أدوية قصور القلب: لماذا تختلف فعاليتها بين المرضى؟

قصور القلب، أو فشل القلب، حالة يعجز فيها القلب عن ضخ الدم بما يلبي احتياجات الجسم، أو لا يملأ حجراته إلا تحت ضغط مرتفع. وهو لا يعني توقف القلب. وعندما يؤدي إلى تراكم السوائل في الرئتين أو الأطراف يُوصف بالقصور الاحتقاني، لكن الاحتقان ليس حاضرًا بالدرجة نفسها لدى الجميع.

قد يتطور المرض تدريجيًا ويستقر بالعلاج، أو يظهر بصورة حادة تستلزم المستشفى. ويمكن أن يصيب الجانب الأيسر أو الأيمن أو كليهما؛ وغالبًا يؤدي قصور الجانب الأيسر المزمن إلى زيادة العبء على الجانب الأيمن.

يستخدم الأطباء الكسر القذفي، أي نسبة الدم التي يضخها البطين الأيسر مع كل انقباض، للمساعدة على تصنيف المرض. ويُقاس عادة بتخطيط صدى القلب، المعروف بالإيكو:

• قصور القلب منخفض الكسر القذفي: تكون النسبة 40% أو أقل، وغالبًا تضعف قدرة العضلة على الانقباض.
• قصور القلب منخفض الكسر القذفي بدرجة بسيطة: تتراوح النسبة بين 41% و49%، ويُختار العلاج وفق الأدلة وخصائص المريض.
• قصور القلب محفوظ الكسر القذفي: تكون النسبة 50% أو أكثر، مع دلائل أخرى على القصور، مثل ارتفاع ضغوط الامتلاء. وقد تكون العضلة متيبسة رغم بقاء نسبة الضخ ضمن هذا النطاق.

وجود كسر قذفي طبيعي لا يستبعد القصور، كما أن النسبة وحدها لا تكفي للتشخيص. وإذا تحسنت بعد انخفاضها، فلا يعني ذلك الشفاء التام؛ إذ قد يعود الضعف عند سحب العلاج.

اختلاف الهدف من الدواء

تساعد مدرات البول على إخراج السوائل الزائدة وتخفيف التورم وضيق النفس. لكنها لا تُعد بديلًا عن الأدوية التي ثبت أنها تحسن البقاء في القصور منخفض الكسر القذفي. وفي المقابل، قد يعمل دواء على تقليل المضاعفات المستقبلية دون أن يشعر المريض بتحسن فوري واضح.

اختلاف الأدلة بحسب نوع القصور

في القصور منخفض الكسر القذفي، تشمل ركائز العلاج أدوية تستهدف منظومة الرينين والأنجيوتنسين، ومنها مثبط مستقبل الأنجيوتنسين والنيبريليسين أو بدائل مناسبة، وحاصرات بيتا المثبتة الفائدة، ومضادات مستقبل الألدوستيرون، ومثبطات الناقل المشترك للصوديوم والغلوكوز من النوع الثاني.

أما في القصور محفوظ الكسر القذفي، فلا تحمل جميع الأدوية المستخدمة للنوع المنخفض الفائدة المثبتة نفسها، خاصة في خفض الوفيات. لكن مثبطات الناقل المشترك للصوديوم والغلوكوز من النوع الثاني تقلل تفاقم القصور ودخول المستشفى لدى مرضى مناسبين، حتى دون وجود السكري. وتبقى معالجة الاحتقان والضغط والأمراض المصاحبة مهمة، وقد تفيد أدوية إضافية في حالات مختارة.

عوامل تقلل الاستجابة أو تحد العلاج

• نسيان الجرعات أو صعوبة الانتظام على الخطة العلاجية.
• تناول الملح بكثرة أو استخدام أدوية تزيد احتباس السوائل.
• استمرار سبب غير معالج، مثل مرض الصمامات أو اضطراب النظم.
• انخفاض الضغط أو تدهور وظائف الكلى أو اضطراب البوتاسيوم، مما يحد من بعض الخيارات.
• الحاجة إلى وقت وتعديل تدريجي للعلاج تحت المتابعة.

تشمل الأسباب القلبية الشائعة مرض الشرايين التاجية والنوبات القلبية السابقة، وارتفاع ضغط الدم المزمن، وأمراض الصمامات، واعتلال عضلة القلب، واضطرابات النظم. وقد تسهم العيوب الخلقية أو التهاب عضلة القلب في حدوثه أيضًا.

وتوجد عوامل خارج القلب قد تسبب القصور أو تفاقمه، مثل أمراض الكلى، واضطرابات الغدة الدرقية، وفقر الدم الشديد، وبعض أمراض الرئة، وانقطاع النفس أثناء النوم. كما قد تضر العضلة بعض علاجات السرطان أو الإفراط في الكحول. ولدى كبار السن، كثيرًا ما تتداخل عدة أسباب مع كثرة الأدوية وهشاشة الجسم، لذا يلزم تقييم شامل بدل نسبة الأعراض إلى العمر وحده.

قد يبدأ القصور بتعب غير معتاد أو تراجع القدرة على المشي وصعود الدرج. وتختلف الصورة بحسب موضع الاحتقان وسرعة تطوره:

• احتقان الجانب الأيسر: ضيق النفس مع الجهد، أو عند الاستلقاء، أو الاستيقاظ ليلًا بسبب الاختناق، وأحيانًا السعال.
• احتقان الجانب الأيمن: تورم الساقين والكاحلين، وانتفاخ البطن، والشعور بالامتلاء أو ضعف الشهية.
• التفاقم الحاد: ضيق نفس شديد سريع الظهور، وقد يصاحبه بلغم رغوي وردي أو تعرق وبرودة الأطراف.

قد تشير زيادة الوزن السريعة خلال أيام إلى احتباس السوائل، لكنها لا تثبت التشخيص وحدها. كما تتشابه هذه الأعراض مع أمراض أخرى، ولذلك تحتاج إلى فحص طبي.

تصف المراحل تطور المرض، ولا تعادل التصنيف الوظيفي الذي يقيس مقدار محدودية النشاط:

• المرحلة أ: وجود عوامل خطر، مثل السكري أو ارتفاع الضغط، دون أعراض أو تغيرات قلبية تدل على القصور.
• المرحلة ب: مرحلة ما قبل القصور؛ توجد تغيرات بنيوية أو وظيفية أو مؤشرات معينة دون أعراض سابقة أو حالية.
• المرحلة ج: وجود أعراض حالية أو سابقة لقصور القلب المرتبط بخلل قلبي.
• المرحلة د: قصور متقدم بأعراض شديدة رغم العلاج المناسب، ويحتاج إلى رعاية متخصصة.

يبدأ التشخيص بمراجعة الأعراض والأدوية والتاريخ المرضي وفحص القلب والرئتين والتورم. ثم يختار الطبيب الفحوص المناسبة:

• الإيكو: لتقييم الضخ والصمامات وحجم الحجرات ووظيفة الامتلاء.
• تخطيط كهربية القلب: لكشف اضطرابات النظم وبعض دلائل الضرر القلبي.
• أشعة الصدر: للبحث عن احتقان الرئتين وأسباب أخرى لضيق النفس.
• تحاليل الدم: قد تشمل الببتيدات المدرّة للصوديوم، ووظائف الكلى، والأملاح، وصورة الدم، ووظائف الغدة الدرقية.

وقد يلزم تصوير بالرنين المغناطيسي للقلب أو فحص الشرايين التاجية أو اختبارات إضافية لتحديد السبب، وليس لكل مريض الفحوص نفسها.

يُعالج التفاقم الحاد في المستشفى بتخفيف الاحتقان ودعم التنفس والدورة الدموية حسب الحاجة، مع البحث عن المحفز، كعدوى أو جلطة أو اضطراب نظم. ويُعطى الأكسجين عند انخفاض مستواه، وليس تلقائيًا لكل مريض.

أما العلاج المزمن فيجمع بين الأدوية المناسبة، ومعالجة السبب، والنشاط البدني الملائم أو التأهيل القلبي عند الاستقرار. وقد يحتاج بعض المرضى إلى أجهزة لتنظيم القلب أو منع الموت المفاجئ، أو تدخل لعلاج الصمامات والشرايين.

• راقب الوزن والأعراض وفق خطة الفريق المعالج.
• قلل الإفراط في الملح، ولا تقيّد السوائل بشدة إلا بتوجيه طبي.
• التزم بفحوص وظائف الكلى والبوتاسيوم ومراجعة الضغط.
• تجنب التدخين، واستشر الطبيب قبل المسكنات المضادة للالتهاب مثل الإيبوبروفين أو المكملات.
• لا توقف الأدوية أو تعدلها بنفسك، حتى إذا اختفى التورم.

اطلب تقييمًا قريبًا عند ظهور ضيق نفس جديد، أو تورم مستمر، أو تراجع ملحوظ في القدرة على النشاط. وإذا كان القصور مشخصًا، فتواصل سريعًا مع فريقك عند زيادة الوزن غير المعتادة أو الحاجة إلى وسائد إضافية للنوم أو ازدياد التورم.

اتصل بالإسعاف فورًا عند ضيق نفس مفاجئ وشديد، أو ألم صدر مستمر، أو إغماء، أو ازرقاق، أو ارتباك، أو خروج بلغم رغوي وردي. لا تنتظر موعد العيادة ولا تحاول معالجة هذه العلامات بزيادة الدواء من نفسك.