العلاج الدوائي للذبحة الصدرية المستقرة

ما الذبحة الصدرية المستقرة وما مبدأ علاجها؟

الذبحة الصدرية إحساس بالضغط أو الثقل أو الانزعاج، غالبا في الصدر، ينتج عن عدم كفاية وصول الأكسجين إلى عضلة القلب. وقد يمتد إلى الذراع أو الفك أو الظهر، أو يظهر كضيق نفس. توصف بالمستقرة عندما يتكرر نمطها بصورة متوقعة مع الجهد أو الانفعال ويخف عادة بالراحة أو الدواء الموصوف.

السبب الشائع هو تضيق الشرايين التاجية بسبب التصلب العصيدي، لكن اضطراب الأوعية الدقيقة أو تشنج الشرايين قد يسبب أعراضا مشابهة. تعمل الأدوية إما على تقليل حاجة القلب للأكسجين أو تحسين تدفق الدم، بينما تستهدف أدوية أخرى خطر الجلطات وتقدم المرض. تحسن الألم لا يعني زوال التضيق.

متى يُختار العلاج الدوائي ومتى لا يكفي؟

يشكل العلاج الدوائي مع تعديل نمط الحياة أساس الرعاية لدى كثير من مرضى الشرايين التاجية المزمن، خاصة عندما تكون الأعراض قابلة للضبط ولا توجد مؤشرات تستدعي تدخلا مبكرا. ويستمر جزء مهم منه حتى بعد تركيب الدعامات أو جراحة تحويل مسار الشرايين.

لا يُتعامل مع الألم الجديد أو المتفاقم أو الذي يحدث أثناء الراحة باعتباره ذبحة مستقرة دون تقييم. وقد لا يكون الاكتفاء بالأدوية مناسبا عند استمرار أعراض تحد النشاط رغم العلاج الملائم، أو وجود تضيق عالي الخطورة أو تراجع مهم في وظيفة القلب. كما أن وجود نبض بطيء أو ضغط منخفض أو أمراض مصاحبة يغير اختيار الأدوية.

• لا تثبت الاستجابة لدواء النترات وحدها أن سبب الألم قلبي.
• تحديد الخطة يتطلب تشخيصا وتقديرا للمخاطر، وليس وصفة موحدة لجميع المرضى.

التقييم والتحضير قبل بدء الخطة

يسأل الطبيب عن طبيعة الألم ومدته ومحفزاته وتأثيره في المشي والعمل، ويفحص الضغط والنبض وعلامات ضعف القلب. وقد تشمل الفحوص تخطيط القلب وتحاليل الدهون والسكر ووظائف الكلى وتعداد الدم، مع تصوير القلب أو اختبارات تقييم الشرايين ونقص التروية بحسب الحالة.

أحضر قائمة بكل الأدوية والمكملات، واذكر الحساسية السابقة والنزيف والربو وأمراض الكلى والكبد وأي احتمال للحمل. أخبر الطبيب أيضا بأدوية ضعف الانتصاب، حتى عند استخدامها بشكل متقطع، لأنها قد تتداخل بشدة مع النترات. لا يحتاج العلاج الدوائي نفسه إلى تخدير أو صيام، إلا إذا تطلب فحص مرافق تعليمات خاصة.

• سجل عدد النوبات والجهد الذي يسببها واستخدام دواء الإنقاذ.
• وضح صعوبات التكلفة أو تذكر المواعيد لوضع خطة قابلة للاستمرار.

أدوية تخفيف الذبحة وكيف تُختار

تُستخدم حاصرات بيتا أو حاصرات قنوات الكالسيوم كثيرا للسيطرة على الأعراض. تقلل حاصرات بيتا سرعة القلب وقوة انقباضه، بينما تساعد حاصرات الكالسيوم على توسيع الأوعية، ويبطئ بعضها النبض أيضا. يراعي الطبيب وظيفة القلب والضغط واضطرابات التوصيل الكهربائي قبل الاختيار أو الجمع بين الأدوية.

قد تضاف النترات طويلة المفعول أو أدوية مثل الرانولازين عند استمرار الأعراض أو عدم تحمل الخيارات الأخرى. ويختلف العلاج عند وجود تشنج تاجي؛ إذ تكون حاصرات الكالسيوم ذات دور مهم، وقد لا تلائم بعض حاصرات بيتا هذه الحالة. ليست جميع أدوية تخفيف الذبحة مثبتة الفائدة نفسها في إطالة العمر.

• لا توقف حاصرات بيتا فجأة؛ فقد يؤدي ذلك إلى تفاقم الذبحة.
• قد تحتاج النترات طويلة المفعول إلى جدول محدد لتقليل التحمل الدوائي؛ لا تعدله بنفسك.

دواء الإنقاذ وخطة التعامل مع النوبة

قد يصف الطبيب نيتروغليسرين سريع المفعول تحت اللسان أو كبخاخ لتخفيف النوبة، وأحيانا قبل نشاط معروف بإثارتها وفق تعليماته. يجب تعلم طريقة استعمال المستحضر وتخزينه والتحقق من صلاحيته. عند ظهور الألم، أوقف المجهود واجلس لتقليل خطر السقوط إذا انخفض الضغط.

إذا لم يخف الألم خلال خمس دقائق من الجرعة الأولى الموصوفة، فاتصل بالإسعاف، ولا تنتظر استنفاد الجرعات. أما الألم الجديد أو الشديد أو المختلف عن المعتاد فيستدعي طلب الإسعاف فورا. لا تستخدم دواء شخص آخر، ولا تقد السيارة إلى المستشفى.

• الجمع بين النترات وأدوية ضعف الانتصاب مثل سيلدينافيل أو تادالافيل قد يسبب هبوط ضغط خطيرا.
• إذا تناولت أحد هذه الأدوية، فلا تستخدم النترات وأبلغ الإسعاف باسم الدواء وتوقيت تناوله؛ تختلف فترة المنع بحسب المستحضر.

أدوية تقليل خطر الجلطات وتقدم المرض

عند ثبوت مرض الشرايين التاجية التصلبي، قد تشمل الخطة مضادا للصفيحات مثل الأسبرين، أو بديلا مناسبا بحسب خطر النزيف والحالة السريرية. الجمع بين مضادين للصفيحات ليس لازما لكل مريض؛ يرتبط غالبا بسياقات مثل تركيب الدعامة أو المتلازمة التاجية الحادة ولمدة يحددها الطبيب.

تُستخدم الستاتينات لخفض الكوليسترول وتقليل الأحداث القلبية، وقد تضاف أدوية أخرى إذا لم يتحقق الهدف أو تعذر تحملها. ويمكن أن تفيد مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين أو حاصرات مستقبلاته عند وجود حالات مثل ارتفاع الضغط أو السكري أو ضعف القلب. وتُختار علاجات السكري ذات الفوائد القلبية لبعض المرضى بحسب حالتهم.

• لا تبدأ الأسبرين ذاتيا لمجرد وجود ألم صدري.
• لا توقف مضادات الصفيحات بعد الدعامة دون الرجوع للفريق المعالج، حتى قبل علاج الأسنان أو الجراحة.

الفوائد المتوقعة والمخاطر والقيود

قد تقل النوبات ويتحسن تحمل النشاط والنوم وجودة الحياة عند ضبط العلاج. وتقلل الأدوية الوقائية المناسبة احتمال مضاعفات قلبية مستقبلية، لكنها لا تلغي الخطر بالكامل ولا تغني عن الإقلاع عن التدخين وضبط الضغط والسكري والدهون.

تختلف الآثار الجانبية حسب الدواء: قد تسبب النترات صداعا ودوخة، وحاصرات بيتا تعبا أو بطء النبض، وبعض حاصرات الكالسيوم تورم الكاحلين أو إمساكا. وقد تسبب مضادات الصفيحات نزيفا، والستاتينات أعراضا عضلية لدى بعض المرضى. وللرانولازين تداخلات دوائية وقد يؤثر في كهرباء القلب.

• أبلغ الطبيب عن آثار مزعجة بدلا من إيقاف العلاج ذاتيا.
• قد يتطلب الجمع بين أدوية تبطئ النبض مراقبة أو تجنبا لمنع بطء شديد أو اضطراب التوصيل.

المتابعة والالتزام والعودة إلى النشاط

لا توجد فترة تعاف جراحي، لكن التأقلم مع العلاج قد يتطلب زيارات لتعديل الخطة. تراجع المتابعة عدد النوبات واستخدام دواء الإنقاذ والقدرة الوظيفية والضغط والنبض والآثار الجانبية. وقد تُطلب تحاليل للدهون ووظائف الكلى والبوتاسيوم أو تخطيط القلب بحسب الأدوية.

تناول العلاج وفق المواعيد المحددة، ولا تضاعف الجرعة المنسية أو تغير الجرعات استنادا إلى قراءة منزلية واحدة؛ اسأل عن تعليمات كل مستحضر. تساعد علبة تنظيم الدواء وسجل الأعراض في الالتزام. ويحدد الطبيب العودة للنشاط والعمل والسفر وفقا لاستقرار الحالة.

• يمكن للتأهيل القلبي أن يقدم تقييما وخطة نشاط متدرجة وأهدافا فردية دون شدة موحدة للجميع.
• ازدياد الحاجة إلى دواء الإنقاذ يستلزم مراجعة الخطة، لا مجرد تكرار استعماله.

البدائل ومتى تُناقش القسطرة أو الجراحة

إذا بقيت الذبحة مؤثرة في الحياة رغم علاج مناسب ومحتمل، فقد تُناقش القسطرة مع توسيع الشريان وتركيب دعامة، أو جراحة تحويل المسار. يعتمد الاختيار على عدد الشرايين المصابة ومواقع التضيق ووظيفة القلب والسكري والمخاطر وتفضيلات المريض.

قد تحسن إعادة التروية الأعراض، وتوفر فائدة إنذارية في حالات تشريحية أو سريرية معينة، لكنها ليست ضرورية لكل ذبحة مستقرة ولا تستبدل الوقاية الدوائية. أما إذا كانت المشكلة في الأوعية الدقيقة أو التشنج، فقد لا تكون الدعامة مفيدة، ويحتاج العلاج إلى استهداف السبب.

متى تحتاج إلى مساعدة عاجلة؟

اطلب الإسعاف فورا عند ألم صدري جديد أو شديد أو متزايد أو يحدث أثناء الراحة، خصوصا مع تعرق بارد أو غثيان أو ضيق نفس أو إغماء. وقد تظهر الجلطة بضيق نفس أو إنهاك غير معتاد دون ألم واضح، خاصة لدى كبار السن ومرضى السكري.

تحتاج أيضا إلى تقييم عاجل عند قيء دموي أو براز أسود مصحوب بضعف أو دوخة، أو تورم اللسان وصعوبة التنفس، أو إغماء مع بطء شديد في النبض. لا تؤجل طلب المساعدة لإجراء قياسات منزلية أو انتظار موعد العيادة.

• احتفظ بقائمة الأدوية والحساسيات وخطة الطوارئ في مكان يسهل الوصول إليه.
• أخبر أحد المقربين بمكان دواء الإنقاذ وكيفية طلب الإسعاف.