قرار عدم الإنعاش: معناه وحدوده وحقوق المريض

هو توجيه موثق في الملف الطبي بعدم البدء بالإنعاش القلبي الرئوي إذا حدث توقف قلبي أو تنفسي، وفق نطاق الأمر المعتمد محليًا. ويُشار إليه أحيانًا باختصارات مثل DNR أو DNACPR. ويتضمن الإنعاش عادة الضغط على الصدر، وقد يشمل الصدمات الكهربائية عندما تكون مناسبة، وإجراءات دعم التنفس وأدوية الطوارئ.

هذا التوجيه ليس تشخيصًا لمرض، ولا يحدد وحده جميع العلاجات المسموح بها. لذلك يجب ألا تُفسر العبارة باعتبارها أمرًا عامًا بعدم العلاج، بل تُقرأ مع خطة الرعاية والتوجيهات الأخرى الخاصة بالمريض.

الإنعاش علاج طارئ قد ينقذ الحياة، لكنه لا ينجح دائمًا، ولا يعالج بالضرورة المرض الذي أدى إلى توقف القلب. وتعتمد فائدته على سبب التوقف، وسرعة التدخل، والحالة الصحية السابقة، ومدى قابلية السبب للعلاج. وقد يعود النبض دون أن يستعيد المريض مستوى الوعي أو الاستقلال الذي كان عليه.

كما قد تسبب المحاولة كسورًا بالأضلاع أو إصابات أخرى، وقد تتبعها حاجة إلى عناية مركزة ودعم للأعضاء. ولهذا تُناقش الموازنة بين احتمال الفائدة وأعباء التدخل، خاصة في حالات مثل:

• مرض متقدم غير قابل للشفاء مع تدهور شديد ومستمر.
• فشل متقدم في عدة أعضاء أو ضعف جسدي شديد.
• احتمال ضعيف جدًا لأن يحقق الإنعاش تعافيًا ذا فائدة للمريض.
• رغبة مريض قادر على اتخاذ القرار في رفض الإنعاش بعد فهم نتائجه المحتملة.

ولا يكفي العمر وحده، أو وجود إعاقة، أو تشخيص مرض مزمن لاتخاذ القرار. التقييم فردي، ويجب ألا يقوم على افتراضات مسبقة عن قيمة حياة الشخص.

المريض القادر على اتخاذ القرار

يشرح الطبيب الحالة والخيارات بلغة واضحة، ويسأل عما يهم المريض وما يقبله من تدخلات. والقدرة على اتخاذ القرار تعني القدرة على فهم المعلومات ذات الصلة، واستيعاب عواقب الخيارات، والموازنة بينها، والتعبير عن الاختيار. وقد تتأثر هذه القدرة مؤقتًا بالهذيان أو الأدوية أو المرض الحاد، لذلك يلزم تقييمها عند الحاجة.

عندما يتعذر على المريض التعبير

يراجع الفريق أي توجيهات مسبقة معتبرة قانونيًا، ويتواصل مع الممثل المخول أو الأسرة بحسب الأنظمة المحلية. والهدف هو معرفة رغبات المريض السابقة ومصلحته، لا مطالبة الأسرة بتقرير قيمة حياته. تختلف صلاحيات الأطراف وإجراءات اعتماد القرار، وقد يتطلب الأمر مشاركة أكثر من طبيب أو مراجعة أخلاقية.

إذا رأى الفريق أن الإنعاش لن يحقق فائدة طبية، فيجب شرح أسباب ذلك بشفافية. وعند الخلاف، يمكن طلب اجتماع منظم، أو رأي طبي ثانٍ، أو مراجعة لجنة الأخلاقيات وفق سياسة المؤسسة.

لا. قد يستمر علاج العدوى، والأكسجين، ونقل الدم، والغسيل الكلوي، أو غيرها من التدخلات إذا كانت مناسبة ومتوافقة مع أهداف الرعاية. كما يستمر علاج الألم وضيق التنفس والقلق والعناية بالنظافة والجلد والدعم النفسي والأسري.

ومن المهم التفريق بين قرارات مستقلة قد تُناقش معًا:

• عدم الإنعاش: يخص التعامل مع توقف القلب أو التنفس بحسب صياغة الأمر.
• عدم التنبيب: يخص إدخال أنبوب التنفس، وقد ينطبق قبل حدوث توقف القلب.
• تحديد مستوى العلاج: مثل الاتفاق بشأن العناية المركزة أو بعض أجهزة دعم الأعضاء.
• الرعاية الموجهة للراحة: تركز أساسًا على تخفيف المعاناة عندما تكون هذه هي أهداف المريض.

ولا يُفترض أن قرارًا واحدًا يشمل تلقائيًا القرارات الأخرى. كذلك تُقيّم التغذية والسوائل، بما فيها الوسائل الاصطناعية، بصورة منفصلة بحسب الفائدة والمخاطر ورغبات المريض.

الموت الدماغي

الموت الدماغي ليس سببًا مرادفًا لإصدار أمر عدم الإنعاش؛ بل هو تشخيص للوفاة وفق المعايير الطبية والقانونية المعتمدة. ويعني فقدانًا دائمًا لوظائف الدماغ بما يشمل جذع الدماغ. وقد يستمر القلب بالنبض فترة مع التهوية الاصطناعية، لكن ذلك لا يعني إمكان استعادة الوعي بعد تأكيد التشخيص بصورة صحيحة.

يتطلب التشخيص معرفة سبب الأذية الدماغية واستبعاد عوامل قد تُشبه الحالة، مثل تأثير المهدئات وانخفاض حرارة الجسم وبعض الاضطرابات الاستقلابية. ويجري أطباء مؤهلون فحوصًا محددة تشمل منعكسات جذع الدماغ واختبار انقطاع النفس عندما يمكن إجراؤه بأمان. وقد تُطلب اختبارات مساعدة إذا تعذر استكمال التقييم أو ألزمت بها اللوائح؛ وليست مطلوبة بالطريقة نفسها في جميع الحالات.

الغيبوبة واضطرابات الوعي

الغيبوبة وحالة اليقظة غير المستجيبة، المعروفة سابقًا بالحالة النباتية، وحالة الحد الأدنى من الوعي ليست موتًا دماغيًا. وقد تنتج عن إصابة الرأس أو نقص الأكسجين أو أمراض أخرى. ويختلف احتمال التحسن بحسب السبب وشدة الإصابة ومدتها ونتائج التقييم المتكرر.

تحتاج هذه الحالات إلى رعاية داعمة وتأهيل مناسب والوقاية من المضاعفات. ولا يجوز افتراض عدم جدوى الإنعاش لمجرد غياب الاستجابة؛ بل تُناقش خطة كل مريض على حدة، مع الإقرار بما قد يحيط بالتوقعات من عدم يقين.

ينبغي أن يوضح التوثيق سبب القرار، ونطاقه، ومن شارك في النقاش، وما العلاجات التي ستستمر. ويجب أن يكون متاحًا للفريق المسؤول، مع إبلاغ الجهات المعنية عند الانتقال بين المنزل والمستشفى أو مؤسسة الرعاية.

يمكن للمريض القادر على اتخاذ القرار طلب تغيير تفضيلاته، وتُراجع الخطة عند تغير حالته أو أهدافه. وقبل عملية جراحية أو تخدير، ينبغي مناقشة كيفية تطبيق الأمر أثناء الإجراء، لا افتراض إلغائه أو استمراره دون نقاش. وقد لا تكون ورقة صادرة من جهة ما كافية للتطبيق في جهة أخرى دون استيفاء متطلباتها.

اطلب موعدًا لمناقشة أهداف الرعاية إذا كنت تعيش مع مرض خطير، أو تتكرر زياراتك للمستشفى، أو ترغب في تسجيل تفضيلاتك قبل حدوث طارئ. واطلب توضيحًا عاجلًا إذا وجدت أمر عدم إنعاش في الملف دون فهمه، أو كان هناك خلاف حول نطاقه أو تمثيل رغبات المريض.

أما عند انهيار شخص وعدم استجابته مع غياب التنفس الطبيعي، فاتصل بالطوارئ واتبع تعليمات المجيب. أخبره فورًا بوجود وثيقة عدم إنعاش إن كانت متاحة؛ ولا تستنتج وجود القرار من العمر أو المرض، ولا تؤخر طلب المساعدة للبحث عن الأوراق. وحتى مع وجود أمر موثق، قد تستلزم الأعراض الحادة مساعدة عاجلة للعلاج أو تخفيف المعاناة.

دوّن أسئلتك عن فرص نجاح الإنعاش والنتائج المتوقعة والعلاجات المستمرة، واطلب شرح المصطلحات غير الواضحة. ويمكن إشراك فريق الرعاية التلطيفية لدعم المريض والأسرة بالتوازي مع العلاجات الأخرى. الغاية هي خطة مفهومة تحترم رغبات المريض، وتمنع الالتباس، وتضمن ألا يتوقف الاهتمام براحته وكرامته مهما كانت الخيارات المتفق عليها.