مفاغرة المرارة بالعفج: دواعي الإجراء ومخاطره والتعافي

يصنع الكبد الصفراء التي تساعد على هضم الدهون، وتخزن المرارة جزءًا منها وتُركّزه بين الوجبات. تتصل المرارة بالشجرة الصفراوية عبر القناة المرارية، بينما تصل الصفراء عادة إلى الاثني عشر من خلال القناة الصفراوية المشتركة. عند حدوث انسداد أو التهاب قد يتعطل هذا التصريف وتظهر أعراض مثل الألم والحمى أو اليرقان، وفق موضع المشكلة.

المفاغرة تعني وصل عضوين مجوفين لتكوين ممر بينهما. وفي هذا الإجراء تكون الوصلة بين المرارة والاثني عشر، وليست بين القناة الصفراوية المشتركة والأمعاء. لذلك لا ينبغي الخلط بينها وبين مفاغرة القناة الصفراوية بالاثني عشر؛ فلكل إجراء شروط ودواعٍ مختلفة، رغم اشتراكهما في هدف تحسين تصريف الصفراء.

هذه المفاغرة ليست الخيار المعتاد لكل أمراض المرارة. ويختلف الغرض منها بين تصريف مرارة ملتهبة وإنشاء مسار بديل للصفراء في حالات انسداد مختارة. يناقش الفريق فائدتها مقارنة بالبدائل قبل التوصية بها.

تصريف المرارة لدى من ترتفع لديهم مخاطر الجراحة

قد يُستخدم تصريف المرارة بالمنظار الموجّه بالموجات فوق الصوتية لدى بعض المصابين بالتهاب المرارة الحاد الذين لا يتحملون استئصالها بسبب أمراض شديدة أو مخاطر تخدير مرتفعة. إذا كانت المرارة قريبة من الاثني عشر وكان الوصول آمنًا، يمكن وضع دعامة تربطهما. وقد يُختار اتصال بالمعدة بدلًا من الاثني عشر بحسب التشريح، لكنه يُعد إجراءً مختلفًا من حيث موضع الوصلة.

تجاوز انسداد صفراوي في ظروف محددة

قد تُستخدم المرارة طريقًا بديلًا لتصريف الصفراء لدى بعض حالات الانسداد، ومنها انسدادات مرتبطة بأورام، عندما تتعذر وسائل التصريف المعتادة. ولكي تنجح في تصريف الصفراء القادمة من الكبد، يجب أن تكون القناة المرارية سالكة، وأن يسمح موضع اتصالها بتجاوز الانسداد. لذلك لا تصلح المفاغرة إذا كان الانسداد يمنع وصول الصفراء إلى المرارة.

أصبحت المفاغرة الجراحية لهذا الغرض أقل شيوعًا مع توفر خيارات أخرى أكثر ملاءمة لكثير من المرضى. كما أنها لا تعالج الورم المسبب للانسداد، إن وُجد، وإنما قد تخفف آثار احتباس الصفراء ضمن خطة علاجية أوسع.

يبدأ التقييم بتحديد سبب الأعراض ومدى الحاجة إلى تدخل عاجل. ويستفسر الطبيب عن العمليات السابقة والأمراض المزمنة والحساسية والأدوية، خصوصًا مميعات الدم وأدوية السكري. لا توقف أي دواء بنفسك؛ فقد يتطلب تعديل العلاج موازنة خطر النزيف مع خطر الجلطات.

• تحاليل الدم: لتقييم الالتهاب ووظائف الكبد ومستوى البيليروبين والتجلط ووظائف الكلى بحسب الحالة.
• التصوير: قد يشمل الموجات فوق الصوتية أو الأشعة المقطعية أو تصوير القنوات الصفراوية بالرنين المغناطيسي.
• تقييم التخدير: لمراجعة كفاءة القلب والتنفس وخطر دخول محتويات المعدة إلى الرئة.
• تعليمات الصيام: يحدد الفريق وقت الامتناع عن الطعام والشراب وفق طريقة التخدير.
• معالجة العدوى والجفاف: قد يلزم إعطاء سوائل ومضادات حيوية عند وجود التهاب، قبل التصريف أو بالتزامن معه.

ينبغي أيضًا توضيح ما إذا كان الإجراء حلًا نهائيًا أم خطوة مؤقتة، وما الخطة البديلة إذا تعذر تنفيذه بأمان. وجود سوائل كثيرة بالبطن أو اضطراب تخثر غير مصحح أو غياب مسار آمن قد يغيّر الاختيار.

الطريقة الجراحية

تُجرى عادة تحت التخدير العام. يصل الجراح إلى المرارة والاثني عشر، ويتأكد من ملاءمة الأنسجة لإنشاء الوصلة، ثم يصنع اتصالًا محكمًا بينهما يسمح بمرور الصفراء. يختلف الوصول الجراحي بحسب الحالة والعمليات السابقة والإجراءات الأخرى اللازمة. وقد يوضع أنبوب تصريف مؤقت لمراقبة السوائل بعد العملية إذا رأى الجراح حاجة إليه.

الطريقة بالمنظار الموجّه بالموجات فوق الصوتية

يُمرر منظار عبر الفم إلى الاثني عشر تحت التهدئة أو التخدير المناسب. تساعد الموجات فوق الصوتية على تحديد المرارة والأوعية القريبة، ثم توضع دعامة خاصة تُقرب جدار المرارة من جدار الأمعاء وتُبقي الممر مفتوحًا. يتطلب ذلك خبرة متقدمة وتجهيزات للتعامل مع المضاعفات، ولا يكون متاحًا أو مناسبًا في جميع الحالات.

الطريقتان ليستا متطابقتين في المتابعة. فالمفاغرة الجراحية وصلة نسيجية، بينما يعتمد التصريف بالمنظار على دعامة تحتاج خطة واضحة للمراجعة، وقد يلزم إبقاؤها أو إزالتها أو تبديلها وفق الحالة ونوع الدعامة.

قد يخفف التصريف الناجح ضغط المرارة والالتهاب، أو يقلل اليرقان والحكة إذا كان الإجراء مخصصًا لتجاوز انسداد صفراوي مناسب. وقد يجنب بعض المرضى أنبوب تصريف خارجي. لكن النجاح يعتمد على اختيار الحالة، ولا يعني اختفاء جميع الأعراض فورًا أو علاج السبب الأساسي.

• النزيف أثناء الإجراء أو بعده.
• تسرب الصفراء إلى البطن وما قد يسببه من التهاب أو تجمعات تحتاج تصريفًا.
• العدوى أو استمرار التهاب المرارة أو حدوث التهاب بالقنوات الصفراوية.
• إصابة الأعضاء المجاورة أو حدوث ثقب غير مقصود.
• انسداد الوصلة أو الدعامة، وتحرك الدعامة أو دخول بقايا الطعام عبرها.
• مضاعفات التخدير، خصوصًا لدى أصحاب الأمراض المزمنة الشديدة.

قد تستلزم المضاعفات مضادات حيوية أو تدخلًا بالمنظار أو الأشعة التداخلية، وأحيانًا جراحة إضافية. يناقش الطبيب المخاطر المتوقعة للحالة نفسها بدلًا من الاعتماد على تقدير واحد لجميع المرضى.

تختلف مدة البقاء بالمستشفى باختلاف طريقة الإجراء وشدة الالتهاب والحالة العامة. يُراقب الفريق الألم والحرارة والنبض وتحاليل الدم، وقد يطلب تصويرًا عند الاشتباه في تسرب أو ضعف التصريف. يبدأ تناول السوائل والطعام تدريجيًا وفق التعليمات، وليس وفق جدول موحد.

بعد الخروج، تناول وجبات صغيرة ومتوازنة، وقلل الأطعمة الدسمة مؤقتًا إذا سببت انزعاجًا. لا توجد حمية واحدة لازمة للجميع. التزم بالعناية بالجروح إن وُجدت، وبحدود النشاط التي يحددها الجراح. احتفظ بمعلومات الدعامة وموعد مراجعتها؛ فغياب الألم لا يلغي الحاجة إلى المتابعة أو إعادة تقييم إمكانية استئصال المرارة لاحقًا.

اطلب تقييمًا عاجلًا إذا ظهرت حمى أو قشعريرة، أو ازداد ألم البطن، أو عاد الاصفرار، أو حدث قيء متكرر يمنع شرب السوائل. وراجع الفريق عند خروج صديد من الجرح أو زيادة احمراره. أما الألم الشديد المفاجئ، أو انتفاخ البطن الشديد، أو الإغماء والتشوش، أو صعوبة التنفس، أو القيء الدموي والبراز الأسود، فتستدعي التوجه إلى الطوارئ فورًا.

قد تشمل البدائل استئصال المرارة عندما تسمح الحالة، أو تصريفها عبر الجلد، أو وضع دعامة بالقنوات الصفراوية بواسطة منظار القنوات، أو إنشاء مسار تصريف آخر بالمنظار أو الجراحة. يعتمد الخيار على موضع الانسداد وسبب المرض واحتمال التعافي والعمليات المستقبلية. أفضل قرار هو الذي يحقق تصريفًا فعالًا بأقل مخاطر ممكنة مع خطة متابعة قابلة للتنفيذ.