منصة طبية عربية مهتمة بتقديم المحتوي الطبي الموثوق...
منصة طبية عربية مهتمة بتقديم المحتوي الطبي الموثوق...
متلازمة مخرج الصدر هي حالة تسبب ألمًا ووخزًا وضعفًا في الذراع بسبب الضغط على الأعصاب والأوعية الدموية في الرقبة. تشمل الأنواع الرئيسية المتلازمة العصبية والوريدية والشريانية، ولكل منها أعراض وأسباب مختلفة. يتطلب التشخيص الدقيق فهمًا شاملاً للأعراض والفحوصات المناسبة. العلاج يختلف حسب نوع المتلازمة، ويتراوح بين العلاج الطبيعي والجراحة.
تحميل المقالة
لم تعد هذه الحالة نادرة كما كان يعتقد سابقًا.
متلازمة مخرج الصدر (TOS) هي حالة تظهر مع شكاوى في الذراع من الألم والتنميل والوخز والضعف. السبب هو الضغط في الرقبة على الأعصاب والأوعية الدموية التي تذهب إلى الذراع.
هناك ثلاثة أنواع من TOS اعتمادًا على الهيكل الذي يتم ضغطه:
1. TOS العصبي - يشكل ضغط العصب 95٪ من جميع مرضى TOS
2. TOS الوريدي - يشكل ضغط الوريد الرئيسي 4٪ من جميع مرضى TOS
3. TOS الشرياني - يشكل ضغط الشريان الرئيسي أقل من 1٪ من جميع مرضى TOS
4. TOS الوعائي هو مصطلح يستخدم أحيانًا ولكن لا يوجد كيان مثل TOS الوعائي. يشير المصطلح إلى TOS إما بسبب ضغط شريان أو وريد (TOS شرياني أو وريدي). يجب استخدام المصطلحات المناسبة، الشريانية أو الوريدية، ويجب التخلص من المصطلح الوعائي.
الأنواع الثلاثة من TOS مختلفة جدًا عن بعضها البعض. سيتم وصف كل منها على حدة.
• متلازمة مخرج الصدر الشرياني (ATOS)
• متلازمة مخرج الصدر العصبي (NTOS)
• متلازمة العضلة الصدرية الصغرى العصبية (NPMS)
• متلازمة العضلة الصدرية الصغرى الوريدية (VPMS)
• متلازمة العضلة الصدرية الصغرى الشريانية (APMS)
• متلازمة مخرج الصدر الوريدي (VTOS)
يظهر TOS العصبي مع الألم والضعف والتنميل والوخز في اليد والذراع. بالإضافة إلى ذلك، يعتبر ألم الرقبة والصداع في مؤخرة الرأس أمرًا شائعًا.
يظهر TOS الوريدي، المعروف أيضًا باسم مرض باجيت-شروتر، مع تورم في الذراع وتغير لونها إلى الأزرق أو الداكن والشعور بالامتلاء أو الألم في الذراع.
يظهر TOS الشرياني مع برودة وتنميل ووخز وألم وتغير لون الأصابع أو اليد بأكملها إلى اللون الأبيض. يعتبر تشنج الساعد واليد مع النشاط (العرج) أمرًا شائعًا. عادة ما يشمل الألم اليد والذراع، ولكن ليس الرقبة أو الكتف.
غالبًا ما يحدث TOS العصبي بسبب صدمة في الرقبة أو إصابات Whiplash أو إصابة الإجهاد المتكرر في العمل وهي الأحداث الأكثر شيوعًا التي تسبب ظهور الأعراض. تؤدي الإصابة إلى تمدد عضلات الرقبة بشكل مفرط والتي تلتئم عن طريق تكوين نسيج ندبي في العضلات. هذا بدوره يضغط على الأعصاب المؤدية إلى الذراع مما يسبب الأعراض.
غالبًا ما يحدث TOS الوريدي بسبب الاستخدام الشاق للذراع مما يهيج الوريد الرئيسي للذراع (الوريد تحت الترقوة) الذي يقع خلف عظمة الترقوة (الترقوة). الضغط على الوريد يرجع إلى اختلافات في التشريح الطبيعي. يتمتع معظم الناس بمساحة كافية للوريد الرئيسي للانتقال من الذراع للوصول إلى القلب. ومع ذلك، يولد بعض الأشخاص بمساحة ضيقة جدًا ينتقل الوريد من خلالها. هؤلاء هم الأشخاص الذين يمكن أن يصابوا بانسداد وجلطات في الوريد بسبب الإفراط في نشاط الذراع والكتف.
يحدث TOS الشرياني بسبب تكوين جلطة في الشريان المؤدي إلى الذراع (الشريان تحت الترقوة) في المنطقة الواقعة خلف عظمة الترقوة مباشرة. حتى عندما تتشكل جلطة، لا تظهر على معظم الناس أعراض حتى تنكسر الجلطة إلى قطع صغيرة تتدفق أسفل الذراع لسد الدورة الدموية الشريانية في الكوع أو اليد. ويرجع تكوين الجلطة إلى تغيرات في الشريان نتيجة وجود ضلع إضافي خلقي يسمى الضلع العنقي أو الضلع الأول غير الطبيعي.
متلازمة العضلة الصدرية الصغرى (PMS) هي حالة تسبب الألم والتنميل والوخز في اليد والذراع. غالبًا ما تتعايش مع متلازمة مخرج الصدر (TOS) ولكن يمكن أن تحدث أيضًا بمفردها.
الأعراض مشابهة لأعراض TOS: الألم والضعف والتنميل والوخز في اليد والذراع. ولكن في PMS يوجد أيضًا ألم أو وجع في جدار الصدر أسفل عظمة الترقوة وغالبًا في الإبط أيضًا. مثل TOS، قد يكون هناك ألم فوق لوح الكتف في الظهر وكذلك في الرقبة. في حين أن هذا نظريًا يمكن أن يشمل الأعصاب والوريد والشريان المؤدي إلى الذراع، تمامًا مثل TOS، إلا أنه نادرًا ما يشمل الوريد والشريان. إنه يضغط بشكل أساسي على الأعصاب.
السبب هو ضيق في العضلة الصدرية الصغرى (الواقعة أسفل عظمة الترقوة مباشرة) والتي تقع أسفل العضلة الصدرية الرئيسية في مقدمة الصدر، تحت الثدي مباشرة. غالبًا ما تحدث الحالة بسبب صدمة في الرقبة أو تمدد مفرط للكتف. من المهم ملاحظة أن الأعراض ليست مشابهة لـ TOS فحسب، بل غالبًا ما توجد الحالتان معًا.
السمة المميزة لـ PMS هي وجود وجع في جدار الصدر أسفل عظمة الترقوة مباشرة بالإضافة إلى وجع في الإبط. أفضل اختبار لـ PMS هو إحصار العضلة الصدرية الصغرى. العلاج الطبيعي هو العلاج الأولي. قطع وتر العضلة الصدرية الصغرى عند إدخاله على العظم أسفل عظمة الترقوة (النتوء الغرابي) هو العلاج الجراحي.
في الأطفال، غالبًا ما تحدث متلازمة العضلة الصدرية الصغرى (PMS) بسبب الرياضات التنافسية التي تتضمن استخدام الذراع للرمي القوي، مثل السباحة والبيسبول والكرة الطائرة والأنشطة المماثلة. عادة ما يثير PMS العصبي، ولكنه يثير أحيانًا PMS الوريدي ونادرًا ما يثير PMS الشرياني.
يتم تشخيص TOS العصبي باستخدام مناورات استفزازية لإثارة (أو إثارة) الأعراض. تضع هذه المناورات الرقبة والذراعين في أوضاع معينة تضغط على الأعصاب المؤدية إلى الذراع لإظهار أعراض الألم والتنميل والوخز في اليد والذراع والرقبة. لقد ثبت أن بعض هذه المناورات غير موثوقة لأن الاستجابات الإيجابية موجودة في العديد من الأفراد الأصحاء. وتشمل هذه اختبار Adson واختبار Roos واختبار Wright. تشمل المناورات الاستفزازية الأخرى التي توفر موثوقية أكبر ونادرًا ما تكون إيجابية لدى الأشخاص الأصحاء تدوير الرقبة أو إمالة الرأس إلى جانب واحد مما يتسبب في ظهور الأعراض على الجانب الآخر. هناك مناورة استفزازية أخرى تتمثل في تمديد ذراع واحدة إلى الجانب وثني الرسغ لأعلى وإمالة الرأس إلى الجانب الآخر (يسمى اختبار توتر الطرف العلوي). عندما تثير كل هذه المناورات نفس الأعراض، فمن المرجح جدًا تشخيص TOS العصبي.
قليل من الاختبارات مفيدة في تشخيص TOS العصبي. الاختبار الأكثر فائدة هو إحصار العضلة الأخمعية. يتم إجراء ذلك عن طريق حقن كمية صغيرة من التخدير الموضعي مباشرة في عضلات الرقبة الأخمعية. الاستجابة الإيجابية هي تحسن الأعراض في حالة الراحة وكذلك مع المناورات الاستفزازية التي تحدث في غضون دقيقة أو دقيقتين من الحقن. اختبار إحصار العضلات المماثل مفيد في تشخيص PMS العصبي.
عادة ما تكون اختبارات الأعصاب مثل اختبارات EMG و NCV طبيعية. الاستثناء الوحيد هو أن الأشخاص الذين لديهم ضلع إضافي (ضلع عنقي) بالإضافة إلى ضعف الذراع وضمور عضلات اليد عادة ما يكون لديهم اختبارات عصبية غير طبيعية تشير إلى وجود تشوهات في العصب الزندي. ومع ذلك، فقد ثبت أن الإدخال الأخير لاختبار عصبي جديد، وهو اختبار MAC (اختصار للعصب الجلدي العضدي الإنسي) مفيد جدًا، خاصةً في الأشخاص الذين يعانون من أعراض في ذراع واحدة فقط. في هؤلاء الأشخاص، يعمل الذراع الجيد كخط أساسي يمكن من خلاله مقارنة الذراع المصابة بالأعراض.
عادة ما تكون الأشعة السينية طبيعية ولكن يجدر الحصول عليها لأنها قد تظهر ضلعًا إضافيًا في الرقبة (ضلع عنقي). في حين أن أقل من 5٪ من الأشخاص المصابين بـ TOS العصبي لديهم ضلع إضافي، إلا أنه عند وجوده يكون مفيدًا في تأكيد التشخيص. تشمل الاختبارات التشخيصية الأحدث التي لم تثبت نفسها بعد التصوير بالرنين المغناطيسي للضفيرة العضدية وحقن الصبغة حول الضفيرة العضدية (تصوير الأعصاب). المشكلة في الاختبارات الأخيرة هي أن العديد من الأفراد الأصحاء يظهرون تشوهات في هذه الفحوصات.
يساعد تصوير الأوعية الدموية في تشخيص TOS الشرياني و PMS ولكنه لا ينبغي استخدامه لتشخيص TOS العصبي أو PMS. والسبب هو أن الأفراد الأصحاء يمكن أن يكشفوا عن تضييق في الشريان عند رفع الذراع. وهذا يجعل إظهار تضييق الشريان المؤدي إلى الذراع لدى المرضى الذين يعانون من أعراض عصبية ليس له قيمة في تشخيص مشكلة عصبية.
عادة ما يكون التعرف على TOS الشرياني والوريدي ليس بالأمر الصعب للغاية حيث توجد اختبارات موضوعية متاحة لتأكيد التشخيص وهناك عدد قليل جدًا من الحالات الأخرى التي تشبهها. ومع ذلك، فإن TOS العصبي، وهو النوع الأكثر شيوعًا من TOS، يصعب تشخيصه لأن الحالات العصبية الأخرى تحاكيه. إن فهم تشريح الأعصاب المؤدية إلى الذراع أمر مفيد. العصب يشبه سلك الهاتف الذي يمتد من عمود الهاتف أسفل الشارع إلى منزلك. سيؤدي تلف السلك في أي مكان على طول مساره إلى نفس النتيجة، وهي قطع الهاتف الذي تلتقطه. تبدأ أعصاب يدك في الرقبة وتمتد إلى الأصابع مثل سلك واحد. سيؤدي الضغط على العصب في أي مكان على طول مساره إلى نفس الأعراض في اليد، وهي التنميل والوخز والألم والضعف. نقاط الضغط التي من المحتمل أن تحدث فيها هي في الرسغ مما يسبب متلازمة النفق الرسغي، وفي الساعد مما ينتج عنه متلازمة النفق الكبي أو الكعبري، وفي الكوع على العصب الزندي مما يسبب متلازمة النفق المكعبي، وتحت عظمة الترقوة تحت العضلة الصدرية الصغرى مما يثير متلازمة العضلة الصدرية الصغرى، وعلى جانب الرقبة مما يسبب متلازمة مخرج الصدر، أو في العمود الفقري العنقي الناتج عن مرض القرص العنقي أو التهاب المفاصل العنقي. لذلك، فإن الضغط في أي من هذه النقاط يثير أعراضًا مشابهة لـ TOS العصبي ويجب البحث عن كل من هذه الحالات في الفحص البدني واختبارها من خلال دراسات الأعصاب التشخيصية. ولزيادة الأمر تعقيدًا، يمكن أن توجد هذه الحالات الأخرى جنبًا إلى جنب مع TOS العصبي كحالات مصاحبة (تسمى متلازمة السحق المزدوج) أو قد تكون التشخيص الأساسي بدلاً من TOS العصبي.
يتم التعرف على TOS الوريدي بسهولة تامة من خلال تورم الذراع واليد بأكملها. تكون الأوردة السطحية التي تقع أسفل الجلد مباشرة أكثر وضوحًا في الذراع والكتف المصابين وعلى جدار الصدر للجانب المصاب. قد يكون لون الذراع داكنًا أو لا يكون كذلك.
الاختبارات الوحيدة التي تساعد في تشخيص الانسداد الوريدي هي فحوصات دوبلر أو دوبلكس وتصوير الأوردة (حقن صبغة في وريد الذراع).
يتم التعرف على TOS الشرياني من خلال يد أكثر برودة وشحوبًا من اليد الطبيعية المقابلة لذلك الشخص. عادة ما يكون النبض في الرسغ متناقصًا أو غائبًا.
تعتبر تسجيلات حجم النبض غير الغازية (دراسات المختبر الوعائي غير الغازية) وتصوير الأوعية الدموية (حقن الصبغة في الشريان) من الاختبارات المفيدة في تشخيص TOS الشرياني.
هناك أساسًا طريقتان لعلاج TOS، غير جراحي، وهو ما يسمى بالمحافظ، أو الجراحي. يتم دائمًا علاج TOS العصبي في البداية بالعلاج الطبيعي. يتحسن العديد من المرضى مع هذا العلاج ولا يلزم اتخاذ أي إجراء آخر.
يمكن علاج TOS العصبي جراحيًا إذا فشل العلاج التحفظي وما زال المريض يعاني من أعراض كبيرة. تتضمن الجراحة إزالة الضغط عن الأعصاب المؤدية إلى الذراع إما عن طريق إزالة العضلات الأخمعية في الرقبة، أو إزالة الضلع الأول الذي يتطلب فصل العضلات الأخمعية، أو القيام بإزالة العضلات الأخمعية والضلع الأول معًا. يعتمد اختيار العمليات على خبرة الجراح حيث أن لكل من هذه العمليات نفس معدل النجاح تقريبًا.
يتم علاج TOS الوريدي في البداية بأدوية إذابة الجلطات ومضادات التخثر (أدوية ترقق الدم). بمجرد إذابة الجلطة الدموية الأولية، قد تكون الجراحة ضرورية لعلاج الحالة الكامنة التي تسببت في الجلطة لمنع تكرارها.
يتم علاج TOS الوريدي جراحيًا عن طريق استئصال الضلع الأول بما في ذلك إزالة الأربطة والأربطة التي تحيط بالوريد تحت الترقوة. في المرضى الذين يكون فيها الوريد مسدودًا تمامًا، يتم إجراء طعم مجازة في بعض الأحيان لاستعادة الدورة الدموية الوريدية من الذراع.
لا يوجد علاج غير جراحي لـ TOS الشرياني. العلاج الطبيعي لا يساعد.
تتضمن جراحة TOS الشرياني خطوتين: أولاً إزالة الضلع الإضافي أو الضلع غير الطبيعي؛ ثم يتم استئصال الشريان التالف واستعادة الدورة الدموية عن طريق خياطة طرفي الشريان معًا إذا كان تمدد الأوعية الدموية صغيرًا، أو باستخدام طعم بديل للشريان.
