خراج الكبد القيحي: علامات العدوى وطرق العلاج

يتلقى الكبد الدم من الدورة الدموية العامة ومن الجهاز الهضمي عبر الوريد البابي، كما يتصل بالأمعاء عبر القنوات الصفراوية. تتيح هذه المسارات وصول البكتيريا إليه. وعندما تتغلب العدوى على دفاعات الجسم، يحدث التهاب وتلف موضعي في أنسجة الكبد، ويتجمع الصديد الذي يحتوي على خلايا التهابية وبكتيريا وبقايا أنسجة.

قد تندمج البؤر الصغيرة لتشكّل خراجًا أكبر، أو تبقى متعددة. ويختلف الخراج القيحي عن الخراج الأميبي الذي تسببه طفيليات؛ لذلك لا يكفي ظهور تجويف في التصوير لتحديد المسبب، بل تُفسَّر الصورة مع التاريخ المرضي ونتائج الفحوص.

أمراض القنوات الصفراوية

تُعد عدوى القنوات الصفراوية وانسدادها من المصادر المهمة لخراج الكبد. فقد تؤدي الحصوات أو التضيقات أو الأورام إلى تعطيل جريان الصفراء وتشجيع تكاثر البكتيريا. وقد تظهر العدوى أيضًا بعد بعض التدخلات في القنوات الصفراوية، خاصة عند وجود انسداد أو دعامة تحتاج إلى المتابعة.

العدوى عبر الوريد البابي

قد تنتقل البكتيريا من بؤرة عدوى داخل البطن إلى الكبد عبر الوريد البابي. ومن أمثلة ذلك التهاب الرتوج أو التهاب الزائدة الدودية أو عدوى الأمعاء. وفي بعض الحالات يصاحب ذلك التهاب وتجلط في أوردة الجهاز البابي.

الانتشار عبر الدم والأسباب الأخرى

• انتقال البكتيريا عبر الشريان الكبدي من عدوى في مكان آخر، مثل عدوى مجرى الدم أو التهاب شغاف القلب.
• امتداد العدوى مباشرة من عضو أو نسيج مجاور للكبد.
• إصابة الكبد برضّ أو جرح، أو حدوث عدوى بعد جراحة أو إجراء علاجي داخل الكبد.
• عدم العثور على مصدر واضح رغم التقييم، ويُسمّى الخراج حينها مجهول المصدر.

من الجراثيم الشائعة الإشريكية القولونية والكليبسيلا الرئوية وبعض أنواع العقديات والمكورات المعوية. وقد تشارك الجراثيم اللاهوائية، خصوصًا عندما يكون المصدر من البطن أو القنوات الصفراوية. ويمكن أن يحتوي الخراج على نوع واحد من البكتيريا أو عدة أنواع، بينما تكون المكورات العنقودية سببًا في بعض حالات الانتشار عبر الدم.

يحدث المرض في مختلف الأعمار، لكنه يُشاهد أكثر لدى متوسطي العمر وكبار السن، ويختلف نمط الجراثيم باختلاف المناطق والمصدر المرضي. وترتبط بعض حالات الكليبسيلا بعدوى قد تنتشر إلى العين أو الجهاز العصبي، ما يجعل الأعراض الجديدة في هذه الأعضاء مهمة.

تشمل عوامل الخطورة:

• السكري، ولا سيما إذا كان ضبط سكر الدم غير جيد.
• انسداد القنوات الصفراوية أو التهاباتها المتكررة.
• الأورام أو الأدوية والحالات التي تضعف المناعة.
• إجراءات حديثة في الكبد أو القنوات الصفراوية.
• وجود عدوى داخل البطن أو في مجرى الدم.

قد تتطور الأعراض خلال أيام أو أسابيع، ولا تظهر بالضرورة جميع العلامات المعروفة معًا. وأكثر ما يلفت الانتباه حمى مستمرة أو متكررة مع شعور عام بالتعب، وقد يصاحبها ألم في أعلى البطن، خصوصًا الجانب الأيمن.

• قشعريرة وتعرّق وشعور بالإعياء.
• ضعف الشهية أو الغثيان أو القيء ونقص الوزن.
• ألم قد يمتد إلى الكتف الأيمن أو يزداد مع التنفس العميق.
• اصفرار العينين والجلد، خاصة إذا وُجد انسداد صفراوي.
• سعال أو ألم صدري أو ضيق نفس عند تهيّج الحجاب الحاجز.

قد يكشف الفحص ألمًا عند الضغط على منطقة الكبد أو تضخمًا فيه، مع تسارع النبض. ولدى كبار السن أو ضعيفي المناعة قد تكون الحمى خفيفة أو غائبة، وتبرز بدلًا منها علامات مثل الضعف غير المعتاد أو التشوش الذهني.

اطلب تقييمًا طبيًا عاجلًا عند وجود حمى مستمرة مع ألم أعلى يمين البطن، أو اصفرار، أو قشعريرة متكررة، خصوصًا إذا كنت مصابًا بالسكري أو خضعت مؤخرًا لإجراء في القنوات الصفراوية. لا تنتظر ظهور جميع الأعراض، ولا تحاول علاج الحالة بمضاد حيوي متبقٍ من وصفة سابقة.

توجّه إلى الطوارئ فورًا إذا ظهر تشوش أو إغماء أو ضيق نفس أو تدهور سريع أو ألم بطني شديد مفاجئ؛ فقد تشير هذه العلامات إلى إنتان أو تمزق الخراج. ويحتاج ألم العين أو تراجع الرؤية أو الصداع الشديد الجديد لدى المصاب بخراج الكبد إلى تقييم فوري أيضًا.

التحاليل والمزارع

تشمل الفحوص عادة تعداد الدم ومؤشرات الالتهاب ووظائف الكبد والكلى، وقد تُطلب اختبارات تخثر الدم. قد ترتفع كريات الدم البيضاء والفوسفاتاز القلوي أو البيليروبين، لكن هذه النتائج لا تثبت التشخيص وحدها. تُؤخذ مزارع الدم قبل المضادات الحيوية متى أمكن، دون تأخير العلاج عند الاشتباه بإنتان خطير.

إذا جرى سحب الصديد أو تصريفه، تُرسل عينة للزرع واختبار حساسية الجراثيم للمضادات. وقد تكون المزارع سلبية، خاصة بعد بدء العلاج، ولا يستبعد ذلك الخراج.

الفحوص التصويرية والبحث عن المصدر

تساعد الموجات فوق الصوتية على اكتشاف الخراج وتوجيه التصريف. ويُستخدم التصوير المقطعي، غالبًا مع مادة تباين إذا كانت مناسبة للمريض، لتحديد العدد والحجم والموقع والمضاعفات. وقد يلزم تصوير إضافي للقنوات الصفراوية عند الاشتباه بانسدادها.

يبحث الطبيب كذلك عن مصدر العدوى. وفي بعض الحالات مجهولة المصدر، قد يناقش تقييم القولون بحسب العمر والأعراض وعوامل الخطورة، لاستبعاد مرض كامن، وليس لأن كل خراج يعني وجود ورم.

المضادات الحيوية

يبدأ العلاج غالبًا في المستشفى بمضادات حيوية وريدية تغطي الجراثيم المحتملة، ثم تُعدّل وفق نتائج المزارع والاستجابة. يستمر العلاج عادة عدة أسابيع، وقد يتحول إلى أدوية فموية عندما تستقر الحالة. وتُحدد المدة بحسب حجم الخراج وكفاءة التصريف والمسبب، لا بمجرد اختفاء الحمى.

التصريف عبر الجلد

تحتاج حالات كثيرة إلى إخراج الصديد بإبرة أو قسطرة تدخل عبر الجلد تحت توجيه الأشعة. وقد تبقى القسطرة فترة للسماح بالتصريف المستمر. أما بعض الخراجات الصغيرة لدى مرضى مستقرين فقد تُعالج بالمضادات وحدها مع مراقبة دقيقة؛ ولا يوجد قرار واحد يناسب جميع الحالات.

الجراحة ومعالجة السبب

قد تُجرى الجراحة إذا تمزق الخراج أو تعذّر تصريفه عبر الجلد أو فشل العلاج الأقل تدخلًا، أو عند وجود مشكلة بطنية تستلزم الجراحة. وإذا كان السبب انسدادًا صفراويًا، فقد يحتاج المريض إلى تصريف القنوات بالمنظار أو بوسيلة أخرى. ويشمل العلاج أيضًا دعم السوائل وضبط السكر والتغذية المناسبة.

تشمل المضاعفات انتشار العدوى إلى الدم وحدوث إنتان وصدمة إنتانية. وقد يتمزق الخراج داخل البطن مسببًا التهاب الصفاق أو تجمعات صديدية، أو يمتد عبر الحجاب الحاجز إلى الصدر مسببًا انصبابًا جنبيًا أو تجمعًا صديديًا حول الرئة. وقد تحدث جلطات بالأوردة القريبة أو عدوى بعيدة في أعضاء أخرى.

تتحسن فرص التعافي مع العلاج المبكر والسيطرة على مصدر العدوى. وتزداد الخطورة عند تأخر التشخيص أو حدوث فشل في الأعضاء أو وجود مرض خبيث أو ضعف مناعة. تتضمن المتابعة تقييم الأعراض والتحاليل والتصوير عند الحاجة؛ فقد يتأخر زوال التجويف بالأشعة عن التحسن السريري. ويساعد إكمال العلاج ومعالجة السبب على تقليل احتمال عودة الخراج.