دوالي المريء: أسبابها وكيف نحمي من نزيفها؟

ينقل الوريد البابي الدم من أجزاء من الجهاز الهضمي والطحال إلى الكبد. عندما تعوق الندبات أو الجلطات مرور الدم عبر هذا المسار، يرتفع الضغط داخله، وهي حالة تُسمى ارتفاع ضغط الوريد البابي. يبحث الدم عندها عن مسارات بديلة عبر أوعية أصغر، من بينها أوردة أسفل المريء وأعلى المعدة.

هذه الأوردة ليست مهيأة لاستقبال ضغط مرتفع أو كميات كبيرة من الدم، فتتمدد وتصبح جدرانها أكثر عرضة للتمزق. ولا تعني الإصابة بالدوالي أن النزيف سيحدث حتمًا؛ فدرجة الخطورة تختلف باختلاف حجمها وضغط الدم فيها وشدة مرض الكبد.

يُعد تليف الكبد السبب الأكثر شيوعًا لدوالي المريء. وقد ينتج التليف عن التهاب الكبد الفيروسي المزمن، أو مرض الكبد الدهني المرتبط باضطرابات الأيض، أو تناول الكحول، أو بعض أمراض المناعة والقنوات الصفراوية. ومع تراكم النسيج الندبي تزداد مقاومة مرور الدم داخل الكبد.

وقد تظهر الدوالي أيضًا دون تليف، مثل حالات تجلط الوريد البابي، وبعض اضطرابات الأوعية الدموية الكبدية، والبلهارسيا التي تؤثر في الكبد في المناطق التي تنتشر فيها. لذلك يحتاج تحديد السبب إلى تقييم طبي، ولا يكفي اكتشاف الدوالي وحده لتشخيص تليف الكبد.

يزداد احتمال النزيف عند وجود عوامل مثل:

• دوالي كبيرة أو علامات حمراء على سطحها تظهر بالمنظار.
• ارتفاع شديد في ضغط الوريد البابي.
• مرض كبدي متقدم أو تدهور وظائف الكبد.
• حدوث نزيف سابق من الدوالي.
• استمرار تناول الكحول لدى المصاب بمرض كبدي.

غالبًا لا تسبب الدوالي غير النازفة أعراضًا واضحة، ولا يمكن الاعتماد على الحموضة أو ألم الصدر أو صعوبة البلع لاكتشافها. وقد تظهر لدى المصاب علامات مرتبطة بمرض الكبد نفسه، مثل اصفرار العينين، أو انتفاخ البطن بسبب السوائل، أو تورم الساقين وسهولة حدوث الكدمات.

أما نزيف الدوالي فقد يظهر بصورة مفاجئة، وتشمل علاماته:

• تقيؤ دم أحمر، أو مادة داكنة تشبه تفل القهوة.
• براز أسود لزج يشبه القطران، وقد يصاحبه دم أحمر إذا كان النزيف شديدًا وسريعًا.
• دوخة شديدة أو ضعف مفاجئ أو إغماء.
• شحوب وتعرق بارد وتسارع ضربات القلب.
• تشوش الوعي أو انخفاض ضغط الدم في الحالات الشديدة.

لا يحدد لون الدم وحده سبب النزيف، فقد تنتج هذه العلامات عن قرحة أو أسباب أخرى أيضًا. لكنها تستدعي تقييمًا عاجلًا في جميع الأحوال، خاصة عند وجود تليف أو دوالي معروفة.

يبدأ التقييم بمراجعة التاريخ المرضي وفحص علامات مرض الكبد. وقد يطلب الطبيب تعداد الدم للكشف عن فقر الدم ونقص الصفائح، وتحاليل وظائف الكبد والكلى والتجلط. تساعد هذه النتائج في تقدير الحالة العامة، لكنها لا تؤكد وجود الدوالي بمفردها.

يُعد منظار الجهاز الهضمي العلوي الفحص الأساسي لرؤية الدوالي مباشرة، وتحديد حجمها وعلامات خطورتها، وعلاجها عند الحاجة. يمرر الطبيب أنبوبًا مرنًا مزودًا بكاميرا عبر الفم، مع استخدام التهدئة المناسبة بحسب الحالة.

وقد تساعد الموجات فوق الصوتية بالدوبلر أو الأشعة المقطعية في تقييم الكبد وتدفق الدم والبحث عن الجلطات. ولدى بعض مرضى الكبد المستقرين، يمكن الاستعانة بقياس صلابة الكبد وعدد الصفائح لتحديد الحاجة إلى منظار التحري. يختار الطبيب الخطة المناسبة، فلا يحتاج جميع المرضى إلى الفحوص نفسها أو إلى تكرار المنظار بالمعدل ذاته.

الهدف هو خفض خطر النزيف ومعالجة مرض الكبد. وقد يصف الطبيب حاصرات بيتا غير الانتقائية، مثل كارفيديلول أو بروبرانولول، لتقليل الضغط في الدورة البابية. يتطلب اختيارها متابعة ضغط الدم والنبض ووظائف الكلى، ولا تناسب كل المرضى؛ لذلك لا تُستخدم أو تُوقف دون توجيه طبي.

ومن الخيارات ربط الدوالي بالمنظار، إذ توضع حلقات صغيرة حول الأوردة المستهدفة لإغلاقها. يُستخدم هذا الإجراء خصوصًا عند ارتفاع خطر النزيف وعدم ملاءمة العلاج الدوائي أو عدم تحمله. وقد يحتاج إلى جلسات متكررة ومتابعة لاحقة لأن الدوالي قد تعود. أما الدوالي الصغيرة فقد تستلزم مراقبة أو علاجًا دوائيًا بحسب وضع الكبد وعوامل الخطورة.

نزيف الدوالي حالة طارئة تحتاج إلى العلاج داخل المستشفى، ولا يمكن إيقافه بأطعمة أو أعشاب أو أدوية الحموضة المنزلية. يبدأ الفريق الطبي بتثبيت الدورة الدموية، وتأمين التنفس عند الحاجة، وإعطاء السوائل ونقل الدم وفق شدة النزيف ونتائج الفحوص.

• تُعطى أدوية تقلل تدفق الدم إلى الدورة البابية للمساعدة على السيطرة على النزيف.
• تُستخدم مضادات حيوية لدى مرضى التليف المصابين بالنزيف لتقليل العدوى والمضاعفات.
• يُجرى منظار عاجل بعد الإنعاش لربط الدوالي النازفة.
• إذا تعذر التحكم بالنزيف، قد تُستخدم وسائل مؤقتة داخل المريء لحين إجراء علاج نهائي.

قد يحتاج بعض المرضى إلى تحويلة بابية جهازية داخل الكبد عبر الوداجي، وتُعرف باسم TIPS، لتخفيف ضغط الوريد البابي. تُبحث مبكرًا لدى فئات عالية الخطورة أو عند فشل السيطرة على النزيف. ولها مخاطر، منها زيادة الاعتلال الدماغي الكبدي، لذا تتطلب اختيارًا دقيقًا. وقد يُقيَّم المريض لزراعة الكبد إذا كان المرض متقدمًا.

بعد السيطرة على النزيف، يبقى خطر تكراره قائمًا. وغالبًا تشمل الوقاية الجمع بين دواء مناسب وجلسات ربط متتابعة، مع متابعة مرض الكبد. لا يعني اختفاء الدوالي بعد الربط زوال سببها، لذا يجب الالتزام بمواعيد الفحوص والمناظير.

• امتنع عن الكحول، والتزم بعلاج التهاب الكبد أو المرض المسبب للتليف.
• راجع الطبيب قبل تناول المسكنات، خاصة مضادات الالتهاب غير الستيرويدية، أو الأعشاب والمكملات.
• لا توقف مميعات الدم أو الأسبرين الموصوفين لسبب طبي من نفسك؛ ناقش موازنة فائدتهما ومخاطرهما.
• اتبع خطة تغذية تناسب حالة الكبد، وتجنب الحميات القاسية والتقييد غير الضروري للبروتين.
• التزم بتعليمات الطعام المؤقتة بعد ربط الدوالي، ولا تعتبر الطعام اللين بديلًا للعلاج الوقائي.

اطلب الإسعاف فورًا عند تقيؤ الدم، أو خروج براز أسود قطراني، أو حدوث إغماء ودوخة شديدة، خصوصًا مع مرض كبدي معروف. لا تقد السيارة بنفسك، ولا تتناول الطعام أو الشراب أثناء انتظار التقييم العاجل إلا بتوجيه الفريق الطبي، ولا تنتظر زوال الأعراض تلقائيًا.

أما إذا كنت مصابًا بتليف الكبد دون علامات نزيف، فاحجز متابعة لمناقشة تقييم ضغط الوريد البابي والحاجة إلى الوقاية أو المنظار. كذلك يستدعي ظهور اصفرار جديد أو ازدياد انتفاخ البطن أو التشوش الذهني تقييمًا سريعًا. الاكتشاف المبكر والمتابعة المنتظمة هما أساس تقليل المضاعفات.