئام الجرح أو تضرر بعض حواف الجلد.
• خدر أو ألم عصبي في الصدر أو الإبط أو أعلى الذراع.
• تيبس الكتف وضعف الحركة والقوة، مع تغير واضح في شكل الصدر.
• وذمة لمفية تسبب تورم الذراع أو اليد أو شعورًا بالثقل والشد.
• تأثيرات نفسية تتعلق بصورة الجسد والثقة بالنفس والعلاقة الزوجية.

لا تحدث هذه المضاعفات للجميع، لكن معرفتها تساعد على اكتشافها مبكرًا. وقد تستدعي الأعراض المستمرة إحالة إلى العلاج الطبيعي أو عيادة الألم أو اختصاصي الوذمة اللمفية.

التعافي تدريجي وقد يستغرق أسابيع أو أكثر، خصوصًا بعد إزالة العضلات أو حدوث مضاعفات. تُمارس تمارين اليد والكتف وفق برنامج يحدده الفريق، مع تجنب حمل الأوزان والجهد الشديد حتى السماح بهما. لا يُنصح بتثبيت الذراع طويلًا خوفًا من الألم، ولا بإجبار الكتف على حركة مؤلمة.

تساعد التغذية المتوازنة وتناول مصادر البروتين والنوم والامتناع عن التدخين على التعافي. ولتقليل مشكلات الوذمة اللمفية، تُحمى البشرة من الجروح والحروق وتُعالج العدوى سريعًا، مع نشاط بدني متدرج. أما الكم الضاغط فيُستخدم عند التوصية به وبعد اختيار المقاس المناسب.

قد يلزم علاج إشعاعي أو كيميائي أو هرموني أو موجّه بعد الجراحة وفق النتيجة النسيجية والعلاجات السابقة. وتظل المتابعة ضرورية، وتشمل تقييم الأعراض وفحص الثدي المتبقي إن وُجد. كما تستحق المخاوف النفسية دعمًا متخصصًا، وليس فقط متابعة الجرح.

تواصلي مع الفريق الجراحي سريعًا عند ظهور حمى، أو احمرار متزايد وسخونة حول الجرح، أو إفرازات ذات رائحة، أو انفتاح الجرح، أو ألم يتفاقم بدل تحسنه. كذلك يحتاج تورم الذراع الجديد أو تراجع حركة الكتف إلى تقييم مبكر.

اطلبي رعاية طارئة عند ضيق التنفس المفاجئ أو ألم الصدر أو الإغماء أو النزيف الغزير. وبعد التعافي، أبلغي الطبيب عن أي كتلة جديدة في جدار الصدر أو الإبط أو أعراض مستمرة غير مفسرة. هذه المعلومات للتوعية، أما تحديد ضرورة عملية هالستيد فيحتاج إلى تقييم متخصص ومناقشة واضحة للبدائل.