نخر المشاش العقيم: لماذا يتضرر العظم وكيف يُعالج؟

المشاش هو الطرف من العظم الطويل، ويشارك عادة في تكوين المفصل. لدى الأطفال تفصل صفيحة النمو بينه وبين الجزء المجاور من العظم. وعندما تضطرب تغذية منطقة عظمية بالدم، قد تموت بعض خلاياها، ثم يبدأ الجسم تدريجيًا في إزالة النسيج المتضرر وبناء عظم جديد مكانه.

خلال هذه العملية قد تصبح المنطقة أقل قدرة على تحمل الضغط، فتتعرض للتسطح أو التشوه، خصوصًا في المفاصل التي تحمل وزن الجسم. وكلمة «عقيم» تعني أن النخر ليس ناجمًا عن جراثيم، ولا تشير إلى العقم أو القدرة على الإنجاب.

هناك تداخل في استعمال هذا الاسم مع مصطلحات مثل النخر اللاوعائي واضطرابات التعظم الغضروفي. لكنها ليست مترادفات تامة في كل الحالات؛ إذ تختلف آليات بعض اضطرابات النمو العظمي، ولهذا يكون التشخيص المحدد أهم من التسمية العامة.

تختلف الصورة بحسب العمر والموقع. من الأمثلة المعروفة مرض ليغ كالفيه بيرثيس الذي يصيب رأس عظم الفخذ لدى الأطفال، وقد يؤدي إلى العرج ونقص حركة الورك. ومن الحالات ذات الصلة مرض فرايبرغ الذي يصيب غالبًا رأس عظم المشط الثاني في القدم، ويسبب ألمًا في مقدمتها، خاصة لدى المراهقين والشباب.

أما النخر اللاوعائي عند البالغين فيصيب رأس الفخذ كثيرًا، وقد يظهر في مناطق أخرى. ورغم اشتراك هذه الحالات في تضرر العظم، فإن تطورها وخيارات علاجها ليست واحدة. لا يصح أيضًا اعتبار كل ألم قرب صفيحة النمو نخرًا عظميًا؛ فالإصابات الرياضية والتهابات المفاصل وأسباب أخرى قد تعطي أعراضًا متشابهة.

في بعض الحالات، خصوصًا لدى الأطفال، لا يُعرف سبب واضح لاضطراب التروية الدموية. وقد تشترك عوامل تتعلق بالنمو والتروية والضغط الميكانيكي في حدوث المشكلة. الإصابة ليست معدية، ولا تعني بالضرورة وجود نقص في الكالسيوم أو سوء تغذية.

بالنسبة إلى النخر اللاوعائي عمومًا، تشمل العوامل التي يناقشها الطبيب:

• الكسور أو خلع المفصل الذي قد يضر الأوعية المغذية للعظم.
• استعمال الكورتيكوستيرويدات، خاصة بجرعات مرتفعة أو لفترات طويلة.
• الإفراط في تناول الكحول لدى البالغين.
• بعض أمراض الدم، مثل مرض الخلايا المنجلية، وحالات صحية تؤثر في الأوعية أو التجلط.
• التحميل المتكرر على مناطق معينة من القدم، وقد يكون عاملًا مساهمًا في بعض الإصابات الموضعية.

وجود عامل خطورة لا يعني أن النخر سيحدث حتمًا. كما لا ينبغي إيقاف دواء موصوف، وخصوصًا الكورتيزون، من دون الرجوع إلى الطبيب؛ فالإيقاف المفاجئ قد يكون ضارًا.

قد تبدأ الأعراض بصورة تدريجية، ويكون الألم خفيفًا أو متقطعًا في البداية. عند الأطفال قد يلاحظ الأهل تغيرًا في المشي قبل أن يشتكي الطفل من ألم واضح. وأحيانًا يظهر ألم الورك في الفخذ أو الركبة، ما يجعل موضع المشكلة غير واضح للمريض.

• ألم يزداد مع المشي أو الجري أو الوقوف الطويل، وقد يتحسن بالراحة.
• عرج أو تجنب وضع الوزن على الطرف المصاب.
• تيبس المفصل أو صعوبة تحريكه في اتجاهات معينة.
• ألم موضعي أو تورم محدود، خصوصًا عند إصابة مقدمة القدم.
• في المراحل المتقدمة، قد يظهر ألم أثناء الراحة أو تراجع مستمر في النشاط.

هذه العلامات لا تثبت التشخيص وحدها. أما الاحمرار الشديد أو سخونة المفصل المصحوبة بالحمى فتستدعي التفكير في أسباب أخرى، من بينها التهاب المفصل الجرثومي الذي يحتاج إلى تقييم سريع.

يبدأ الطبيب بالسؤال عن مدة الألم وعلاقته بالنشاط، وأي إصابة سابقة، والأدوية والأمراض المصاحبة. ثم يفحص المشي ومدى حركة المفصل ومواضع الألم. وقد يفحص الورك حتى عندما تكون الشكوى الأساسية ألمًا في الركبة، خاصة لدى الأطفال.

الأشعة والفحوص الإضافية

تكون الأشعة السينية غالبًا خطوة أولى لتقييم شكل العظم والمفصل، لكنها قد لا تكشف التغيرات المبكرة. إذا استمر الاشتباه رغم صور طبيعية، فقد يُطلب التصوير بالرنين المغناطيسي لرصد إصابة العظم وتحديد امتدادها. وفي ظروف معينة تُستخدم وسائل تصوير أخرى للتخطيط للعلاج.

تحاليل الدم لا تؤكد النخر العقيم عادة، لكنها قد تساعد على استبعاد العدوى أو الالتهاب أو البحث عن مرض مصاحب. وتسمح المتابعة بالتصوير بمراقبة إعادة بناء العظم واكتشاف أي تغير في شكل سطح المفصل.

يهدف العلاج إلى تخفيف الألم، والحفاظ على الحركة، وتقليل احتمال تشوه العظم أو تآكل المفصل لاحقًا. وتختلف الخطة بحسب عمر المريض والعظم المصاب وحجم الضرر ووجود انهيار في سطح العظم. لذلك لا توجد وصفة واحدة مناسبة لجميع الحالات.

العلاج غير الجراحي

• تعديل الأنشطة وتقليل الجري والقفز أو غيرهما من الحركات المؤلمة.
• تخفيف التحميل باستخدام عكازات أو وسائل مساعدة إذا أوصى الطبيب بذلك.
• مسكنات مناسبة للحالة الصحية والعمر بإرشاد الطبيب أو الصيدلي.
• علاج طبيعي موجه للحفاظ على مدى الحركة وتقوية العضلات دون إجهاد المنطقة المصابة.
• أحذية مناسبة أو فرشات أو تثبيت مؤقت في بعض إصابات القدم.

لا تعني الحماية من التحميل ضرورة ملازمة الفراش أو تثبيت المفصل طويلًا؛ فالإفراط في الراحة قد يزيد الضعف والتيبس. يحدد الفريق المعالج مقدار النشاط المسموح، وقد يقترح أنشطة أقل تحميلًا مثل السباحة عندما تكون ملائمة.

متى تُناقش الجراحة؟

قد تُطرح الجراحة عند اتساع الإصابة أو خطر تشوه المفصل أو استمرار الأعراض رغم العلاج التحفظي. في بعض حالات بيرثيس تهدف العمليات إلى تحسين احتواء رأس الفخذ داخل تجويف الورك أثناء إعادة تشكله. وفي حالات مختارة من النخر اللاوعائي لدى البالغين قد تُستخدم إجراءات للحفاظ على المفصل قبل الانهيار، بينما قد يلزم استبداله عند التلف المتقدم.

إعادة بناء العظم عملية بطيئة، وقد تستغرق في بعض حالات الطفولة سنوات، مع اختلاف المدة والنتيجة بين المرضى. صغر السن قد يمنح فرصة أفضل لإعادة التشكل في بعض الحالات، لكنه لا يضمن عودة العظم إلى شكله الطبيعي. وقد يؤدي التشوه المتبقي إلى خشونة مبكرة أو محدودية حركة.

تساعد المتابعة المنتظمة والالتزام بخطة الحركة والتحميل على مراقبة التعافي. والغذاء المتوازن مهم لصحة العظام، لكن المكملات لا تعيد التروية الدموية ولا تعالج النخر بحد ذاتها، ولا تُستخدم لعلاج نقص غذائي إلا عند الحاجة.

احجز تقييمًا طبيًا عند ظهور عرج غير مفسر، أو ألم متكرر في الورك أو الركبة أو القدم، أو تراجع القدرة على المشي واللعب. ولا تؤجل فحص الطفل لأن الألم بسيط إذا كان العرج مستمرًا.

اطلب تقييمًا عاجلًا عند العجز المفاجئ عن تحميل الوزن، أو الألم الشديد بعد إصابة، أو تورم وسخونة المفصل مع حمى. هذه الأعراض قد تشير إلى حالة أخرى تستلزم تدخلًا سريعًا، ولا ينبغي افتراض أنها مجرد نخر عقيم.