عامل كاسل الداخلي: دوره في امتصاص ب12 وأسباب نقصه

هو بروتين سكري تصنعه الخلايا الجدارية الموجودة في بطانة جسم المعدة وقاعها. وتنتج هذه الخلايا حمض المعدة أيضًا، لكن الحمض والعامل الداخلي ليسا الشيء نفسه؛ لكل منهما دور مختلف في الهضم. سُمّي العامل الداخلي لتمييزه تاريخيًا عن العامل الغذائي الخارجي، الذي عُرف لاحقًا بأنه فيتامين ب12.

لا يُعد العامل الداخلي فيتامينًا أو إنزيمًا يهضم الطعام، بل يعمل كناقل يحمي فيتامين ب12 ويساعد على وصوله إلى موضع امتصاصه. ويحتاج الجسم إلى ب12 لتكوين خلايا الدم الحمراء، وصنع المادة الوراثية، والحفاظ على سلامة الأعصاب ووظائفها.

يمر امتصاص فيتامين ب12 الموجود في الطعام بمراحل متتابعة، تشترك فيها المعدة والبنكرياس والأمعاء الدقيقة. ويمكن تبسيط هذه الرحلة كما يلي:

• يتحرر الفيتامين من بروتينات الطعام بمساعدة حمض المعدة والإنزيمات الهاضمة.
• يرتبط أولًا ببروتين واقٍ يُسمى الهابتوكورين، موجود في اللعاب وإفرازات الجهاز الهضمي.
• في الأمعاء الدقيقة، تفكك إنزيمات البنكرياس هذا البروتين، فيصبح ب12 متاحًا للارتباط بالعامل الداخلي.
• ينتقل المركب إلى اللفائفي النهائي، وهو الجزء الأخير من الأمعاء الدقيقة، حيث تتعرف عليه مستقبلات متخصصة وتسمح بامتصاص الفيتامين.

بعد ذلك ينتقل ب12 في الدم مرتبطًا ببروتينات ناقلة إلى الأنسجة. توجد أيضًا آلية امتصاص سلبية لكمية صغيرة جدًا لا تعتمد على العامل الداخلي؛ وهذا يفسر إمكان استخدام العلاج الفموي المناسب لبعض المرضى رغم ضعف هذا المسار الطبيعي.

التهاب المعدة المناعي الذاتي

في هذه الحالة يهاجم الجهاز المناعي الخلايا الجدارية، فتقل قدرتها على إنتاج العامل الداخلي والحمض. وقد تتكون أجسام مضادة للعامل الداخلي نفسه تعطل ارتباطه بفيتامين ب12 أو تعوق امتصاص المركب. يحدث ذلك تدريجيًا، وقد يترافق مع أمراض مناعية أخرى، مثل أمراض الغدة الدرقية المناعية أو السكري من النوع الأول.

جراحات المعدة وبعض الحالات النادرة

قد يؤدي استئصال المعدة بالكامل، أو بعض جراحات إنقاص الوزن، إلى تقليل إنتاج العامل الداخلي أو تعطيل مراحل امتصاص ب12. ونادرًا ما توجد اضطرابات وراثية تؤثر في إنتاج العامل الداخلي أو وظيفته وتظهر في سن مبكرة. ويتحدد خطر النقص بحسب نوع الجراحة أو الاضطراب، وليس بمجرد وجود أي مشكلة هضمية.

أسباب أخرى لنقص ب12 ليست نقصًا في العامل الداخلي

قد ينخفض ب12 بسبب قلة تناوله، أو مرض يصيب اللفائفي مثل داء كرون، أو استئصال هذا الجزء من الأمعاء. كما قد تسهم بعض الأدوية، مثل الميتفورمين ومثبطات حمض المعدة عند استخدامها طويلًا، في انخفاض مستواه بآليات مختلفة. لذلك لا يعني كل نقص في ب12 وجود خلل في عامل كاسل، ولا ينبغي إيقاف دواء موصوف دون مراجعة الطبيب.

فقر الدم الخبيث هو فقر دم ناتج عن نقص ب12 بسبب فقدان العامل الداخلي المرتبط عادةً بالتهاب المعدة المناعي الذاتي. ورغم الاسم، فهو ليس سرطانًا، ويمكن علاجه بتعويض الفيتامين. وقد تصبح خلايا الدم الحمراء أكبر من المعتاد وأقل كفاءة في أداء وظيفتها بسبب اضطراب تكوّنها.

لكن الصورة ليست متطابقة لدى الجميع؛ فقد تظهر إصابة الأعصاب دون فقر دم أو دون ارتفاع واضح في حجم كريات الدم. وقد يخفي نقص الحديد المتزامن هذا الارتفاع. كذلك يمتلك الجسم مخزونًا من ب12 قد يكفي لسنوات، لذلك يمكن أن تتأخر الأعراض بعد بدء مشكلة الامتصاص.

لا يسبب نقص العامل الداخلي عادةً أعراضًا مميزة بذاته، وإنما تظهر المشكلات عندما يؤدي إلى نقص ب12. ومن العلامات المحتملة:

• التعب المستمر، والضعف، والشحوب، وضيق النفس أو الخفقان عند بذل مجهود.
• ألم اللسان أو احمراره، وأحيانًا نقص الشهية.
• تنميل أو وخز في اليدين والقدمين، أو ضعف الإحساس.
• اضطراب التوازن أو المشي، وضعف العضلات.
• صعوبة التركيز أو تغيرات في الذاكرة والمزاج.

هذه الأعراض ليست حصرية لنقص ب12، ولذلك لا تكفي للتشخيص. وتأخير علاج الأعراض العصبية قد يجعل التعافي غير كامل، حتى بعد تصحيح مستوى الفيتامين.

يبدأ التقييم بمراجعة الغذاء والأدوية والجراحات السابقة والأمراض المناعية، مع فحص علامات فقر الدم أو تأثر الأعصاب. ولا يُقاس مقدار العامل الداخلي مباشرةً عادةً ضمن الفحوص الروتينية؛ بل يُبحث عن أثر نقصه وسببه.

• صورة الدم الكاملة: للكشف عن فقر الدم والتغير في حجم خلايا الدم.
• تحليل فيتامين ب12: لتقدير مستواه، وقد يُستخدم قياس ب12 النشط بحسب المتاح.
• حمض الميثيل مالونيك: قد يساعد إذا كانت نتيجة ب12 حدّية أو لا تتوافق مع الأعراض، مع مراعاة تأثره بوظائف الكلى.
• الأجسام المضادة للعامل الداخلي: إيجابيتها تدعم بقوة السبب المناعي، لكن سلبيتها لا تستبعده.
• فحوص إضافية: مثل الحديد والفولات، وأحيانًا الأجسام المضادة للخلايا الجدارية التي تكون أقل تحديدًا للمرض.

قد يُنصح بمنظار المعدة وأخذ عينات عند الاشتباه بالتهاب المعدة المناعي الذاتي، وفق الحالة والإرشادات المتبعة. ويفضل أخذ عينات الدم قبل بدء التعويض متى أمكن، لكن لا يؤخر الطبيب العلاج عند وجود أعراض عصبية مهمة أو اشتباه قوي.

إذا كان السبب غياب العامل الداخلي، فإن زيادة الأطعمة الغنية بب12 وحدها لا تكفي غالبًا. يهدف العلاج إلى تعويض الفيتامين بطريقة تتجاوز مشكلة الامتصاص. وتُستخدم الحقن عادةً عند وجود أعراض عصبية، أو نقص شديد، أو سوء امتصاص دائم؛ لأنها لا تعتمد على الجهاز الهضمي.

قد يختار الطبيب مستحضرات فموية علاجية عالية المحتوى في حالات محددة مع متابعة الاستجابة. ويعتمد الاختيار على السبب وشدة الأعراض والقدرة على الالتزام والعلاج المتاح. وعندما يكون السبب دائمًا، كما في التهاب المعدة المناعي الذاتي أو الاستئصال الكامل للمعدة، يلزم التعويض المستمر وغالبًا مدى الحياة.

لا تتناول حمض الفوليك وحده لعلاج فقر دم غير مشخص؛ فقد يحسن صورة الدم بينما تستمر إصابة الأعصاب الناتجة عن نقص ب12. وتشمل المتابعة تحسن الأعراض وصورة الدم وفحوصًا يحددها الطبيب. وقد تستغرق الأعراض العصبية مدة أطول للتحسن، كما قد تستلزم حالة المعدة نفسها متابعة خاصة لارتباط الالتهاب المناعي بزيادة خطر بعض أورام المعدة.

احجز موعدًا إذا استمر التعب أو ظهر تنميل غير مفسر، خاصةً بعد جراحة للمعدة أو مع مرض مناعي. واطلب تقييمًا سريعًا عند حدوث ضعف متزايد أو اضطراب في المشي والتوازن. أما ألم الصدر، أو ضيق النفس الشديد، أو الإغماء فتستدعي رعاية عاجلة. ولا تنتظر ظهور فقر الدم إذا كانت هناك أعراض عصبية؛ فالتشخيص المبكر يساعد على حماية الأعصاب وتحديد الحاجة إلى علاج طويل الأمد.