تدمي المرارة: أسباب النزيف وعلامات الخطر والعلاج

المرارة كيس صغير يقع أسفل الكبد، ووظيفتها تخزين العصارة الصفراوية وإطلاقها إلى الأمعاء للمساعدة في هضم الدهون. عندما تنزف أوعية دموية في جدارها، قد يتجمع الدم داخلها ويختلط بالعصارة الصفراوية أو يتجلط. وقد ينتقل جزء من الدم إلى القنوات الصفراوية، ثم يصل إلى الأمعاء.

وجود الدم داخل المرارة لا يعني تلقائيًا وجود ثقب فيها. كما يختلف تدمي المرارة عن تقيح المرارة، الذي يعني تجمع الصديد نتيجة عدوى. وقد تتداخل هذه المضاعفات في الحالات الشديدة، لكن لكل منها معنى طبي مختلف وخطة علاج يحددها التقييم المباشر.

قد يؤدي الالتهاب الشديد إلى تلف بطانة المرارة وتآكل بعض الأوعية الدموية، فيحدث النزيف. وتُعد الحصوات من الأسباب الشائعة لالتهاب المرارة عمومًا، لكنها ليست شرطًا لحدوث النزيف. وقد يرتبط تدمي المرارة أيضًا بأسباب أخرى تحتاج إلى البحث عنها، منها:

• إصابة مباشرة في البطن أو مضاعفات بعد بعض الإجراءات الطبية والجراحية.
• استخدام الأدوية المضادة للتخثر، خاصة عند وجود عوامل أخرى تزيد النزيف.
• اضطرابات تجلط الدم أو نقص الصفائح الدموية.
• مشكلات وعائية، مثل تمدد كاذب في شريان يغذي المرارة.
• أورام المرارة في حالات نادرة.

وجود أحد هذه العوامل لا يعني أن النزيف سيحدث حتمًا. كذلك لا ينبغي إيقاف مميعات الدم ذاتيًا بسبب القلق؛ إذ قد يؤدي إيقافها إلى جلطات خطيرة. يقرر الطبيب تعديلها أو عكس تأثيرها بحسب شدة النزيف وسبب استخدامها.

التهاب المرارة الحاد الحصوي

يحدث غالبًا عندما تسد حصاة القناة التي تُخرج العصارة من المرارة، فتتراكم العصارة ويبدأ الالتهاب. وقد تظهر مضاعفات إذا تضررت تروية الجدار، مثل موت أجزاء من النسيج أو النزيف أو الثقب، لكنها لا تحدث في كل حالة.

التهاب المرارة اللاحصوي

يحدث دون وجود حصوات، ويُشاهد خصوصًا لدى بعض المرضى المصابين بأمراض حرجة أو بعد إصابات وعمليات كبيرة. وقد تسهم قلة التروية وركود العصارة في حدوثه. وقد تكون أعراضه غير واضحة لدى المرضى غير القادرين على وصف الألم.

التهاب المرارة المزمن

يرتبط عادة بنوبات متكررة من التهيج والالتهاب، وقد يسبب تليف الجدار وضعف وظيفة المرارة. لا يعني تشخيصه أن المرارة على وشك النزف أو الثقب، لكنه يستدعي تقييم الأعراض ومناقشة العلاج المناسب لتقليل تكرار النوبات.

قد تشمل الأعراض ألمًا أعلى البطن من الجهة اليمنى، وقد يمتد إلى الكتف الأيمن أو الظهر، مع غثيان أو قيء أو حمى. وهذه العلامات لا تميز النزيف وحده عن التهاب المرارة أو أمراض البطن الأخرى.

إذا كان النزيف ملحوظًا أو وصل الدم إلى القنوات الصفراوية والأمعاء، فقد تظهر علامات إضافية، مثل:

• شحوب وتعب غير معتاد أو دوار وخفقان.
• قيء دموي أو قيء يشبه تفل القهوة.
• براز أسود لزج نتيجة نزيف في الجزء العلوي من الجهاز الهضمي.
• اصفرار الجلد والعينين إذا أعاقت الخثرات تصريف العصارة.
• هبوط ضغط الدم أو إغماء في النزيف الشديد.

لا تجتمع هذه الأعراض لدى جميع المرضى، وغياب الدم الظاهر في القيء أو البراز لا يستبعد النزيف داخل المرارة. كما أن هذه العلامات قد تنشأ من أسباب أخرى أكثر شيوعًا، لذلك لا يمكن التشخيص بالأعراض فقط.

لا؛ فثقب المرارة يعني تكوّن فتحة في جدارها تسمح بتسرب العصارة أو المحتويات الملتهبة إلى خارجها. وقد ينتج عن التهاب شديد يضعف إمداد الجدار بالدم ويسبب تلفه. أحيانًا يبقى التسرب محصورًا حول المرارة، وأحيانًا ينتشر داخل البطن ويسبب التهاب الصفاق.

لا توجد مجموعة أعراض مؤكدة تُنبئ بأن المرارة «ستنفجر قريبًا». لكن تزايد الألم أو انتشاره في البطن، مع حمى أو تيبس البطن أو تدهور الحالة العامة، قد يشير إلى مضاعفات تستدعي تقييمًا عاجلًا. ولا ينبغي انتظار ظهور جميع العلامات قبل طلب المساعدة.

قد يسبب تدمي المرارة فقر الدم، أو صدمة دورانية إذا كان فقدان الدم كبيرًا. ويمكن للخثرات أن تسد القنوات الصفراوية فتؤدي إلى اليرقان، وقد تصاحب الانسداد عدوى خطيرة بالقنوات. وفي بعض الحالات قد يحدث التهاب البنكرياس نتيجة اضطراب تصريف الإفرازات.

أما الالتهاب الشديد المصاحب فقد يؤدي إلى غرغرينا جدار المرارة أو ثقبه، مع تكوّن خراج أو التهاب الصفاق أو الإنتان. ليست هذه النتائج حتمية؛ فالتعرف المبكر إلى الحالة وعلاجها يساعدان على الحد من المخاطر.

يبدأ الطبيب بتقييم العلامات الحيوية وفحص البطن، والسؤال عن الحصوات والإصابات والإجراءات الحديثة والأدوية، خاصة مضادات التخثر. وتشمل الفحوص عادة صورة الدم لتقييم الهيموغلوبين والصفائح، واختبارات التجلط ووظائف الكبد، مع فحوص إضافية بحسب الحالة.

• الموجات فوق الصوتية: تساعد على كشف الحصوات وتغيرات جدار المرارة ومحتوياتها، لكن الدم المتجلط قد يشبه الرواسب الصفراوية.
• الأشعة المقطعية بالصبغة: قد توضح النزيف ومضاعفات الالتهاب أو الثقب، وتساعد أحيانًا على تحديد نزف نشط.
• تصوير القنوات بالرنين المغناطيسي: قد يُستخدم عند الحاجة إلى تفاصيل إضافية عن القنوات أو الانسداد.
• المنظار أو تصوير الأوعية: قد يلزم في حالات مختارة لتحديد مصدر النزيف أو علاجه.

اختيار الفحص يعتمد على استقرار المريض والاشتباه السريري، وليس مطلوبًا إجراء جميع هذه الاختبارات لكل شخص.

تحتاج الحالات المشتبه بها إلى تقييم في المستشفى. يبدأ العلاج بتثبيت الدورة الدموية بالسوائل الوريدية، وقد يلزم نقل الدم عند وجود فقدان مهم. وتُستخدم المضادات الحيوية عند الاشتباه بالتهاب جرثومي أو مضاعفات التهابية تستدعيها، لكنها لا توقف النزيف بحد ذاتها.

قد يكون استئصال المرارة العلاج الحاسم، بالمنظار أو بالجراحة المفتوحة وفق الحالة. وإذا وُجد نزيف شرياني، فقد يُستخدم إغلاق الوعاء النازف بالقسطرة. وقد يحتاج انسداد القنوات بالخثرات إلى منظار علاجي للقنوات الصفراوية. أما المرضى مرتفعو الخطورة الجراحية، فتُختار لهم إجراءات بديلة أو مؤقتة بعناية، وقد تشمل تصريف المرارة في ظروف محددة.

اطلب تقييمًا عاجلًا عند حدوث ألم مستمر أعلى يمين البطن، خاصة مع حمى أو قيء متكرر أو اصفرار. وتوجه إلى الطوارئ فورًا عند القيء الدموي أو البراز الأسود، أو الألم الشديد المنتشر، أو الدوار الشديد والإغماء، أو التشوش والتعرق البارد. لا تقد السيارة إذا كنت تشعر بالإغماء.

أخبر الفريق الطبي بكل الأدوية التي تتناولها، ولا تعتمد على الأعشاب أو المسكنات لتأجيل الفحص. لا توجد حمية تعالج النزيف أو تغلق ثقب المرارة. وبعد التعافي، يساعد الالتزام بخطة المتابعة وعلاج الحصوات المصحوبة بأعراض ومراقبة أدوية التخثر على تقليل المخاطر بحسب سبب الحالة.