إصابات البنكرياس الشديدة: متى يفيد التنظير بدل الجراحة؟

البنكرياس غدة تقع خلف المعدة، وتنتج إنزيمات تساعد على هضم الطعام وهرمونات تنظم سكر الدم، ومنها الإنسولين. وعندما يلتهب، قد يقتصر الضرر على تورم مؤقت، أو يتطور إلى موت جزء من نسيجه أو الأنسجة المحيطة به، وهي حالة تُسمى النخر.

من الأسباب الشائعة لالتهاب البنكرياس الحاد حصوات المرارة والكحول. وقد يرتبط أيضًا بارتفاع شديد في الدهون الثلاثية، أو بعض الأدوية، أو أسباب أخرى. أما الإصابات الرضّية فتحدث بعد ضربة قوية أو حادث، وقد تؤدي إلى نزف أو تمزق في قناة البنكرياس التي تنقل العصارة الهضمية.

المقصود غالبًا هو علاج مضاعفات مختارة لالتهاب البنكرياس النخري، وليس إزالة البنكرياس بالمنظار. فقد يستطيع الطبيب الوصول إلى تجمع ملاصق للمعدة أو الاثني عشر عبر منظار يُدخل من الفم، ثم تصريفه داخليًا بدلًا من فتح البطن.

في المرضى المناسبين، يمكن لهذا النهج تقليل أذى الأنسجة وبعض المضاعفات، مثل النواسير الخارجية، وقد يساعد على تعافٍ أسرع مقارنة بالجراحة المفتوحة. لكنه قد يتطلب عدة جلسات، وقد لا يكفي وحده. لذلك فالأفضل هو الإجراء الملائم للحالة، وليس الأقل تدخلًا في جميع الظروف.

يظهر التهاب البنكرياس الحاد عادة بألم قوي في أعلى البطن قد يمتد إلى الظهر، وغثيان وقيء وحساسية عند لمس البطن. وقد تصاحبه حمى أو تسارع النبض. وفي الحالات الشديدة قد يتأثر التنفس أو عمل الكلى والدورة الدموية.

أما الالتهاب المزمن فقد يسبب ألمًا متكررًا، ونقص الوزن، وبرازًا دهنيًا كريه الرائحة، أو ظهور السكري. وبعد إصابة البطن، قد يتأخر وضوح أعراض إصابة البنكرياس؛ لذا لا يكفي تحسن الألم مؤقتًا لاستبعاد الضرر، خاصة بعد الحوادث القوية.

يسأل الطبيب عن بداية الألم، والحصوات، والأدوية، والكحول، والإصابات السابقة، ثم يفحص البطن ويقيّم العلامات الحيوية. ولا يُبنى القرار على ارتفاع إنزيمات البنكرياس وحده، لأن مقدار ارتفاعها لا يعكس دائمًا شدة المرض.

• تحاليل الدم: تشمل الليباز غالبًا، ووظائف الكبد والكلى، وسكر الدم، وقد تشمل الدهون الثلاثية ومؤشرات الالتهاب.
• الموجات فوق الصوتية: تساعد على اكتشاف حصوات المرارة واتساع القنوات الصفراوية.
• التصوير المقطعي بالصبغة: يُستخدم عند الحاجة لتقييم النخر والتجمعات والمضاعفات، وليس ضروريًا فورًا لكل مريض.
• الرنين المغناطيسي للقنوات: يوضح القنوات البنكرياسية والصفراوية وبعض أسباب الانسداد أو التسرب.
• الموجات فوق الصوتية بالمنظار: تساعد على تقييم البنكرياس وتوجيه التصريف بدقة.

يساعد التشخيص المبكر على اكتشاف فشل الأعضاء والانسداد والعدوى ووضع خطة مناسبة، لكنه لا يعني أن التدخل المبكر لإزالة النخر أفضل؛ فالتوقيت جزء أساسي من سلامة العلاج.

تحتاج الحالات الشديدة إلى المستشفى، وأحيانًا العناية المركزة. وتشمل الرعاية سوائل وريدية محسوبة مع متابعة الاستجابة، وتسكين الألم، وعلاج الغثيان، ومراقبة الأعضاء. وتُفضَّل التغذية عن طريق الفم عندما يحتملها المريض، أو عبر أنبوب تغذية عند تعذر ذلك، بدل الصيام المطول غير الضروري.

لا تُعطى المضادات الحيوية تلقائيًا لمجرد وجود نخر؛ بل تُستخدم عند الاشتباه بعدوى أو إثباتها أو وجود سبب آخر يستدعيها. ويُعالج السبب أيضًا، مثل انسداد القناة الصفراوية أو ارتفاع الدهون الثلاثية، مع تحديد التوقيت المناسب لاستئصال المرارة إذا كانت الحصوات مسؤولة.

تصريف التجمعات وإزالة الأنسجة الميتة

عندما يسبب تجمع ناضج عدوى أو ألمًا مستمرًا أو انسدادًا يعيق الأكل، قد يُنشئ الطبيب مسارًا بينه وبين المعدة أو الاثني عشر، مستعينًا بالموجات فوق الصوتية بالمنظار، ويضع دعامة للتصريف. وإذا لم يتحسن المريض، قد تُزال الأنسجة الميتة عبر هذا المسار في جلسة أو أكثر.

إذا كانت حالة المريض تسمح، يُفضَّل عادة تأخير التدخل حتى يتشكل جدار واضح حول التجمع، وغالبًا بعد نحو أربعة أسابيع. أما التدهور أو العدوى غير المسيطر عليها فقد يستدعيان تصريفًا أبكر. وليس كل تجمع، حتى لو كان كبيرًا، بحاجة إلى تدخل ما لم يسبب مشكلة.

تصوير القنوات بالتنظير بالطريق الراجع

يُعرف هذا الإجراء اختصارًا باسم ERCP، ويتيح علاج مشكلات داخل القنوات، مثل إزالة حصاة عالقة أو وضع دعامة في حالات مختارة من تسرب العصارة البنكرياسية. ولا يُجرى روتينيًا لكل حالات التهاب البنكرياس بسبب الحصوات؛ إذ يبرز دوره عند وجود التهاب في القنوات الصفراوية أو انسداد مستمر يستدعي العلاج.

تشمل مخاطر الإجراءات التنظيرية النزف والعدوى والثقب ومشكلات الدعامات، وقد يسبب ERCP نفسه التهاب البنكرياس. ولهذا يجب إجراؤها في مركز تتوافر فيه الخبرة وخطة للتعامل مع المضاعفات ومتابعة الدعامات وإزالتها أو تبديلها عند الحاجة.

قد يُستخدم التصريف عبر الجلد إذا كان التجمع بعيدًا عن المعدة أو كانت حالة المريض تستدعي ذلك. ويتبع العلاج غالبًا نهجًا تدريجيًا: تصريف أولًا، ثم إزالة الأنسجة الميتة عند عدم كفاية التحسن، باستخدام أقل الطرق المناسبة تدخلًا.

• قد تلزم الجراحة عند فشل التصريف أو تعذر الوصول الآمن إلى التجمعات.
• قد يستدعي النزف غير المسيطر عليه أو ثقب الأمعاء تدخلًا عاجلًا، وقد يعالج النزف بالقسطرة الوعائية في حالات مناسبة.
• الإصابات الرضّية المصحوبة بعدم استقرار الدورة الدموية أو تلف كبير بالقناة قد تحتاج جراحة.
• في الالتهاب المزمن، قد تكون الجراحة أنسب للألم المستمر أو انسداد القناة في بعض المرضى بعد تقييم شامل.

وتختلف العمليات بين تصريف القنوات وإزالة الأنسجة المتضررة أو استئصال جزء من البنكرياس، بحسب السبب. أما الأورام فلها تقييم وخيارات علاجية مختلفة، ولا تنطبق عليها تلقائيًا مقارنة التنظير بعلاج النخر.

تختلف مدة التعافي بحسب شدة المرض ونوع التدخل، وقد تمتد المتابعة طويلًا. يُنصح بالامتناع عن الكحول والتدخين، واتباع خطة تغذية فردية دون حميات قاسية. وقد يحتاج من يعاني ضعف الهضم إلى إنزيمات بنكرياسية بوصفة طبية، مع متابعة الوزن وسكر الدم.

احمل تقارير التصوير وقائمة الأدوية إلى موعدك، وسجّل الألم والحمى وتغير البراز والوزن. واسأل عن هدف التدخل وبدائله، والحاجة إلى جلسات إضافية، وموعد متابعة الدعامات، وخطة التصرف إذا عادت الأعراض.

اذهب إلى الطوارئ عند ألم بطن شديد ومستمر، خصوصًا إذا ترافق مع قيء متكرر أو حمى أو اصفرار أو ضيق نفس أو إغماء. وبعد إجراء علاجي، يستدعي تزايد الألم أو الحمى أو القيء الدموي أو البراز الأسود تقييمًا عاجلًا. واحجز مراجعة طبية عند تكرر الألم أو فقدان الوزن أو ظهور براز دهني، لأن المتابعة المبكرة تساعد على اكتشاف المضاعفات وعلاجها.