حصوات الكبد: طرق استخراجها ومتى تحتاج إلى تدخل؟

المرارة كيس صغير أسفل الكبد يخزن الصفراء، أما حصوات الكبد فتوجد داخل شبكة القنوات الصفراوية في نسيج الكبد. وقد تتكوّن الحصوات داخل هذه القنوات نفسها بسبب ركود الصفراء أو الالتهاب، بينما تتكوّن حصوات أخرى في المرارة ثم تنتقل إلى القناة الصفراوية الرئيسية.

هذا التمييز مهم لأن استئصال المرارة وحده لا يزيل الحصوات الموجودة داخل الكبد. وقد يحتاج الشخص إلى علاج القنوات أيضًا إذا اجتمعت المشكلتان. كما أن الحصوات داخل الكبد قد تتوزع في أكثر من فرع، ما يجعل علاجها أكثر تعقيدًا من إزالة حصوة منفردة في قناة واسعة يسهل الوصول إليها.

يساعد بطء حركة الصفراء أو انسداد مسارها على تجمع مكوناتها وتكوّن الحصوات. وقد يكون وراء ذلك تضيق بالقنوات، أو تغيرات خلقية في شكلها، أو آثار جراحة سابقة. وتساهم الالتهابات المتكررة في بعض الحالات، كما ترتبط بعض العدوى الطفيلية بتكوّن الحصوات في مناطق معينة من العالم.

لا يمكن افتراض أن تناول الدهون هو السبب المباشر، ولا أن الشخص يستطيع منع المشكلة بمجرد تغيير الطعام. ولهذا يبحث الطبيب عن سبب ركود الصفراء أو تضيق القنوات، لأن إزالة الحصوة دون معالجة السبب قد تسمح بتكوّن حصوات جديدة.

قد تُكتشف الحصوات مصادفة خلال تصوير البطن، وقد تسبب أعراضًا متقطعة أو واضحة بحسب درجة الانسداد ووجود عدوى. ومن الأعراض الممكنة:

• ألم في أعلى البطن، خصوصًا في الجهة اليمنى.
• نوبات من الحمى أو القشعريرة.
• اصفرار الجلد وبياض العينين، ويُسمى اليرقان.
• بول داكن أو براز فاتح اللون عند تعطل تدفق الصفراء.
• غثيان أو قيء أو حكة جلدية.

قد يؤدي الانسداد المصحوب بعدوى إلى التهاب حاد بالقنوات الصفراوية، وقد تتكوّن خراجات في الكبد. ومع استمرار المشكلة أو تكرارها قد يحدث تلف مزمن بالكبد. وترتبط الحصوات المزمنة داخل الكبد بزيادة خطر سرطان القنوات الصفراوية، لكن ذلك لا يعني أن كل مصاب سيُصاب بالسرطان.

يسأل الطبيب عن الألم والحمى والعمليات السابقة، ثم يطلب فحوصًا لتقييم الالتهاب ووظائف الكبد ومستوى البيليروبين. وعند الاشتباه بعدوى شديدة قد تُؤخذ عينات دم للزراعة لتوجيه اختيار المضاد الحيوي.

• الموجات فوق الصوتية: غالبًا ما تكون فحصًا أوليًا لكشف توسع القنوات أو وجود حصوات.
• تصوير القنوات بالرنين المغناطيسي: يساعد على رسم خريطة للقنوات وتحديد الحصوات والتضيقات دون إدخال منظار إليها.
• الأشعة المقطعية: قد تُستخدم لتقييم المضاعفات أو التغيرات المحيطة بالكبد.
• الفحوص بالمنظار: تُختار بحسب موضع الانسداد والحاجة إلى تأكيد التشخيص أو تنفيذ العلاج.

لا يُجرى تصوير القنوات بالمنظار لمجرد التشخيص في كل حالة، لأنه تدخل له مخاطر، وغالبًا يُستخدم عندما تكون هناك حاجة علاجية متوقعة.

يضع الخطة عادة فريق يضم اختصاصي الجهاز الهضمي والمناظير، والأشعة التداخلية، وجراحة الكبد والقنوات الصفراوية. ويتوقف الاختيار على عدد الحصوات وحجمها ومكانها، وشكل القنوات، ووجود تضيق أو تلف بجزء من الكبد.

الاستخراج بالمنظار عبر الفم

في إجراء تصوير القنوات الصفراوية والبنكرياس الراجع بالمنظار، المعروف اختصارًا بـ ERCP، يمرر الطبيب منظارًا عبر الفم حتى الاثني عشر، ثم يصل إلى فتحة القناة الصفراوية. ويمكن توسيع الفتحة عند الحاجة وسحب الحصوات ببالون أو سلة مخصصة. لكن الوصول إلى حصوات الفروع العميقة داخل الكبد قد يكون صعبًا، ولذلك لا يناسب هذا الطريق جميع الحالات.

تفتيت الحصوات تحت الرؤية المباشرة

قد يُدخل منظار دقيق داخل القنوات لرؤية الحصوة وتفتيتها بالليزر أو بالطاقة الكهروهيدروليكية، ثم تُزال القطع. ويُستخدم ذلك في مراكز متخصصة، خصوصًا مع الحصوات الكبيرة أو العالقة. وقد يحتاج تنظيف القنوات بالكامل إلى أكثر من جلسة، وليس بالضرورة إلى إجراء واحد.

الاستخراج عبر الجلد والكبد

إذا تعذر الوصول المناسب بالمنظار، يمكن لاختصاصي الأشعة التداخلية إنشاء مسار عبر الجلد إلى القنوات داخل الكبد باستخدام توجيه الأشعة. وقد يبدأ التدخل بوضع أنبوب لتصريف الصفراء، ثم يُوسَّع المسار لاحقًا لإدخال أدوات أو منظار لتفتيت الحصوات وإخراجها. ويستلزم ذلك عناية بالقسطرة ومتابعة وفق تعليمات الفريق.

العلاج الجراحي

قد تُوصى الجراحة عند تعذر إزالة الحصوات بالطرق الأقل تدخلًا، أو وجود تضيق شديد أو التهابات متكررة. وإذا انحصرت المشكلة في جزء متضرر أو ضامر من الكبد، فقد يكون استئصال ذلك الجزء مناسبًا لحالات مختارة. أما الاشتباه بوجود ورم فيحتاج إلى تقييم متخصص يحدد نوع العملية المطلوبة.

قبل التدخل، أخبر الفريق بجميع الأدوية والمكملات، خصوصًا مميعات الدم، وبأي حساسية أو احتمال حمل. وقد تُطلب فحوص للتجلط ووظائف الكلى وتقييم التخدير، مع تعليمات للصيام. لا توقف دواءً من نفسك؛ فتعديل العلاج يعتمد على نوع الإجراء وحالتك الصحية.

إذا وُجد التهاب بالقنوات، فقد يلزم دخول المستشفى لإعطاء السوائل والمضادات الحيوية وتصريف الصفراء بصورة عاجلة، قبل استكمال استخراج الحصوات. وتشمل المخاطر المحتملة النزف والعدوى وتسرب الصفراء ومضاعفات التخدير. وقد يحدث التهاب البنكرياس بعد ERCP، بينما تختلف مخاطر التدخل عبر الجلد والجراحة بحسب تفاصيل الحالة.

تختلف مدة التعافي بحسب التدخل وشدة الالتهاب والحالة العامة. وقد تكون العودة للأنشطة أسرع بعد المنظار مقارنة بالجراحة، لكن وجود عدوى أو قسطرة تصريف قد يطيل المتابعة. اتبع تعليمات الطعام والحركة والعناية بالجرح أو القسطرة، ولا تحاول سحب الأنبوب أو تعديل موضعه.

• التزم بموعد إزالة الدعامة أو تبديلها إذا وُضعت؛ فهي لا تُترك دون متابعة.
• أكمل الفحوص والتصوير المطلوبين للتحقق من بقايا الحصوات وسلامة التصريف.
• ناقش علاج التضيقات أو الأمراض المسببة لركود الصفراء.
• اتبع غذاءً متوازنًا، وتجنب خلطات «تنظيف الكبد»؛ فلا دليل موثوقًا على أنها تزيل هذه الحصوات.

راجع الطبيب إذا تكرر ألم أعلى البطن أو ظهرت حكة مستمرة أو تغيرات في لون البول والبراز. وتوجّه إلى الطوارئ عند ظهور حمى مع ألم بطني أو يرقان، خاصة مع قشعريرة أو قيء مستمر. الارتباك أو الإغماء أو الضعف الشديد علامات إنذار تستدعي مساعدة عاجلة، ولا يلزم اجتماع جميع الأعراض لوجود التهاب خطير.

بعد استخراج الحصوات، اطلب تقييمًا عاجلًا عند الألم الشديد المتزايد، أو الحمى، أو النزف، أو تسرب ملحوظ حول قسطرة التصريف. هذه المعلومات للتوعية، ويحدد الفريق المعالج الطريقة الأنسب وخطة المتابعة بناءً على الفحوص وموقع الحصوات.