نزيف دوالي المريء والمعدة: علامات الخطر وطرق العلاج

الدوالي أوردة تتمدد عندما يمر داخلها دم بضغط مرتفع. في الظروف الطبيعية، يتجه الدم القادم من الأمعاء والطحال إلى الكبد عبر الوريد البابي. وعندما يواجه صعوبة في المرور داخل الكبد أو الأوعية المرتبطة به، يبحث عن مسارات بديلة عبر أوردة أصغر لا تتحمل هذا التدفق بسهولة.

قد تتسع هذه الأوردة في الجزء السفلي من المريء أو داخل المعدة، وتصبح جدرانها رقيقة ومعرضة للتمزق. وجود الدوالي لا يعني أنها تنزف دائمًا، وقد يكتشفها الطبيب أثناء تقييم مرض الكبد قبل حدوث أي نزيف. كما أن دوالي الجهاز الهضمي تختلف عن دوالي الساقين، ولا تعني إصابة الساقين بالدوالي وجود دوالي بالمريء.

السبب الأكثر شيوعًا هو تشمع الكبد، حيث يحل النسيج الندبي مكان أجزاء من النسيج السليم، فيزيد مقاومة مرور الدم. وقد ينشأ التشمع نتيجة التهاب الكبد الفيروسي المزمن، أو مرض الكبد الدهني المرتبط باضطرابات الأيض، أو تناول الكحول، أو بعض الأمراض المناعية والوراثية.

وقد يحدث ارتفاع ضغط الوريد البابي دون تشمع، مثل وجود جلطة في الوريد البابي أو بعض الأمراض التي تؤثر في الدورة الدموية للكبد. أما انسداد الوريد الطحالي فقد يرتبط بدوالي المعدة بصورة خاصة. لذلك يحتاج تحديد السبب إلى تقييم متخصص، ولا يكفي وجود النزيف وحده لتشخيص مرض كبدي معين.

عوامل تزيد احتمال النزيف

• كبر حجم الدوالي وارتفاع الضغط داخلها.
• ظهور علامات حمراء على سطحها عند فحصها بالمنظار.
• تقدم مرض الكبد وضعف وظائفه.
• حدوث نزيف سابق من الدوالي.
• استمرار تناول الكحول لدى المصاب بمرض كبدي.

قد يحدث النزيف دون ألم أو إنذار سابق. كما أن غياب الأعراض أو الشعور بصحة جيدة لا يستبعد وجود دوالي تحتاج إلى الوقاية والمتابعة.

غالبًا لا تسبب الدوالي غير النازفة أعراضًا واضحة. وعند تمزقها، تظهر علامات نزيف الجهاز الهضمي العلوي، وقد تتطور سريعًا بحسب كمية الدم المفقودة:

• قيء دم أحمر أو مادة داكنة تشبه تفل القهوة.
• براز أسود لزج يشبه القطران، وقد تكون رائحته نفاذة.
• دوخة أو ضعف مفاجئ أو خفقان وتسارع ضربات القلب.
• شحوب وتعرق بارد وضيق نفس.
• إغماء أو ارتباك أو انخفاض واضح في ضغط الدم عند النزيف الشديد.

قد يخرج دم أحمر مع البراز إذا كان النزيف العلوي غزيرًا وسريعًا. وهذه العلامات لا تثبت أن الدوالي هي المصدر؛ فالقرحة وأسباب أخرى قد تسبب أعراضًا مشابهة، ويحدد الفحص والمنظار موضع النزف.

اطلب الإسعاف فورًا عند القيء الدموي، أو الإغماء، أو الارتباك المصحوب بعلامات النزيف. ويحتاج البراز الأسود القطراني إلى تقييم طارئ أيضًا، خصوصًا لدى المصاب بتشمع الكبد أو دوالي معروفة. لا تنتظر تكرر الأعراض، لأن توقف القيء لا يضمن توقف النزيف.

• لا تقد السيارة بنفسك إذا كنت تشعر بدوار أو ضعف؛ اطلب المساعدة.
• امتنع عن الأكل والشرب أثناء انتظار الإسعاف واتبع تعليماته.
• إذا كان المصاب فاقد الوعي لكنه يتنفس طبيعيًا، ضعه على جانبه وراقب تنفسه.
• جهّز قائمة الأدوية، خاصة مميعات الدم، وأبلغ الفريق الطبي بآخر جرعة تناولتها.

أما إذا كنت مصابًا بمرض كبدي مزمن دون نزيف، فناقش مع طبيبك الحاجة إلى تقييم الدوالي والوقاية منها. ولا توقف مميعًا موصوفًا أو دواءً للقلب من نفسك؛ يقرر الفريق المعالج كيفية التعامل معه بحسب الحالة.

يبدأ التقييم بقياس النبض والضغط والتنفس وتقدير شدة فقدان الدم. تُجرى تحاليل تشمل تعداد الدم ووظائف الكبد والكلى واختبارات التجلط، مع تجهيز الدم للنقل عند الحاجة. وقد لا تعكس قراءة الهيموغلوبين الأولى كامل شدة النزيف، لذلك تُفسَّر النتائج مع الحالة العامة والمتابعة المتكررة.

المنظار العلوي هو الأداة الأساسية لتحديد مصدر النزيف، إذ يسمح برؤية المريء والمعدة والاثني عشر، وغالبًا يتيح العلاج في الجلسة نفسها. وقد تُستخدم الموجات فوق الصوتية بالدوبلر أو الأشعة المقطعية لتقييم الكبد والأوردة والبحث عن الجلطات، خصوصًا عند التخطيط لإجراءات إضافية.

تثبيت الحالة وتقليل ضغط الأوردة

تبدأ الرعاية بتأمين التنفس والدورة الدموية، وتركيب خطوط وريدية وإعطاء السوائل ونقل الدم عند الحاجة وفق تقييم دقيق. وقد يلزم دعم مجرى التنفس إذا كان النزيف غزيرًا أو الوعي منخفضًا. ويُبدأ عادة دواء وريدي يقلل تدفق الدم إلى الدورة البابية عند الاشتباه بنزيف الدوالي.

يُعطى المصابون بتشمع الكبد ونزيف الجهاز الهضمي العلوي مضادًا حيويًا وقائيًا داخل المستشفى، لأن العدوى قد ترافق النزيف وتزيد مضاعفاته. وتُختار الأدوية بحسب حالة المريض ووظائف أعضائه، وليست علاجات مناسبة للاستخدام المنزلي.

إيقاف النزيف بالمنظار

يُجرى المنظار بصورة عاجلة بعد بدء إنعاش المريض. ويُستخدم ربط الدوالي بحلقات مطاطية غالبًا لعلاج دوالي المريء. أما دوالي المعدة فقد تحتاج إلى حقن مواد متخصصة أو تدخلات موجهة بالموجات فوق الصوتية عبر المنظار، ويعتمد الاختيار على مكان الدوالي وخبرة المركز.

إجراءات أخرى عند الحاجة

إذا لم يُسيطر على النزيف، أو كان خطر فشل العلاج مرتفعًا، فقد يُجرى تحويل بابي جهازي داخل الكبد عبر الوداجي، ويُعرف اختصارًا باسم TIPS. يخفف هذا الإجراء الضغط البابي بإنشاء مسار للدم داخل الكبد، لكنه لا يناسب الجميع وقد يزيد خطر الاعتلال الدماغي الكبدي. وقد تُستخدم وسائل مؤقتة للسيطرة على النزف لحين التدخل النهائي.

بعد السيطرة على النزيف، تبقى المتابعة ضرورية لأن احتمال تكراره مهم. تشمل الوقاية غالبًا حاصرات بيتا غير الانتقائية تحت إشراف الطبيب، مع جلسات ربط متكررة لدوالي المريء عند ملاءمتها. وقد تختلف الخطة في دوالي المعدة أو بعد إجراءات تخفيف الضغط البابي.

• التزم بالأدوية ومواعيد المنظار حتى مع اختفاء الأعراض.
• عالج سبب مرض الكبد، بما في ذلك العدوى الفيروسية أو الاضطرابات الأيضية.
• امتنع عن الكحول، وراجع الطبيب قبل تناول الأعشاب والمكملات.
• تجنب مضادات الالتهاب غير الستيرويدية، مثل الإيبوبروفين، إلا بتوجيه طبي.
• اطلب تقييمًا غذائيًا إذا كنت تعاني سوء التغذية أو الاستسقاء.

لا توجد أطعمة أو وصفات منزلية توقف نزيف الدوالي أو تزيلها. وقد يُناقش تقييم زراعة الكبد عند وجود مرض متقدم أو مضاعفات متكررة. أفضل حماية هي معالجة السبب، والالتزام بخطة الوقاية، والتعامل مع أي علامة نزيف جديدة بوصفها حالة عاجلة.