عملية هارتمان: أسباب إجرائها والتعافي وإعادة توصيل الأمعاء

تتضمن العملية عادة استئصال جزء من القولون السيني، وهو الجزء القريب من المستقيم، وقد يختلف نطاق الاستئصال بحسب موضع المرض. يُغلق الطرف السفلي المتبقي، وغالبًا يكون أعلى المستقيم، ويُترك داخل الحوض. أما الطرف العلوي المتصل ببقية القولون فيُخرج عبر جدار البطن لتكوين فغرة قولونية نهائية.

بهذا المسار لا يمر البراز عبر الجزء السفلي المغلق، ما يتيح التعامل مع المرض أو التلوث داخل البطن دون إنشاء وصلة معوية قد تكون عرضة للتسرب. وتسمية الفغرة «نهائية» تصف شكلها الجراحي، ولا تعني بالضرورة أنها ستبقى مدى الحياة.

تُستخدم العملية كثيرًا في الظروف الطارئة، لكنها قد تُخطط مسبقًا في حالات مختارة. ومن الأسباب التي قد تدفع الفريق الجراحي إلى اختيارها:

• التهاب الرتوج المصحوب بثقب في القولون أو التهاب شديد داخل البطن.
• انسداد القولون أو انثقابه بسبب ورم أو سبب آخر.
• تضرر جزء من القولون نتيجة نقص التروية الدموية أو إصابة شديدة.
• وجود عوامل تجعل التوصيل المباشر خطيرًا، مثل عدم استقرار الدورة الدموية أو ضعف الأنسجة أو العدوى الشديدة.

ليست هارتمان الخيار الوحيد لهذه الحالات؛ فقد يكون الاستئصال مع التوصيل المباشر، أحيانًا مع فغرة وقائية، مناسبًا لبعض المرضى. يعتمد الاختيار على حالة الأمعاء ودرجة تلوث البطن والأمراض المصاحبة وخبرة الفريق، وليس على التشخيص وحده.

يشمل التقييم عادة تحاليل الدم وفحوص وظائف الأعضاء وتصوير البطن عند الحاجة. يراجع الطبيب الأدوية، خصوصًا مميعات الدم وأدوية السكري، ويحدد تعليمات الصيام والتعديلات اللازمة. لا توقف دواءً من نفسك، ولا تستخدم مستحضرات تنظيف الأمعاء إلا بتوجيه، خاصة إذا كان هناك انسداد.

عندما يسمح الوقت، تساعد ممرضة متخصصة في الفغرات على اختيار موضع مناسب للفتحة وشرح الكيس والعناية بالجلد. أما في الطوارئ، فتكون الأولوية لتعويض السوائل وعلاج العدوى واستقرار الحالة، وقد لا يتاح التحضير المعتاد كاملًا.

تُجرى العملية تحت التخدير العام، إما بشق جراحي مفتوح أو بالمنظار وفقًا للحالة. يستأصل الجرّاح الجزء المريض، ويغلق الطرف السفلي، وينشئ الفغرة، ويتعامل مع أي تلوث أو تجمعات داخل البطن. وقد تُستخدم أنابيب تصريف أو أنبوب للمعدة بحسب الحاجة، وليست ضرورية في جميع الحالات.

يراقب الفريق الألم والجرح وعمل الفغرة وتوازن السوائل. قد تتأخر حركة الأمعاء مؤقتًا بعد الجراحة، ثم يبدأ خروج الغازات والبراز تدريجيًا. تُستأنف السوائل والطعام وفق قدرة المريض على التحمل وخطة الفريق، وقد تطول الإقامة إذا كانت الجراحة طارئة أو ظهرت مضاعفات.

تساعد الحركة المبكرة وتمارين التنفس والوقاية المناسبة من الجلطات على تقليل بعض مخاطر الجراحة. وقبل الخروج، ينبغي أن يعرف المريض طريقة تغيير الكيس، والعناية بالجرح، ومواعيد المتابعة، وكيفية التواصل مع فريق الفغرات عند وجود مشكلة.

• ابدأ بالمشي الخفيف وزد النشاط تدريجيًا حسب تعليمات الجرّاح.
• تجنب حمل الأوزان والمجهود الذي يضغط على البطن إلى أن يسمح الفريق بذلك.
• تناول وجبات منتظمة وامضغ الطعام جيدًا، وأدخل الأطعمة تدريجيًا بحسب تحملك.
• اشرب سوائل كافية، مع مراعاة أي قيود مرتبطة بأمراض القلب أو الكلى.
• ناقش العودة إلى العمل والقيادة والعلاقة الزوجية وفق التعافي وطبيعة النشاط.

تكون الفغرة السليمة عادة وردية أو حمراء ورطبة. قد يحدث نزف بسيط عند تنظيفها بسبب حساسية سطحها، لكن النزف الغزير أو المستمر ليس طبيعيًا. ينبغي أن تلائم فتحة القاعدة اللاصقة حجم الفغرة دون ضغط عليها أو ترك مساحة واسعة يتعرض فيها الجلد للبراز.

نظّف الجلد بلطف وجففه جيدًا، وأفرغ الكيس قبل امتلائه بشدة. التسرب المتكرر أو الحرقان أو التقرحات يستدعي مراجعة ممرضة الفغرات لضبط المقاس ونوع المستلزمات. وقد يتغير حجم الفغرة مع تراجع تورم ما بعد العملية، لذلك تحتاج الملاءمة إلى مراجعة.

قد يستمر خروج مخاط من الشرج لأن المستقيم المتبقي يواصل إفرازه، ولا يعني ذلك وحده فشل العملية. لكن المخاط المصحوب بألم شديد أو نزف ملحوظ أو حمى يحتاج إلى تقييم. كما أن القلق من المظهر أو الروائح شائع، ويمكن للدعم والتدريب أن يساعدا على استعادة الثقة والنشاط اليومي.

تختلف المخاطر بحسب سبب العملية والعمر والتغذية والأمراض المصاحبة، ولا تصلح نسب مأخوذة من مجموعة صغيرة للتنبؤ بمصير كل مريض. بعض المشكلات تظهر مبكرًا، وأخرى قد تحدث بعد أشهر.

المضاعفات المبكرة

• عدوى الجرح: قد تظهر باحمرار متزايد أو ألم أو إفرازات، وتحتاج إلى تقييم وعلاج مناسب.
• خراج البطن أو الحوض: قد ينشأ بسبب تلوث سابق أو تسرب من الطرف السفلي المغلق، وقد يستلزم تصريفًا وعلاجًا إضافيًا.
• توقف حركة الأمعاء أو انسدادها: قد يسبب الانتفاخ والقيء وتأخر عمل الفغرة.
• مشكلات عامة بعد الجراحة: تشمل النزف والجلطات والالتهاب الرئوي ومضاعفات التخدير.
• مشكلات الفغرة المبكرة: مثل ضعف التروية أو الانكماش أو انفصال جزئي عند اتصالها بالجلد.

المضاعفات المتأخرة

قد يظهر فتق بجوار الفغرة أو في موضع الشق، أو يحدث تضيق أو تدلٍّ للفغرة. ويمكن أن تسبب الالتصاقات انسدادًا معويًا لاحقًا. ليس كل بروز حول الفغرة طارئًا، لكن البروز المؤلم مع القيء أو توقف الإخراج يستلزم تقييمًا عاجلًا.

يمكن في عملية لاحقة فصل القولون عن جدار البطن وتوصيله بالطرف السفلي، ثم إغلاق موضع الفغرة. يُبحث هذا الخيار بعد التعافي والسيطرة على المرض وتحسن التغذية والقدرة على تحمل التخدير. لا يوجد موعد واحد مناسب للجميع، وقد تؤثر علاجات السرطان أو المضاعفات السابقة في التوقيت.

قد يحتاج الطبيب إلى تنظير أو تصوير لتقييم الأمعاء المتبقية. وإعادة التوصيل ليست إجراءً بسيطًا دائمًا؛ فقد تعوقها الالتصاقات أو صعوبة الوصول إلى الطرف السفلي. وتشمل مخاطرها تسرب الوصلة وعدوى الجرح وخراج الحوض وتضيق الوصلة والفتق، وقد تتغير عادات الإخراج أو تظهر صعوبة في التحكم به. لذلك قد يكون الإبقاء على الفغرة الخيار الأكثر أمانًا لبعض المرضى.

اطلب تقييمًا عاجلًا عند حدوث حمى أو قشعريرة، أو ألم بطني متزايد، أو قيء متكرر، أو انتفاخ واضح مع توقف خروج الغازات والبراز من الفغرة. كذلك يستدعي تغير لون الفغرة إلى داكن جدًا أو أسود، أو النزف الغزير، مراجعة فورية.

اذهب إلى الطوارئ عند ضيق النفس المفاجئ أو ألم الصدر أو الإغماء. وتواصل مع الفريق عند صديد الجرح أو تورم الساق أو قلة البول والدوخة أو تسرب الكيس المتكرر. الالتزام بالمتابعة حتى عند تحسن الأعراض مهم لمراجعة نتيجة فحص الجزء المستأصل وخطة العلاج وإمكانية إعادة التوصيل.