نزف تحت العنكبوتية: علامات الخطر والعلاج والتعافي

تحيط بالدماغ أغشية تُسمى السحايا، ويوجد بين الغشاء العنكبوتي والغشاء الرقيق الملتصق بالدماغ حيز يحتوي على السائل الدماغي الشوكي وأوعية دموية. عند تمزق أحد الأوعية قد يتسرب الدم إلى هذا الحيز، مسببًا تهيج السحايا واضطراب وظائف الدماغ.

يختلف هذا النزف عن النزيف داخل نسيج الدماغ، رغم إمكان اجتماعهما. وعندما يحدث دون إصابة خارجية، يُعد أحد أنواع السكتة الدماغية النزفية. أما النزف التالي لضربة على الرأس فيندرج ضمن إصابات الدماغ الرضّية، وتختلف تفاصيل علاجه بحسب الإصابات المصاحبة.

العلامة الأبرز هي الصداع الصاعق: ألم يبدأ فجأة ويبلغ أقصى شدته خلال ثوانٍ أو نحو دقيقة. وقد يصفه المصاب بأنه أسوأ صداع مرّ به، لكنه لا يظهر بالشدة نفسها لدى الجميع، ولا يشترط وجود ضعف في الأطراف حتى تكون الحالة خطيرة.

• غثيان أو قيء مفاجئ مع الصداع.
• ألم أو تيبس في الرقبة وحساسية للضوء، وقد لا يظهر التيبس مباشرة.
• تشوش الرؤية أو ازدواجيتها.
• ارتباك أو نعاس غير معتاد أو فقدان للوعي.
• نوبة تشنج، أو ضعف أو خدر في جانب من الجسم.
• صعوبة في الكلام أو اضطراب في التوازن.

قد يحدث الصداع أثناء الراحة أو المجهود أو السعال أو الجماع. وأحيانًا يسبق النزف الأكبر صداع مفاجئ نتيجة تسرب دم محدود. تحسن الصداع لاحقًا لا يستبعد الخطر، كما أن وجود تاريخ للصداع النصفي لا يبرر تجاهل نوبة جديدة تختلف بوضوح عن المعتاد.

تمزق تمدد شرياني

من أهم أسباب النزف غير المرتبط بإصابة تمزق تمدد شرياني في الدماغ، ويُسمى أيضًا أمّ الدم. وهو انتفاخ في جزء ضعيف من جدار الشريان. ليس كل تمدد معرضًا للتمزق بالدرجة نفسها، وكثير من التمددات يُكتشف مصادفة دون أن ينزف.

إصابات الرأس وأسباب أخرى

قد يتبع النزف سقوطًا أو حادثًا أو ضربة قوية على الرأس. وتشمل الأسباب الأقل شيوعًا بعض التشوهات الوعائية واضطرابات الأوعية. وفي بعض الحالات لا يُكتشف تمدد شرياني، وقد يكون النزف محدودًا حول جذع الدماغ وأفضل من حيث المآل عمومًا، لكنه يظل محتاجًا إلى تقييم ومراقبة متخصصين.

يزداد خطر النزف المرتبط بتمدد الشريان مع التدخين وارتفاع ضغط الدم غير المضبوط، وتعاطي المنشطات مثل الكوكايين. كما يرتفع لدى بعض المصابين بتاريخ عائلي قوي أو اضطرابات وراثية معينة، مثل داء الكلى متعدد الكيسات. وقد تزيد اضطرابات التخثر والأدوية المميعة للدم خطر النزيف أو شدته.

عند الاشتباه بنزف تحت العنكبوتية، لا تكفي زيارة عيادة في موعد لاحق. اتصل بالإسعاف فورًا إذا أصبت بصداع صاعق، حتى لو كان العرض الوحيد، أو ظهر صداع مصحوب بإغماء أو تشنج أو ضعف أو اضطراب الكلام. وينطبق ذلك أيضًا على الصداع الشديد أو تدهور الوعي بعد إصابة الرأس.

• لا تقد السيارة بنفسك، ولا تؤخر طلب المساعدة لتجربة المسكنات.
• لا تتناول الأسبرين لعلاج هذه الأعراض، لأن السبب قد يكون نزيفًا.
• أخبر فريق الإسعاف بوقت بداية الأعراض وبأي أدوية مميعة للدم تتناولها.
• لا تعطِ المصاب فاقد الوعي أو شديد النعاس طعامًا أو شرابًا أو دواءً بالفم.
• إذا لم يكن المصاب يتنفس بصورة طبيعية، اتبع تعليمات موظف الطوارئ لبدء الإنعاش.

لا يمكن التمييز بأمان في المنزل بين هذا النزف وغيره من أسباب الصداع المفاجئ، وبعض الأسباب الأخرى طارئ أيضًا. لذلك لا ينبغي الاطمئنان اعتمادًا على قياس ضغط طبيعي أو غياب أعراض الشلل.

يفحص الفريق الطبي مستوى الوعي والوظائف العصبية والعلامات الحيوية، ويسأل عن بداية الصداع والإصابات والأدوية. ويكون التصوير المقطعي للدماغ دون صبغة عادةً الفحص الأول، لأنه سريع ويمكنه إظهار الدم، وتكون قدرته على الكشف أعلى في الساعات الأولى.

إذا لم يظهر نزف في التصوير وبقي الاشتباه قائمًا، فقد يحتاج المريض إلى بزل قطني لفحص السائل الدماغي الشوكي، أو إلى تصوير إضافي للأوعية وفق توقيت الأعراض وحالته والبروتوكول المتبع. لا تعني نتيجة تصوير سلبية دائمًا انتهاء التقييم، خصوصًا عند التأخر في الحضور.

بعد إثبات النزف، يساعد تصوير الأوعية بالتصوير المقطعي أو بالقسطرة على تحديد مصدره والتخطيط للعلاج. وقد تُطلب فحوص دم لتقييم التخثر والأملاح ووظائف الأعضاء، مع مراقبة القلب. وأحيانًا يلزم تكرار تصوير الأوعية إذا لم يتضح السبب أول مرة.

يُعالج المصاب داخل المستشفى، وغالبًا في وحدة متخصصة بالأعصاب أو العناية المركزة. يبدأ التدخل بتأمين التنفس والدورة الدموية، وضبط ضغط الدم بعناية، وتخفيف الألم والغثيان، ومعالجة اضطرابات التخثر عند الحاجة. وتُختار الأهداف العلاجية بما يحافظ على تروية الدماغ ويحد من احتمال تكرر النزف.

إغلاق مصدر النزيف

إذا كان السبب تمددًا شريانيًا متمزقًا، يعمل الفريق على تأمينه مبكرًا لتقليل خطر النزف مجددًا. يمكن ذلك بالقسطرة وإدخال لفائف داخل التمدد أو تقنيات أخرى مناسبة، أو بجراحة لوضع مشبك عند قاعدته. يعتمد الاختيار على موقع التمدد وشكله وحالة المريض وخبرة الفريق، ولا توجد طريقة واحدة تناسب الجميع.

الوقاية من المضاعفات وعلاجها

يُستخدم النيموديبين عادةً في النزف الناتج عن تمدد شرياني لتقليل خطر تضرر الدماغ بسبب نقص التروية المتأخر، تحت مراقبة طبية. وقد يحتاج تجمع السائل وارتفاع الضغط إلى تصريف عبر أنبوب خاص. وتُعالج التشنجات عند حدوثها، بينما لا تُعطى الأدوية المضادة لها وقائيًا لكل المرضى بصورة تلقائية.

قد تحدث المضاعفات فور النزف أو خلال الأيام والأسابيع التالية، ولذلك تستمر المراقبة حتى بعد إغلاق التمدد. ومن أهمها:

• تكرر النزيف، خصوصًا قبل تأمين مصدره.
• نقص التروية الدماغية المتأخر، وقد يرتبط بتضيق الشرايين.
• الاستسقاء الدماغي نتيجة اضطراب تصريف السائل الدماغي الشوكي.
• التشنجات واضطرابات الأملاح، خاصة انخفاض الصوديوم.
• مشكلات القلب أو الرئتين، واضطرابات الحركة أو الذاكرة أو الكلام.

يختلف التعافي كثيرًا بحسب شدة النزف وسرعة العلاج والمضاعفات. قد يستعيد بعض الأشخاص استقلالهم، بينما يحتاج آخرون إلى تأهيل للحركة والكلام والمهارات اليومية. ويمكن أن يستمر التعب والصداع وصعوبة التركيز والقلق حتى مع تحسن الفحص العصبي؛ ومناقشتها مع الفريق المعالج تساعد على وضع خطة مناسبة.

تكون العودة للعمل والقيادة والرياضة تدريجية وبعد موافقة الطبيب. وتشمل الرعاية ضبط ضغط الدم، والإقلاع عن التدخين، وتجنب المخدرات، والالتزام بالأدوية وتصوير المتابعة. لا يلزم فحص تمددات الشرايين لجميع الناس، لكن وجود قريبين من الدرجة الأولى مصابين بتمدد شرياني أو نزف مرتبط به، أو حالة وراثية معينة، يستدعي مناقشة الحاجة إلى التحري مع اختصاصي.