دوالي المريء: كيف تُكتشف ومتى يصبح النزيف طارئًا؟

المريء أنبوب ينقل الطعام من الفم إلى المعدة. توجد في جداره أوعية دموية صغيرة، وقد تتسع بعض أوردة جزئه السفلي عندما يرتفع الضغط في الوريد البابي، الذي يحمل الدم من أعضاء الجهاز الهضمي والطحال إلى الكبد.

عندما تعوق ندبات الكبد أو أسباب أخرى مرور الدم، يبحث عن مسارات بديلة عبر أوعية أصغر. يؤدي ذلك إلى امتلاء أوردة المريء وتمددها، وتصبح جدرانها أكثر عرضة للتمزق. وقد تظهر دوالي في المعدة أيضًا، لكن بعض وسائل علاجها تختلف عن علاج دوالي المريء.

لا تسبب الدوالي عادة أعراضًا واضحة ما دامت لا تنزف، ولا يمكن استبعادها لغياب الألم أو صعوبة البلع. وقد يكتشفها الطبيب أثناء تقييم مرض كبدي أو إجراء منظار لسبب آخر. أما عند النزيف فقد تظهر العلامات التالية:

• قيء دم أحمر أو مادة داكنة تشبه تفل القهوة.
• براز أسود قطراني، وقد يظهر دم أحمر مع النزيف الغزير.
• دوخة شديدة أو ضعف مفاجئ أو إغماء.
• شحوب وتعرق بارد وتسارع ضربات القلب.
• تشوش أو انخفاض الوعي، خصوصًا مع النزيف الشديد.

قد تصاحب الحالة علامات مرض الكبد، مثل اصفرار العينين والجلد، وانتفاخ البطن بسبب تجمع السوائل، وتورم الساقين أو سهولة ظهور الكدمات. لكن هذه العلامات لا تثبت وجود الدوالي، كما أن غيابها لا ينفي مرض الكبد.

تندب الكبد الشديد

تليف الكبد هو السبب الأكثر شيوعًا لارتفاع ضغط الوريد البابي وتكوّن الدوالي. تحل الأنسجة الندبية محل أجزاء من نسيج الكبد الطبيعي، فتزيد مقاومة مرور الدم. وقد ينشأ التليف عن التهاب الكبد الفيروسي المزمن، أو مرض الكبد المرتبط بالكحول، أو مرض الكبد الدهني المرتبط بخلل الاستقلاب، وكذلك بعض أمراض المناعة الذاتية والقنوات الصفراوية.

الجلطات الدموية والعدوى الطفيلية

قد تعوق جلطة في الوريد البابي تدفق الدم وتؤدي إلى ارتفاع الضغط وتكوّن الدوالي، حتى دون وجود تليف تقليدي. كما قد تسبب البلهارسيا إصابة كبدية وارتفاعًا في الضغط البابي، خصوصًا في المناطق التي تنتشر فيها العدوى. توجد أسباب أقل شيوعًا، ويحتاج تحديدها إلى تقييم متخصص.

ما الذي يزيد احتمال النزيف؟

وجود الدوالي لا يعني أنها ستنزف حتمًا. يرتفع الخطر عندما تكون كبيرة، أو تظهر عليها علامات حمراء أثناء المنظار، أو يكون مرض الكبد متقدمًا. كذلك يزيد ارتفاع الضغط البابي واستمرار شرب الكحول لدى المصابين بمرض كبدي مرتبط به من الخطر. ويُعد النزيف السابق عاملًا مهمًا لاحتمال تكراره.

أخطر المضاعفات هي النزيف الحاد، الذي قد يؤدي إلى فقدان كمية كبيرة من الدم وانخفاض الضغط والصدمة. وقد يتكرر النزيف بعد السيطرة عليه، لذلك لا ينتهي العلاج بمجرد توقف خروج الدم.

لدى المصابين بتليف الكبد، قد يساهم النزيف في تدهور وظائف الكلى أو حدوث عدوى أو اعتلال دماغي كبدي يظهر في صورة اضطراب التركيز والوعي. تعتمد شدة المضاعفات على كمية النزيف وحالة الكبد وسرعة تلقي العلاج.

الفحص بالمنظار

المنظار العلوي هو الفحص الأساسي لرؤية الدوالي مباشرة وتحديد حجمها وعلامات خطر نزيفها. يمرر الطبيب أنبوبًا مرنًا مزودًا بكاميرا عبر الفم لفحص المريء والمعدة. ويمكن استخدام المنظار للعلاج أيضًا، مثل وضع حلقات لربط الدوالي عندما يكون ذلك مناسبًا.

التحاليل واختبارات التصوير

تساعد تحاليل الدم على تقييم فقر الدم والصفائح والتخثر ووظائف الكبد والكلى. وقد يُستخدم التصوير بالموجات فوق الصوتية مع دوبلر لدراسة تدفق الدم والبحث عن الجلطات، أو التصوير المقطعي والرنين المغناطيسي بحسب الحالة. وتساعد قياسات صلابة الكبد مع عدد الصفائح في تحديد حاجة بعض المرضى إلى المنظار، لكنها لا تصلح بديلًا عنه للجميع.

تنظير الكبسولة

قد يُناقش تنظير الكبسولة في ظروف مختارة إذا تعذر المنظار التقليدي أو رفضه المريض، لكنه ليس الخيار المعتاد لتقييم الدوالي. فهو لا يسمح بربطها أو إيقاف نزيفها، ولا يُستخدم بدل المنظار العلاجي في حالات النزيف الطارئ.

يهدف العلاج الوقائي إلى خفض احتمال النزيف، ويختاره الطبيب حسب حجم الدوالي وحالة الكبد والضغط ووظائف الكلى. قد يصف حاصرات بيتا غير الانتقائية لخفض الضغط البابي، أو يوصي بربط الدوالي بالمنظار، خصوصًا عند وجود دوالي عالية الخطورة وعدم ملاءمة الأدوية.

لا تناسب هذه الأدوية جميع المرضى، وقد تحتاج إلى تعديل أو إيقاف مؤقت في ظروف معينة تحت إشراف طبي. كما يُعالج السبب الأساسي، مثل التهاب الكبد الفيروسي أو العدوى الطفيلية، وتُحدد مواعيد المتابعة والمنظار وفق درجة الخطورة والاستجابة.

السيطرة على النزيف دون جراحة

يُعالج النزيف داخل المستشفى، مع دعم الدورة الدموية وإعطاء سوائل أو نقل دم حسب الحاجة. تُستخدم أدوية تقلل تدفق الدم إلى الدورة البابية، ويُعطى عادة مضاد حيوي للمصابين بتليف الكبد ونزيف الجهاز الهضمي للحد من العدوى والمضاعفات.

يُجرى منظار عاجل بعد بدء استقرار الحالة، ويكون ربط الدوالي بالحلقات العلاج المنظاري المعتاد لدوالي المريء النازفة. وإذا تعذر التحكم بالنزيف، قد تُستخدم دعامة مريئية مغطاة أو وسيلة ضغط بالبالون مؤقتًا إلى حين إجراء علاج أكثر فاعلية.

التدخلات المتقدمة والجراحة

قد يحتاج المريض إلى تحويلة بابية جهازية داخل الكبد عبر الوداجي، تُعرف اختصارًا باسم TIPS. ينشئ اختصاصي الأشعة التداخلية مسارًا لتخفيف الضغط البابي، وقد تُستخدم مبكرًا لدى فئات عالية الخطورة أو عند فشل السيطرة على النزيف. ليست جراحة مفتوحة، لكنها قد تزيد خطر الاعتلال الدماغي الكبدي لدى بعض المرضى.

أصبحت التحويلات الجراحية أقل استخدامًا، وتُناقش في حالات مختارة. وقد تكون زراعة الكبد مناسبة عند وجود فشل كبدي متقدم. وبعد توقف النزيف، يحتاج كثير من المرضى إلى الجمع بين العلاج الدوائي وجلسات الربط للوقاية من تكراره.

• التزم بعلاج مرض الكبد ومواعيد الفحوص، حتى مع غياب الأعراض.
• امتنع عن الكحول، واطلب دعمًا طبيًا إذا كان التوقف صعبًا.
• حافظ على وزن مناسب وغذاء متوازن، وعالج السكري وعوامل الخطر الاستقلابية.
• ناقش اللقاحات المناسبة والوقاية من التهاب الكبد الفيروسي مع الطبيب.
• لا تتناول مسكنات مضادة للالتهاب أو أعشابًا ومكملات دون مراجعة الفريق المعالج، ولا توقف دواء موصوفًا من تلقاء نفسك.

لا يوجد طعام أو علاج عشبي يزيل الدوالي، ولا يغني تعديل الغذاء عن الأدوية أو المنظار. وإذا أُجري الربط، فاتبع تعليمات الطعام والتعافي التي يقدمها فريق المناظير.

اتصل بالإسعاف فورًا عند قيء الدم، أو ظهور براز أسود قطراني، أو الإغماء والتشوش، خاصة إذا كنت مصابًا بمرض كبدي. لا تنتظر موعدًا عاديًا، ولا تقد السيارة بنفسك عند الدوخة أو الضعف. أما إذا كان لديك تليف أو ارتفاع في الضغط البابي دون أعراض طارئة، فراجع اختصاصي الجهاز الهضمي والكبد لوضع خطة للكشف والوقاية والمتابعة.