جراحة تثبيت مفصل الكتف المتكرر الخلع (Latarjet)

ما جراحة لاتارجيه وما المشكلة التي تعالجها؟

يتكون مفصل الكتف من رأس عظم العضد وتجويف ضحل في لوح الكتف يسمى الحُق. تسمح هذه البنية بحركة واسعة، لكنها تجعل الثبات معتمدًا أيضًا على الشفا الحقاني والمحفظة والأربطة والعضلات. بعد الخلع الأمامي قد تتمزق هذه الأنسجة أو يتآكل جزء من العظم، فتتكرر نوبات الخلع أو الشعور بأن الكتف سيفلت.

جراحة لاتارجيه تنقل جزءًا من الناتئ الغرابي، وهو بروز عظمي في لوح الكتف، مع الوتر المتصل به إلى الحافة الأمامية للحُق. والمقصود بتثبيت المفصل هنا زيادة استقراره مع الاحتفاظ بالحركة، وليس إيثاقه أو دمج عظامه.

كيف تعمل العملية على تحسين ثبات الكتف؟

يعمل الجزء العظمي المنقول كدعامة توسع الحافة الأمامية للتجويف وتعوض بعض العظم المفقود. كما يساهم الوتر المتصل به في صنع دعم ديناميكي أمام المفصل خلال أوضاع معينة للحركة، وقد يُضاف إصلاح للمحفظة بحسب التقنية وحالة الأنسجة.

يُثبَّت الطُعم عادة ببراغٍ أو وسائل تثبيت أخرى مناسبة حتى يلتحم بعظم الحُق. ويؤثر موضعه وحجمه وثباته في النتيجة؛ فبروزه داخل المفصل قد يضر الغضروف، بينما قد يقل الدعم إذا كان بعيدًا أكثر من اللازم. لذلك يحتاج الإجراء تخطيطًا دقيقًا وخبرة في جراحات عدم ثبات الكتف.

متى تُختار لاتارجيه ومن لا تناسبه عادة؟

تُطرح العملية خصوصًا مع عدم الثبات الأمامي المتكرر المصحوب بفقد عظمي مؤثر في الحُق، أو عند فشل إصلاح سابق للأنسجة الرخوة. وقد تُناقش لدى بعض الرياضيين المعرضين للاحتكاك، أو عندما تتفاعل إصابة رأس العضد المعروفة بآفة هيل ساكس مع نقص عظم الحُق بما يزيد احتمال تكرار الخلع.

لا يكفي عدد مرات الخلع وحده لاتخاذ القرار. يقيّم الجرّاح اتجاه عدم الثبات، والعمر، ومرونة الأربطة، ونوعية العظم، ومتطلبات العمل والرياضة. ولا تكون لاتارجيه عادة الخيار المناسب لعدم الثبات الخلفي أو متعدد الاتجاهات المرتبط برخاوة عامة، إلا إذا وُجدت مشكلة أمامية محددة تستدعي معالجة مختلفة.

• تُؤجَّل الجراحة عند وجود عدوى نشطة أو حالة صحية غير مستقرة تزيد مخاطر التخدير.
• قد يتطلب التآكل المفصلي المتقدم أو الفقد العظمي الكبير جدًا إجراءً آخر.
• صعوبة الالتزام بالحماية والتأهيل عامل مهم يجب مناقشته قبل الموافقة على العملية.

ما البدائل المتاحة وكيف تُقارن بها؟

قد يناسب العلاج غير الجراحي بعض المرضى، ويشمل تعديل الأنشطة والتأهيل لتحسين التحكم العضلي والثبات. لكنه لا يعيد العظم المفقود، وقد لا يكفي مع تكرر الخلع أو العيوب العظمية المهمة. وتُراقَب الأعراض والوظيفة خلاله بدل الاستمرار في نشاط يسبب نوبات عدم الثبات.

تشمل البدائل الجراحية إصلاح بانكارت لإعادة تثبيت الشفا والمحفظة، وأحيانًا إضافة إجراء ريمبليساج لمعالجة أثر آفة هيل ساكس. وقد يلزم طُعم عظمي من موضع آخر إذا لم تكن لاتارجيه مناسبة. تختلف المفاضلة بحسب نمط الإصابة، ولا يعني استخدام طُعم عظمي أن العملية أفضل لكل مريض.

التقييم والتحضير قبل العملية

يسأل الطبيب عن أول خلع، وكيفية حدوث النوبات التالية، والحاجة إلى ردّ المفصل في المستشفى، وأي جراحات سابقة. ويشمل الفحص الحركة والقوة والإحساس والدورة الدموية وعلامات الرخاوة. تُستخدم الأشعة السينية، وقد يُطلب تصوير مقطعي لتقدير فقد العظم، أو رنين مغناطيسي لتقييم الأنسجة المصاحبة.

تشمل الاستعدادات تقييم التخدير والفحوص المناسبة للحالة، وترتيب المساعدة المنزلية والنقل بعد الخروج. أخبر الفريق بكل الأدوية والمكملات والحساسيات، وبالتدخين أو استخدام النيكوتين، لأنهما قد يؤثران في التئام العظم والجرح.

• اتبع تعليمات الصيام وتنظيف الجلد الصادرة عن المستشفى.
• لا توقف مميعات الدم أو تغيّر أدوية السكري وغيرها من تلقاء نفسك.
• ناقش مسبقًا الذراع المستخدمة في العمل، واحتياجات النوم والملابس والعناية الشخصية.

كيف تُجرى الجراحة وما نوع التخدير؟

تُجرى العملية غالبًا تحت التخدير العام، وقد يضاف حصار عصبي لتخفيف الألم أثناء الساعات الأولى بعد الجراحة. يشرح طبيب التخدير ملاءمته ومخاطره، ومنها الخدر والضعف المؤقتان، وأحيانًا تأثيرات تنفسية تهم خصوصًا المصابين بأمراض الرئة.

قد يستخدم الجرّاح مدخلًا مفتوحًا أو تقنية بالمنظار وفق الحالة والخبرة. ينقل الجزء المناسب من الناتئ الغرابي مع الحفاظ على الوتر المتصل به، ثم يثبته أمام الحُق ويعالج المحفظة عند الحاجة. بعد إغلاق الجرح توضع الذراع في حمالة. وقد يغادر المريض في اليوم نفسه أو يحتاج إقامة قصيرة بحسب حالته والسيطرة على الألم.

الفوائد المحتملة وحدود النتيجة

الهدف الأساسي تقليل الخلع والشعور بعدم الثبات، وتحسين القدرة على استخدام الذراع بثقة في الحياة اليومية والعمل والرياضة. وقد تكون الدعامة العظمية مفيدة عندما تصبح معالجة الأنسجة وحدها غير كافية بسبب نقص العظم.

مع ذلك، لا تضمن العملية كتفًا طبيعيًا تمامًا أو عودة تلقائية إلى المستوى الرياضي السابق. قد يبقى ألم بسبب تلف الغضروف أو إصابات أخرى، وقد تنقص بعض الحركة، خاصة الدوران للخارج. كما يمكن أن يتكرر عدم الثبات بعد إصابة جديدة، ولا تمنع الجراحة بالضرورة تطور خشونة المفصل مستقبلًا.

المخاطر والمضاعفات المحتملة

تشمل المخاطر العامة النزف والعدوى ومضاعفات التخدير، وتوجد مخاطر خاصة بالطُعم ووسائل تثبيته. قد لا يلتحم الطُعم كما ينبغي، أو يتعرض للكسر أو الامتصاص الجزئي، وقد يحدث ارتخاء أو تهيج بسبب البراغي. وبعض المضاعفات يستلزم تدخلًا إضافيًا.

قد يحدث تيبس أو ألم مستمر أو تكرر للخلع. كما توجد إمكانية لإصابة أعصاب قريبة، بما يسبب اضطراب الإحساس أو ضعف العضلات، وإصابة الأوعية أقل شيوعًا. وقد يسهم سوء موضع الطُعم في احتكاك غير طبيعي وتآكل الغضروف. ناقش مخاطر حالتك تحديدًا، خاصة إذا كانت هذه جراحة مراجعة.

التعافي والتأهيل والمتابعة

من المتوقع ألم وتورم وكدمات بدرجات متفاوتة في البداية. تُستخدم الحمالة غالبًا لعدة أسابيع وفق تعليمات الجرّاح، مع خطة للعناية بالجرح والمسكنات. لا ترفع أحمالًا أو تدفع أو تسحب بالذراع المصابة قبل السماح بذلك، ولا تغيّر جرعات الدواء أو تتوقف عن الحمالة ذاتيًا.

يبدأ التأهيل بتقييم الألم والحركة والحماية المطلوبة للطُعم والأنسجة. تتدرج الأهداف من الوقاية من التيبس إلى استعادة الحركة ثم القوة والتحكم، وأخيرًا متطلبات العمل أو الرياضة. لا توجد تمارين أو شدة مناسبة للجميع؛ فالتقدم يعتمد على الفحص واستجابة الكتف والالتئام.

تُحدَّد زيارات لمراجعة الجرح وإزالة الغرز عند الحاجة وتقييم الأعصاب والثبات. وقد تُستخدم الأشعة للتحقق من موضع الطُعم والتحامه. يستغرق التعافي الوظيفي عدة أشهر عادة، وقد يتأخر النشاط الاحتكاكي حتى تكتمل معايير العودة الآمنة.

متى تحتاج إلى مساعدة عاجلة؟

اتصل بالفريق الجراحي سريعًا إذا ازداد الألم بدل تحسنه، أو ظهرت حمى مع احمرار متسع أو سخونة حول الجرح، أو خرج صديد، أو انفتح الجرح. كذلك يحتاج الخدر أو الضعف المستمر بعد الوقت المتوقع لانتهاء الحصار العصبي إلى تقييم.

اذهب إلى الطوارئ عند ضيق نفس جديد أو شديد، أو ألم صدري، أو برودة وشحوب أو ازرقاق اليد، أو ضعف مفاجئ واضح. وإذا بدا أن الكتف خُلع مجددًا، ثبّت الذراع بوضع مريح واطلب المساعدة؛ لا تحاول ردّه بنفسك.