علاج التهاب الرئة الفطري الغازي عند متلقي زراعة الأعضاء الصلبة

ما التهاب الرئة الفطري الغازي؟

هو عدوى تتكاثر فيها الفطريات داخل أنسجة الرئة وقد تغزو الأوعية الدموية، بخلاف مجرد وجود فطر في عينة تنفسية دون غزو للأنسجة. ويمكن أن تنتشر العدوى إلى الدماغ أو أعضاء أخرى. يصبح متلقو زراعة الكلى أو الكبد أو القلب أو الرئة وغيرها أكثر عرضة بسبب الأدوية الضرورية لمنع رفض العضو المزروع.

الرشاشيات من المسببات المهمة، لكن هناك فطريات أخرى مثل الفطريات المخاطية والمستخفيات وفطريات مرتبطة بمناطق جغرافية معينة. أما وجود المبيضات في البلغم فغالبا يعكس استعمارا لا التهابا رئويا غازيا، ولذلك لا يحدد التحليل وحده الحاجة إلى العلاج. كما تحتاج المتكيسة الرئوية إلى نظام علاجي مختلف.

متى يلزم العلاج وكيف يتأكد التشخيص؟

يشتبه الفريق بالعدوى عند ظهور سعال أو ضيق نفس أو ألم صدري أو حمى، خصوصا مع تغيرات في التصوير أو زيادة حديثة في كبت المناعة. وقد تكون الأعراض خفيفة رغم مرض مهم. يرتفع الخطر بعد علاج رفض الطعم، ومع بعض حالات نقص خلايا الدم، ويظل ممكنا بعد سنوات من الزراعة.

يشمل التقييم عادة التصوير المقطعي للصدر وفحوص الدم وعينات الجهاز التنفسي. وقد تستخدم الزراعة الفطرية واختبارات المستضدات أو الفحوص الجزيئية وفحص الأنسجة بحسب الاحتمال السريري. تختلف دقة الاختبارات بين المسببات، ولا تنفي نتيجة سلبية واحدة العدوى دائما. إذا كانت الحالة شديدة، قد يبدأ العلاج أثناء استكمال التشخيص.

• يجب أيضا البحث عن عدوى بكتيرية أو فيروسية مرافقة وأسباب غير معدية لتغيرات الرئة.
• قد تستدعي الأعراض العصبية أو علامات الانتشار تصوير أعضاء أخرى وأخذ عينات إضافية.

مبدأ العلاج واختيار مضاد الفطريات

يقوم العلاج على إيقاف تكاثر الفطر أو قتله بدواء يصل إلى موقع العدوى، مع دعم التنفس ومعالجة العوامل التي تعوق التعافي. في داء الرشاشيات الغازي قد يختار الفريق فوريكونازول أو إيزافوكونازول، أو بديلا مناسبا عند وجود مانع أو مقاومة. أما الفطريات المخاطية فتحتاج أدوية فعالة ضدها، وغالبا يكون أمفوتيريسين ب الشحمي من الخيارات الأولية.

ليست مضادات الفطريات قابلة للاستبدال فيما بينها؛ فبعضها لا يغطي مسببات معينة. وقد تحتاج المستخفيات الشديدة إلى علاج مركب وتقييم لاحتمال إصابة الجهاز العصبي. يعتمد الاختيار النهائي على هوية الفطر وحساسيته، والعلاج الوقائي السابق، ووظائف الأعضاء، وإمكان امتصاص الدواء بالفم.

• لا يوجد نظام موحد يناسب جميع متلقي الزراعة.
• استخدام أكثر من مضاد فطري ليس ضروريا لكل حالة، ويقرره الاختصاصي لأسباب محددة.

لمن لا يناسب دواء معين وما البدائل؟

العدوى الغازية تحتاج علاجا، لكن دواء بعينه قد لا يناسب من لديه حساسية شديدة له، أو سمية سابقة، أو اضطراب معين في نظم القلب، أو تداخل دوائي يصعب تدبيره. وقد تستدعي أمراض الكبد أو الكلى اختيار مستحضر بديل أو مراقبة أكثر كثافة، بدلا من الامتناع عن العلاج.

يمكن تبديل فئة الدواء أو طريق إعطائه عند ضعف الامتصاص أو عدم التحمل أو المقاومة. ويجب إبلاغ الفريق بالحمل أو احتماله لأن ذلك يؤثر في الاختيار. المضادات البكتيرية والأعشاب لا تعالج هذه العدوى. وقد تكون الجراحة إجراء مساعدا في إصابة موضعية مختارة أو نزف أو نسيج ميت، وليست بديلا عاما للعلاج الدوائي.

التحضير للعلاج والتقييم الأولي

يحتاج الفريق إلى قائمة كاملة بأدوية الزراعة والوقاية والمكملات والأدوية غير الموصوفة، مع توضيح الحساسية السابقة وموعد الزراعة ونوبات الرفض والعلاجات الحديثة. وتفيد معلومات السفر والإقامة والتعرض لأعمال البناء أو التربة والعفن في توجيه الفحوص، لكنها لا تثبت مصدر العدوى.

تشمل الفحوص الأولية عادة تعداد الدم ووظائف الكلى والكبد والشوارد، وقد يطلب تخطيط القلب وقياس تراكيز أدوية كبت المناعة. تؤخذ العينات مبكرا إن أمكن، دون تأخير علاج حالة خطرة. ويحدد مستوى الأكسجين واستقرار الدورة الدموية والحالة العامة ما إذا كان العلاج يحتاج إلى التنويم.

• أحضر تقارير الزراعة ونتائج المزارع السابقة وأسماء مضادات الفطريات التي استعملتها.
• أبلغ الفريق عن القيء أو الإسهال أو صعوبة البلع لأنها قد تؤثر في وصول الدواء.

كيف يجري العلاج وهل يحتاج إلى تخدير؟

قد يبدأ العلاج داخل المستشفى بمضاد فطري وريدي، مع الأكسجين أو دعم تنفسي أكبر عند الحاجة. وبعد الاستقرار والتأكد من إمكان الامتصاص، يمكن لبعض المرضى الانتقال إلى علاج فموي ومتابعة خارجية. تحدد مواعيد الدواء وطريقة تناوله مع الطعام بحسب المستحضر، ولا ينبغي تعميم تعليمات دواء على آخر.

إعطاء مضاد الفطريات لا يحتاج إلى تخدير. لكن تنظير القصبات للحصول على عينة قد يستخدم تخديرا موضعيا وتهدئة، وأحيانا دعما تخديريا أوسع بحسب الحالة. أما الخزعة فتناقش فائدتها ومخاطر النزف أو تسرب الهواء قبل إجرائها. هذه إجراءات تشخيصية مساعدة وليست لازمة لكل مريض.

موازنة كبت المناعة مع حماية العضو المزروع

قد يساعد خفض كبت المناعة على السيطرة على العدوى، لكنه قد يزيد خطر رفض الطعم. لذلك يوازن فريق الزراعة والأمراض المعدية بين شدة العدوى واستقرار العضو المزروع وتاريخ الرفض، وقد يعدل دواء واحدا أو أكثر بشكل تدريجي ومدروس. لا توجد قاعدة واحدة لتخفيض الأدوية لدى الجميع.

تؤثر بعض مضادات الفطريات، خاصة أدوية الآزول، بقوة في تراكيز تاكروليمس وسيكلوسبورين وسيروليمس وأدوية أخرى. وقد تتغير الحاجة إلى جرعاتها عند بدء المضاد أو إيقافه أو تبديله. إيقاف علاج الزراعة أو تغيير جرعاته ذاتيا قد يسبب سمية أو رفضا، حتى لو بدا المريض أفضل.

• التزم بمواعيد سحب عينات مستويات الأدوية والتعليمات المتعلقة بتوقيت الجرعة.
• لا تبدأ أي دواء جديد، بما فيه المستحضرات العشبية، قبل مراجعة فريق العلاج.

الفوائد المحتملة والمخاطر والقيود

يهدف العلاج المبكر المناسب إلى الحد من تلف الرئة ومنع انتشار الفطر وتحسين التنفس وحماية حياة المريض. لكن الاستجابة تعتمد على المسبب وشدة الإصابة وحالة المناعة والأمراض المصاحبة، ولا يمكن ضمان الشفاء أو موعد محدد للتحسن.

قد تسبب بعض مضادات الفطريات اضطراب وظائف الكبد أو أعراضا هضمية أو تفاعلات جلدية وتغيرات في نظم القلب. وقد يرتبط فوريكونازول باضطرابات بصرية أو عصبية وحساسية للشمس، بينما قد يؤثر أمفوتيريسين ب في الكلى والشوارد ويسبب تفاعلات أثناء التسريب. لا تحدث هذه المشكلات للجميع، وتساعد المراقبة على اكتشافها مبكرا.

• تشمل حدود العلاج مقاومة الفطر وضعف الامتصاص وصعوبة تقليل كبت المناعة.
• الدوخة أو الاصفرار أو نقص البول أو الطفح تستدعي إبلاغ الفريق لتحديد درجة الاستعجال.

التعافي والمتابعة والالتزام

يمتد العلاج غالبا لأسابيع إلى أشهر، وقد يطول عند استمرار كبت المناعة أو وجود انتشار خارج الرئة. تراجع المتابعة الأعراض والأكسجين والتحاليل والتصوير، وتقاس تراكيز بعض مضادات الفطريات عند الحاجة. لا يعني بقاء تغيرات في الأشعة وحده فشل العلاج، كما لا يعني زوال الحمى أن العدوى انتهت.

قد يستمر التعب وضعف القدرة على النشاط بعد السيطرة على العدوى؛ وتكون العودة للنشاط تدريجية بحسب تقييم الفريق. وقد يحتاج بعض المرضى وقاية مضادة للفطريات بعد العلاج، خصوصا عند زيادة كبت المناعة مجددا. لا تغير الجرعات أو إعدادات الأكسجين المنزلي بنفسك، ولا تضاعف الجرعة المنسية دون تعليمات.

• احتفظ بجدول للأدوية والتحاليل ووسيلة اتصال واضحة بفريق الزراعة.
• ناقش تجنب الغبار الكثيف وأعمال الهدم والعفن والتربة المكشوفة خلال فترة الخطر.
• أبلغ الفريق إذا تعذر شراء الدواء أو تناوله قبل أن تنقطع الجرعات.

متى تحتاج إلى مساعدة عاجلة؟

اطلب الإسعاف عند ضيق نفس شديد أو متزايد بسرعة، أو زرقة، أو ارتباك مفاجئ، أو إغماء، أو نزف تنفسي واضح، أو ألم صدري شديد. كذلك تستدعي التشنجات أو ضعف أحد الأطراف أو صداع شديد جديد تقييما عاجلا لاحتمال إصابة عصبية أو مشكلة أخرى خطرة.

تواصل مع فريق الزراعة في اليوم نفسه عند حمى جديدة أو تدهور السعال أو انخفاض الأكسجين عن الحد الذي حدده الفريق، أو قيء يمنع تناول الأدوية. غياب الحمى لا يطمئن وحده. وإذا ظهر تورم الوجه أو صعوبة التنفس بعد جرعة دواء، فتعامل معه كحالة طارئة.