التوائم الملتصقة بالكبد: كيف يُقيَّم إمكان الفصل؟

التوائم الملتصقة توائم متطابقة تتصل أجسامها منذ التكوين الجنيني، وقد تتشارك أنسجة سطحية أو أعضاء داخلية. تختلف مساحة الاتصال بدرجة كبيرة؛ فقد تقتصر على منطقة محدودة، أو تشمل الصدر والبطن والحوض معًا. كما قد تكون أعضاء كل طفل مستقلة إلى حد بعيد، أو توجد أعضاء مشتركة يصعب تقسيمها دون تهديد الحياة.

تنشأ هذه الحالة في مرحلة مبكرة جدًا من تطور الحمل. ويُفسَّر حدوثها عادة بعدم اكتمال انفصال الجنين المبكر الذي يتكون منه التوأم المتطابق، لكن الآلية الدقيقة ليست محسومة بالكامل. لذلك لا يكفي وصف الطفلين بأنهما ملتصقان لتوقع حالتهما الصحية أو معرفة إمكان الفصل.

لا يوجد سبب مؤكد يفسر حدوث التوائم الملتصقة، ولم تُثبت علاقة مباشرة بطعام معين أو تصرف قامت به الأم خلال الحمل. كما لا توجد طريقة معروفة تضمن منع هذه الحالة. ومن المهم تجنب لوم الوالدين أو تقديم تفسيرات وراثية قاطعة دون تقييم طبي.

تبقى رعاية الحمل المعتادة مهمة لصحة الأم والأجنة، بما يشمل الزيارات الدورية والفحوص الموصى بها وتناول المكملات التي يحددها الطبيب. لكنها لا تُعد وسيلة خاصة لمنع الالتصاق؛ وتكمن فائدتها هنا في اكتشاف الحالة مبكرًا وتنظيم المتابعة والولادة في المكان المناسب.

تُصنَّف التوائم الملتصقة بحسب الموضع الأساسي لاتصال الجسمين، وقد تتداخل الأنماط بدلًا من انتماء الحالة إلى شكل واحد واضح. ومن المواضع المعروفة:

• الصدر، وقد يصاحبه اشتراك في القلب أو الكبد.
• البطن قرب السرة، مع احتمال اشتراك الكبد أو أجزاء من الجهاز الهضمي.
• الرأس عند الجمجمة، وقد توجد اتصالات معقدة في الأوعية المحيطة بالدماغ.
• الحوض، مع احتمال اشتراك أعضاء بولية أو تناسلية أو أجزاء من الأمعاء.
• منطقة العجز والأرداف أو أجزاء من العمود الفقري.

توجد أيضًا أشكال أشد تعقيدًا تشمل الرأس والصدر أو امتدادًا واسعًا من الجذع. والأهم عمليًا ليس اسم التصنيف، بل تحديد الأعضاء التي تخص كل طفل وتلك التي يتشاركانها، ومدى اعتماد أحدهما على الدورة الدموية للآخر.

يمكن أن تُظهر الموجات فوق الصوتية علامات الالتصاق في وقت مبكر من الحمل، مثل استمرار اتصال الجسمين وثبات وضعهما النسبي. وعند الاشتباه، تُحال الأم إلى اختصاصي طب الأم والجنين لإجراء تصوير تفصيلي وتقييم الأعضاء المشتركة والعيوب الخلقية المصاحبة.

فحوص تساعد على استكمال الصورة

• تصوير تفصيلي بالموجات فوق الصوتية لتحديد موضع الاتصال ونمو كل جنين.
• تخطيط صدى قلب الجنين لفحص بنية القلبين ووظيفتهما واحتمال وجود اتصال بينهما.
• الرنين المغناطيسي للجنين في بعض الحالات لتوضيح الأنسجة والأعضاء التي يصعب تقييمها بالسونار وحده.

قد لا تكشف فحوص الحمل كل التفاصيل اللازمة للجراحة، لذلك يُستكمل التقييم بعد الولادة. ويشرح الفريق للأسرة ما أصبح واضحًا وما لا يزال غير مؤكد، مع مناقشة الاحتمالات دون إعطاء ضمانات مبكرة بالنجاح.

نعم، يمكن ذلك في بعض الحالات. فاشتراك الكبد لا يعني تلقائيًا استحالة الفصل، وقد يكون اتصال الكبد أقل تعقيدًا من وجود قلب مشترك لا يمكن تقسيمه وظيفيًا. لكن الكبد عضو غني بالأوعية الدموية، وتحديد مسار الدم والقنوات الصفراوية فيه خطوة أساسية قبل اتخاذ القرار.

يسأل الجراحون عما إذا كان لكل طفل نصيب كافٍ من نسيج الكبد العامل، وتروية دموية مناسبة، ومسار يسمح بعودة الدم إلى القلب. كما يفحصون تصريف العصارة الصفراوية، لأنها ضرورية للهضم، وقد يحتاج مسارها إلى ترميم جراحي إذا كان مشتركًا أو غير طبيعي.

قدرة الكبد على التجدد عامل مساعد، لكنها لا تعوّض غياب الأوعية الضرورية أو تجعل أي فصل آمنًا. كذلك قد يكون العائق الحقيقي عضوًا آخر، مثل القلب أو الأمعاء، حتى لو كان الاتصال الظاهر عند البطن.

بعد الولادة، يُقيَّم التنفس والدورة الدموية والتغذية ووظائف الأعضاء لدى الطفلين. وقد تشمل الفحوص تصوير الأوعية بالأشعة المقطعية أو الرنين المغناطيسي، وتخطيط صدى القلب، وفحوصًا أخرى بحسب التشريح. وفي بعض المراكز تُستخدم نماذج ثلاثية الأبعاد للمساعدة على تصور الاتصال والتدرب على الخطوات.

قد يضم الفريق اختصاصيين في جراحة الأطفال والكبد والتجميل والتخدير والعناية المركزة والأشعة، إضافة إلى التمريض والتغذية والتأهيل. وقد تنضم تخصصات أخرى عند اشتراك القلب أو الجهاز العصبي أو المسالك البولية. ويُخصَّص عادة فريق تخدير ومراقبة لكل طفل، مع تنسيق دقيق بين الفريقين.

ليس هناك عدد ثابت من الأطباء يصلح لكل عملية؛ فالعدد يعكس احتياجات الحالة وتوزيع الأدوار. وتشمل الخطة توقع النزف وتجهيز الدم، وتحديد ترتيب فصل الأنسجة، وكيفية تغطية جدار البطن أو الصدر بعد الفصل، وقد يتطلب ذلك تحضيرًا مسبقًا للجلد والأنسجة.

إذا كانت حالة الطفلين مستقرة، قد يفضل الفريق تأجيل الفصل لإتاحة النمو وتحسين التغذية واستكمال التخطيط. أما إذا ظهر خطر مباشر، مثل تدهور شديد في الدورة الدموية أو مضاعفات تهدد أحد الطفلين أو كليهما، فقد تصبح الجراحة العاجلة ضرورية رغم ارتفاع مخاطرها.

قد لا يكون الفصل ممكنًا إذا كانت الأعضاء الحيوية مشتركة على نحو لا يسمح باستمرار الحياة بعد تقسيمها. وفي هذه الحالات تُناقش الرعاية المستمرة دون فصل، أو الرعاية التلطيفية عند الحاجة، مع الاهتمام بالراحة والوظيفة وجودة الحياة. ويُتخذ القرار بمشاركة الأسرة وبعد شرح الفوائد والمخاطر والبدائل بوضوح.

تشمل المخاطر النزف والعدوى والجلطات ومضاعفات التخدير، إضافة إلى تسرب الصفراء أو تضرر وظائف الكبد أو الأعضاء الأخرى. وقد تظهر صعوبات في إغلاق جدار الجسم أو التئام الجروح، وتحتاج بعض الحالات إلى عمليات إضافية. ولا توجد نسبة نجاح واحدة يمكن تطبيقها على جميع التوائم الملتصقة.

بعد الفصل، يحتاج الطفلان عادة إلى العناية المركزة لمراقبة التنفس والدورة الدموية ووظائف الكبد والكلى وتوازن السوائل. ثم تستمر متابعة التغذية والنمو والحركة، مع العلاج الطبيعي أو التأهيل عند الحاجة. والدعم النفسي والاجتماعي للأسرة جزء مهم من رحلة قد تمتد فترة طويلة.

إذا أظهر فحص الحمل اشتباهًا في التصاق التوأم، ينبغي ترتيب مراجعة متخصصة سريعًا بدل انتظار موعد المتابعة المعتاد. ويساعد التخطيط للولادة في مركز مجهز بجراحة الأطفال والعناية المركزة لحديثي الولادة على توفير الرعاية اللازمة، وغالبًا ما تكون الولادة القيصرية هي الخيار الأنسب بحسب تقييم الفريق.

بعد الولادة أو الجراحة، يستدعي ضيق التنفس أو ازرقاق الجلد أو النزف أو الخمول الشديد طلب رعاية طارئة. كما تحتاج الحمى أو ضعف الرضاعة أو تزايد انتفاخ البطن أو احمرار الجرح وإفرازاته إلى تقييم سريع. وأفضل تقدير لإمكان الفصل يأتي من مركز متخصص يراجع تشريح الطفلين وحالتهما كاملة، لا من مقارنة الحالة بخبر عملية أخرى.