متلازمة الكظرية التناسلية: الأعراض والتشخيص والعلاج

تصنع الغدتان الكظريتان الكورتيزول، الذي يساعد الجسم على التعامل مع المرض والإجهاد وتنظيم سكر الدم، والألدوستيرون، الذي يساهم في ضبط الملح والماء وضغط الدم. كما تنتجان الأندروجينات، وهي هرمونات تؤثر في نمو الشعر وبعض سمات التطور الجنسي لدى الجنسين.

في تضخم الكظر الخلقي، يؤدي خلل وراثي إلى نقص أحد الإنزيمات اللازمة لتصنيع هذه الهرمونات. وأكثر الأسباب شيوعًا نقص إنزيم 21-هيدروكسيلاز. ينخفض إنتاج الكورتيزول بدرجات متفاوتة، وقد ينخفض الألدوستيرون أيضًا، بينما يرتفع إنتاج الأندروجينات في الأنواع الشائعة. وتحاول الغدة النخامية تعويض نقص الكورتيزول بتحفيز الكظر باستمرار، مما قد يسبب تضخمه.

تنتقل معظم حالات تضخم الكظر الخلقي بنمط وراثي جسدي متنحٍّ؛ أي إن الطفل المصاب يرث نسخة متغيرة من الجين من كل والد. وقد يكون الأبوان حاملين للتغير الجيني دون ظهور أعراض عليهما. ولا تنشأ الحالة نتيجة طعام تناولته الأم أو تصرف قامت به أثناء الحمل.

إذا كان كلا الوالدين حاملًا لتغير مسبب للمرض في الجين نفسه، فاحتمال إصابة الطفل يبلغ واحدًا من أربعة في كل حمل. وتساعد الاستشارة الوراثية على فهم هذه الاحتمالات، وتحديد الحاجة إلى فحص أفراد الأسرة أو مناقشة خيارات الفحص عند التخطيط للإنجاب.

النوع الكلاسيكي المصحوب بفقدان الملح

يُعد من الأشكال الشديدة؛ إذ ينقص الكورتيزول والألدوستيرون بصورة مهمة. وقد يؤدي إلى فقدان الصوديوم والماء وارتفاع البوتاسيوم، ثم الجفاف وانخفاض الضغط. يمكن أن تظهر المشكلة خلال الأسابيع الأولى بعد الولادة، وتصبح مهددة للحياة إذا لم تُعالج سريعًا.

النوع الكلاسيكي غير المصحوب بفقدان الملح

يكون نقص الكورتيزول وزيادة الأندروجينات واضحين، لكن إنتاج الألدوستيرون يكون عادة كافيًا لتجنب فقدان الملح الشديد. ومع ذلك، تظل متابعة وظيفة الكظر ضرورية، لأن المظهر الخارجي وحده لا يحدد سلامة توازن الهرمونات.

النوع غير الكلاسيكي

يكون أخف، وقد لا يسبب أعراضًا أو يظهر في الطفولة المتأخرة أو بعد البلوغ. لا يعاني معظم المصابين به من أزمة فقدان الملح المعتادة في النوع الشديد، ولا يحتاج كل شخص إلى علاج دوائي مستمر.

تختلف العلامات بحسب الإنزيم المتأثر وشدة النقص والعمر. وفي بعض الإناث المصابات بالنوع الكلاسيكي، تؤدي زيادة الأندروجينات قبل الولادة إلى اختلاف شكل الأعضاء التناسلية الخارجية، بينما يكون الرحم والمبيضان موجودين عادة. أما الذكور فقد تبدو أعضاؤهم التناسلية طبيعية عند الولادة، لذلك لا يستبعد المظهر الطبيعي وجود المرض.

• عند الرضع: ضعف الرضاعة، القيء، نقص الوزن أو عدم زيادته، الجفاف والخمول، خصوصًا في النوع الفاقد للملح.
• عند الأطفال: ظهور شعر العانة أو الإبط مبكرًا، ورائحة جسم مبكرة، وتسارع النمو وتقدم العمر العظمي.
• قد يؤدي تسارع نضج العظام إلى توقف النمو مبكرًا، فيصبح الطول النهائي أقل من المتوقع رغم النمو السريع في البداية.
• عند المراهقات والنساء: زيادة شعر الوجه والجسم، حب الشباب، واضطراب الدورة الشهرية أو صعوبة الحمل لدى بعض المصابات.
• عند الرجال: قد تكون الأعراض محدودة، وقد تظهر مشكلات في الخصوبة لدى بعض المصابين بالنوع الكلاسيكي.

لا تكفي هذه العلامات وحدها للتشخيص؛ فحب الشباب واضطراب الدورة وزيادة الشعر قد تنتج عن أسباب أخرى، منها متلازمة تكيس المبايض.

يبدأ التقييم بالتاريخ المرضي والعائلي والفحص السريري، مع مراجعة النمو والبلوغ وضغط الدم. وتُدرج بعض البلدان فحص نقص إنزيم 21-هيدروكسيلاز ضمن مسح حديثي الولادة باستخدام عينة دم من الكعب. نتيجة المسح غير الطبيعية تستدعي فحوصًا تأكيدية، ولا تعني وحدها ثبوت الإصابة.

• تحاليل الهرمونات: تشمل عادة 17-هيدروكسي بروجستيرون، وقد تشمل الكورتيزول والأندروجينات وهرمونات أخرى بحسب الحالة.
• تحاليل الأملاح والسكر: لتقييم الصوديوم والبوتاسيوم وسكر الدم، خصوصًا عند الرضع أو الاشتباه بأزمة كظرية.
• قياس الرينين: يساعد على تقييم توازن الملح والحاجة إلى تعويض الألدوستيرون.
• اختبار التحفيز: قد يستخدم الطبيب هرمون ACTH لتقييم استجابة الكظر عندما تكون النتائج الأولية غير حاسمة.
• الفحص الجيني: يفيد في تأكيد بعض الحالات وتقديم الاستشارة الوراثية.

تُفسَّر النتائج بحسب العمر ووقت أخذ العينة والأدوية المستخدمة، وقد تؤثر الولادة المبكرة والمرض في نتائج مسح المواليد. ولا تُطلب الأشعة لكل شخص؛ لكنها قد تساعد في تقييم الأعضاء الداخلية أو العمر العظمي عند الحاجة. وعند الاشتباه بأزمة كظرية، لا يؤخر الأطباء العلاج انتظارًا للنتائج.

يهدف العلاج إلى تعويض الهرمونات الناقصة، ومنع الأزمات الكظرية، وضبط زيادة الأندروجينات دون الإفراط في العلاج. ويتولى المتابعة اختصاصي الغدد الصماء، مع فريق أطفال أو صحة إنجابية عند الحاجة.

• تعويض الكورتيزول: باستخدام أدوية من مجموعة الغلوكوكورتيكويدات، ويُختار النوع والخطة وفق العمر والحالة.
• تعويض الألدوستيرون: يحتاج بعض المرضى إلى فلودروكورتيزون، وقد يحتاج الرضع إلى مكملات ملح بإشراف طبي.
• علاج النوع غير الكلاسيكي: يُبنى على الأعراض وأهداف العلاج، مثل تنظيم الدورة أو تحسين الخصوبة، وليس على التحاليل وحدها.
• الدعم المتخصص: يشمل دعمًا نفسيًا ومشورة إنجابية عند الحاجة، دون افتراض أن جميع المرضى يعانون صعوبة الإنجاب.

إذا وُجد اختلاف في الأعضاء التناسلية، فلا تُعد الجراحة خطوة تلقائية. تُناقش الخيارات وتوقيتها ومنافعها ومخاطرها مع فريق متخصص والأسرة، وبمشاركة الشخص المعني بما يناسب عمره وقدرته على اتخاذ القرار.

يحتاج المصابون الذين يعتمدون على تعويض الكورتيزول إلى خطة مكتوبة لأيام المرض؛ فقد تتغير احتياجاتهم أثناء الحمى أو العدوى أو الجراحة. يوضح الطبيب متى تُعدَّل جرعة التعويض ومتى تُستخدم حقنة الطوارئ. وإذا منع القيء الاحتفاظ بالدواء، فقد يلزم التعويض بالحقن والتقييم العاجل.

يُنصح بحمل بطاقة أو سوار تنبيه طبي، وتدريب الأسرة على خطة الطوارئ، وعدم إيقاف العلاج فجأة. وتشمل المتابعة قياس الطول والوزن والضغط ومراجعة التحاليل؛ فزيادة العلاج قد تؤثر في النمو والوزن والعظام، بينما قد يترك نقصه الهرمونات والأعراض دون ضبط كافٍ.

اطلب تقييمًا طبيًا عند ظهور علامات بلوغ مبكر، أو نمو سريع غير معتاد، أو اضطراب دورة مستمر مع زيادة الشعر، أو وجود تاريخ عائلي للمرض. ويحتاج المولود ذو نتيجة مسح غير طبيعية أو اختلاف واضح في الأعضاء التناسلية إلى تقييم سريع لدى فريق مختص.

توجّه إلى الطوارئ فورًا عند حدوث قيء متكرر مع خمول أو جفاف، أو ضعف شديد، أو ألم بطن مصحوب بتدهور عام، أو إغماء أو اضطراب وعي؛ خاصة لدى رضيع أو شخص معروف بقصور الكظر. اتبع خطة حقنة الطوارئ إن كانت موصوفة، ولا تنتظر تحسن الأعراض في المنزل.